FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) S T T I A Perpanjangan Ijin Penyelenggara (kedua) Dirjen Bimas Kristen Kementerian Agama R.I. Nomor : DJ.IV/Kep/HK.00.5/481/2016 SYARAT- SYARAT PENDAFTARAN 1. Fotocopy KTP (1 lembar). 2. Menyerahkan pasfoto berwarna terbaru dengan ukuran 4x6 (3 lembar), atau dapat juga diserahkan dalam bentuk CD dengan format JPEG. 3. Melampirkan (1 lembar) fotocopy ijazah SMA yang sudah dilegalisir 4. Melampirkan (3 lembar) fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai (S1) yang sudah dilegalisir. 5. Membuat kesaksian pribadi mengenai pertumbuhan rohani dan latar belakang mengikuti Program Studi S2 di STTIA (1 lembar), sesuai dengan form yang disediakan. 6. Surat rekomendasi dari Gereja atau Pimpinan Lembaga Rohani (2 orang yang berbeda), sesuai dengan form yang disediakan. 7. Mengisi surat pernyataan diri mahasiswa, pernyataan orang tua/istri/suami/wali dan pernyataan penanggung jawab biaya studi, sesuai dengan form yang disediakan. 8. Membawa dan menunjukkan ijazah dan transkrip asli ketika wawancara. 9. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditandatangani, maka harap segera dikembalikan ke sekretariat STTIA. 10. Mengikuti seleksi masuk dan wawancara. 11. Mendaftar ulang bagi yang lulus seleksi. 12. Membayar biaya yang ditentukan oleh STTIA. 1
A. DATA PRIBADI Isilah data dibawah ini dengan benar dan berilah tanda dikotak-kotak yang telah disediakan. [ Harap diisi LENGKAP, ditulis dengan TULISAN TANGAN (HURUF CETAK & TIDAK BOLEH DIWAKILKAN) yang JELAS & dapat DIBACA dengan baik ] Nama Lengkap & Gelar (*sesuai KTP) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Nama Panggilan Tempat dan Tanggal Lahir Urutan dalam Keluarga Anak ke : Dari : Bersaudara Kewarganegaraan Suku Status Belum Menikah / Bertunangan / Menikah / Cerai / Sudah Menikah Lagi / Janda / Duda Alamat Rumah Lengkap Nomor Telpone Alamat Email Pekerjaan/Pelayanan Kesehatan fisik Apakah anda pernah sakit yang berat? Hobi Dari manakah anda mengetahui STTIA? Handphone : Rumah : Kantor : Baik Sekali / Baik / Sering Sakit (lampiran dari dokter) Pernah Tidak Pernah Jika pernah sebutkan Gembala/Pendeta Teman Brosur/Poster Website Facebook/Twitter Dan Lain-lain, sebutkan... 2
B. RIWAYAT HIDUP I. JIKA SUDAH MENIKAH Nama istri / suami (bila ada) Pekerjaan istri / suami Jumlah anak Usia anak 1.. Tahun 4... Tahun 2.. Tahun 5... Tahun 3.. Tahun 6... Tahun II. LATAR-BELAKANG PENDIDIKAN Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan Tahun Diterima Sekolah Tingkat Atas (SLTA/SMU/SMK) Tahun Tamat Gelar / Ijazah Sekolah Tinggi Teologi / Universitas (S1) Pasca Sarjana (S2) Kursus - kursus (jika ada) 3
III. DATA KEANGGOTAAN GEREJA Nama Gereja saudara sekarang Alamat Gereja saudara Tahun saudara dibaptiskan Tahun saudara alami SIDI (jika Gereja saudara melakukan hal ini) Aktif menjadi anggota Gereja mulai tahun Jabatan Gerejawi saudara saat ini Nama Pendeta/Gembala Sidang Tahun : Gereja : Oleh Pdt : Tahun : Gereja : Oleh Pdt Alamat Pendeta/Gembala Sidang IV. DATA ORANG TUA Nama Orang Tua (kandung) Usia Agama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Ayah : Ibu : Alamat lengkap Orang Tua C. MOTIVASI MENGIKUTI PROGRAM STRATA-2 (S2) 1. Mengapa Anda mengikuti program S2 di STTIA? (Jelaskan) 4
2. Apakah mengikuti program ini karena rencana pribadi atau rencana lembaga? (Jelaskan) 3. Apa rencana pelayanan Anda setelah menyelesaikan program studi ini? Demikian pernyataan ini saya isi dengan sebenar-benarnya yang saya tuangkan dalam Formulir Pendaftaran ini. Apabila pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh STTIA.,.. Tempelkan foto berwarna ukuran 4x6 (tandatangan & nama calon mahasiswa) 5
SURAT PERNYATAAN DIRI MAHASISWA Setelah saya membaca dan merenungkan segala syarat dan ketentuan yang disebutkan dalam Formulir Pendaftaran, maka dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap & Gelar (* sesui KTP) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengakp Nomor Telpone Handphone : Rumah : Kantor : Menyatakan dengan sungguh-sungguh bersedia untuk belajar, dididik, dilatih, dibina, dan dibentuk di STTIA Surabaya sebagai persiapan saya untuk melayani Tuhan. Saya bersedia mentaati semua peraturan yang ada dan yang akan diterbitkan kemudian, serta siap menerima segala bentuk disiplin sesuai dengan mekanisme yang berlaku jika ternyata kemudian melakukan pelanggaran. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Kiranya Roh Kudus akan menolong saya. Amin....,... Hormat Saya, Materai 6000 Calon Mahasiswa 6
FORMULIR KESAKSIAN PRIBADI Dimohon Pelamar (Calon Mahasiswa) mengisi dengan tulisan tangan kolom-kolom yang sudah disediakan mengenai Pertumbuhan Rohani dan latar belakang mengikuti Program Studi S2 di STTIA Waktu Pertobatan Dalam Sebuah Peristiwa/Momen apa Dasar-dasar Pertobatan (Firman Allah) Kesaksian Sebelum Pertobatan Kesaksian Sesudah Pertobatan Tujuan dan Komitmen mengikuti Pendidikan Program Studi S2 di STTIA.,.. Dibuat oleh, 7 Calon Mahasiswa
PERNYATAAN ORANG TUA / ISTRI / SUAMI / WALI Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa S2 untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap & Gelar (* sesuai KTP) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengakp Nomor Telpone Handphone : Rumah : Kantor : Hubungan dengan Pelamar Orang Tua / Istri / Suami / Keluarga / Wali Dengan ini menyatakan bersedia memberikan dukungan untuk kelangsungan pendidikan calon mahasiswa S2, hingga selesai / lulus....,... Hormat Saya, 8
PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa S2 untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap & Gelar (* sesuai KTP) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengakp Nomor Telpone Handphone : Rumah : Kantor : Hubungan dengan Pelamar Gembala / Orang Tua / Istri / Suami / Keluarga / Wali / Dan lain-lain (sebutkan) Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia sebagai penanggung jawab biaya studi dari calon mahasiswa S2 yang bernama :... untuk kelangsungan pendidikannya, dengan pembiayaan sampai selesai/lulus, sesuai ketentuan yang ada dan yang akan ditentukan oleh STTIA di kemudian hari. Demikian pernyataan pertanggung jawaban biaya studi ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat digunakan seperlunya. Atas perhatiaannya saya ucapkan terima kasih..., Hormat Saya, 9 Penanggung Jawab
SURAT REKOMENDASI (1) (diisi sendiri oleh yang merekomendasikan /tidak boleh diwakilkan) Dengan ini saya, Nama Lengkap Jabatan Gereja Alamat Gereja Nomor Telpone Handphone :. Rumah :. Memberikan keterangan atas pertanyaan yang diajukan mengenai Pelamar (Calon Mahasiswa) S2 di Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) yaitu : Nama Lengkap & Gelar Calon Mahasiswa Alamat Lengkap Calon Mahasiswa Rencana Masuk Bulan :.. Tahun : Mohon dijawab dengan Jelas dan Lengkap Berapa lama Bapak/Ibu mengenal Pelamar (Calon Mahasiswa)? Dalam kegiatan apa?. Tahun Pelayanan Pekerjaan Dll (sebutkan)... 1
Apakah pelamar sudah pernah Belum Pernah Pernah terlibat didalam pelayanan grejawi? Bagaimanakah hubungan pribadi Jika sudah pernah dalam bidang apa?... Sebagai Gembala Keluarga Rekan Pelayan antara Bapak/Ibu dengan Pelamar? Sejauh mana hubungan Bapak/Ibu Relasi Kerja Dll (Sebutkan) terhadap Pelamar? Sangat Baik Cukup Baik Kurang Apakah kehidupan sehari-hari, pelamar mencerminkan hidup sebagai seorang yang lahir baru? Menurut Bapak/Ibu dalam hal apakah Pelamar perlu dibimbing lebih lanjut? Ya Tidak Bagaimanakah sikap dan tanggung jawab pelamar dalam melakukan sebuah pelayanan? Sejauhmanakah tingkat Sangat Bertanggung Jawab Kurang Bertanggung Jawab Cukup Bertanggung Jawab kemampuan intelektual Pelamar Tinggi Sedang Kurang yang dapat Bapak/Ibu ketahui? Dalam penilaian Bapak/Ibu, Bagaimanakah hubungan Pelamar Sangat Baik Cukup Baik Baik dengan keluarga atau sesamanya? Sejauh yang Bapak/Ibu ketahui bagaimanakah keadaan emosi Sangat Stabil Cukup Stabil Cepat Emosi pelamar? Apa kebiasaan buruk yang pernah dimiliki oleh pelamar? Minum Minuman Keras Merokok Berjudi 2
Free Sex/Penyimpangan Sex Berbohong Malas Dll (Sebutkan).. Bagaimana penerimaan masyarakat disekitar terhadap sikap dan Sangat Baik Cukup Baik Kurang Baik keberadaan pelamar? Apakah pelamar pernah terlibat Belum Pernah Pernah dengan aparat penegak hukum? Jika pernah sebutkan dalam kasus apa?... Menurut Bapak/Ibu apakah yang mendorong pelamar untuk melanjutkan studi S2 di STTIA? Saya merekomendasikan Maka berdasarkan pengenalan dan pertimbangan tersebut diatas pada akhirnya Saya tidak merekomendasikan Saya merekomendasikan dengan catatan :..... Demikianlah surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Tuhan Yesus Kristus Memberkati., ( ) Pemberi Rekomendasi Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Rekomendasi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN 3
SURAT REKOMENDASI (2) (diisi sendiri oleh yang merekomendasikan /tidak boleh diwakilkan) Dengan ini saya, Nama Lengkap Jabatan Gereja Alamat Gereja Nomor Telpone Handphone :. Rumah :. Memberikan keterangan atas pertanyaan yang diajukan mengenai Pelamar (Calon Mahasiswa) S2 di Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) yaitu : Nama Lengkap & Gelar Calon Mahasiswa Alamat Lengkap Calon Mahasiswa Rencana Masuk Bulan :.. Tahun : Mohon dijawab dengan Jelas dan Lengkap Berapa lama Bapak/Ibu mengenal Pelamar (Calon Mahasiswa)? Dalam kegiatan apa?. Tahun Pelayanan Pekerjaan Dll (sebutkan)... Apakah pelamar sudah pernah Belum Pernah Pernah 4
terlibat didalam pelayanan grejawi? Bagaimanakah hubungan pribadi Jika sudah pernah dalam bidang apa?... Sebagai Gembala Keluarga Rekan Pelayan antara Bapak/Ibu dengan Pelamar? Sejauh mana hubungan Bapak/Ibu Relasi Kerja Dll (Sebutkan) terhadap Pelamar? Sangat Baik Cukup Baik Kurang Apakah kehidupan sehari-hari, pelamar mencerminkan hidup sebagai seorang yang lahir baru? Menurut Bapak/Ibu dalam hal apakah Pelamar perlu dibimbing lebih lanjut? Ya Tidak Bagaimanakah sikap dan tanggung jawab pelamar dalam melakukan sebuah pelayanan? Sejauhmanakah tingkat Sangat Bertanggung Jawab Kurang Bertanggung Jawab Cukup Bertanggung Jawab kemampuan intelektual Pelamar Tinggi Sedang Kurang yang dapat Bapak/Ibu ketahui? Dalam penilaian Bapak/Ibu, Bagaimanakah hubungan Pelamar Sangat Baik Cukup Baik Baik dengan keluarga atau sesamanya? Sejauh yang Bapak/Ibu ketahui bagaimanakah keadaan emosi Sangat Stabil Cukup Stabil Cepat Emosi pelamar? Apa kebiasaan buruk yang pernah Minum Minuman Keras Merokok Berjudi dimiliki oleh pelamar? Free Sex/Penyimpangan Sex Berbohong Malas 5
Dll (Sebutkan).. Bagaimana penerimaan masyarakat disekitar terhadap sikap dan Sangat Baik Cukup Baik Kurang Baik keberadaan pelamar? Apakah pelamar pernah terlibat Belum Pernah Pernah dengan aparat penegak hukum? Jika pernah sebutkan dalam kasus apa?... Menurut Bapak/Ibu apakah yang mendorong pelamar untuk melanjutkan studi S2 di STTIA? Saya merekomendasikan Maka berdasarkan pengenalan dan pertimbangan tersebut diatas pada akhirnya Saya tidak merekomendasikan Saya merekomendasikan dengan catatan :..... Demikianlah surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Tuhan Yesus Kristus Memberkati., ( ) Pemberi Rekomendasi Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Rekomendasi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN 6