BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Viskositas Darah Viskositas darah didefinisikan sebagai kontribusi faktor reologik darah terhadap resistensi aliran darah. Viskositas darah tergantung beberapa faktor, dimana determinan mayornya adalah hematokrit darah, viskositas plasma, agregasi dan bentuk sel darah merah, sel darah putih, dan diameter pembuluh darah. Diantara semua faktor, hematokrit adalah determinan terpenting dari viskositas darah, dimana 50% kenaikan viskositas didasarkan atas kenaikan hematokrit. 3 Viskositas darah berhubungan proporsional secara langsung dengan hematokrit dan viskositas plasma dan berhubungan terbalik dengan deformabilitas sel darah merah. Hubungan antara viskositas dan hematokrit hampir linear sampai hematokrit mencapai kadar 65% dan eksponansial setelah melewati kadar tersebut. Viskositas darah dapat diukur secara langsung menggunakan suatu alat yang bernama Wells-Brookfield cone-plate viscometer, tetapi karena ketersediaan alat ini yang masih terbatas, maka nilai hematokrit dapat digunakan untuk menyatakan viskositas darah. 17 Suatu penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1966 menyatakan adanya suatu hubungan konsisten antara hematokrit dan viskositas darah. Hematokrit dari bayi baru lahir sangatlah dipengaruhi oleh waktu pengikatan dan pemotongan
umbilikus, dimana penjepitan tali pusat tertunda akan menyebabkan terjadinya transfusi plasenta lebih besar dan berkurangnya volume residu plasenta. 18 Polisitemia adalah suatu keadaan dimana kadar hematokrit darah yang diambil dari vena perifer 65% 5 atau 63% bila diambil dari vena umbilikal. Konsentrasi hematokrit mencapai puncaknya 4 sampai 6 jam setelah lahir dan menurun perlahan 12 sampai 18 jam setelah kelahiran dan diatas 24 jam akan sama dengan saat bayi dilahirkan dan akan menjadi relatif stabil. 19 Polisitemia didefinisikan sebagai kenaikan kadar hematokrit dan hemoglobin darah vena > 2 SD sesuai usia gestasi bayi. 3 Polisitemia dapat menimbulkan banyak komplikasi seperti hiperviskositas dan hiperbilirubinemia. Polisitemia dipengaruhi oleh berbagai faktor risiko, salah satunya adalah faktor obstetrik yaitu lama pengikatan tali pusat setelah bayi dilahirkan. 19 2.2. Eritrosit dan Indeks Eritrosit Minggu dan bulan pertama kehidupan ditandai dengan perubahan fisiologis dan anatomis yang dramatis pada semua sistem organ ketika neonatus beradaptasi pada kehidupan ekstrauterin terpisah dari plasenta. Eritrosit fetus dan neonatus berbeda signifikan dari eritrosit bayi, anak dan dewasa, yaitu ukurannya yang lebih besar, usia yang lebih pendek, dan perbedaan dalam bentuk dan deformabilitasnya, dimana konsentrasi hemoglobin F (HbF) lebih tinggi, tetapi perbedaan ini tidak mempengaruhi kemampuannya untuk mengantarkan oksigen untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh. Mengenal karakteristik eritrosit dan
indeks eritrosit neonatus ini sangat diperlukan untuk mengenal anemia pada neonatus. 20 Beberapa variabel dapat mempengaruhi interpretasi dari hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit dan retikulosit saat kelahiran dan minggu- minggu pertama kehidupan. Variabel yang mempengaruhi diantaranya adalah usia gestasi, jenis persalinan, tempat dan waktu dan pengambilan sampel. Sampel yang diambil dari vena kapiler memiliki konsentrasi hemoglobin lebih tinggi bila dibandingkan sampel yang diambil dari darah vena. 21 Nilai hemoglobin bayi dalam kehamilan meningkat sampai usia gestasi 32 sampai 33 minggu dan relatif konstan sampai bayi cukup bulan. Pada bayi cukup bulan tidak didapatkan penurunan nilai hemoglobin yang berarti pada minggu pertama kehidupan, berbanding kontras dengan bayi dengan berat badan < 1500 gram dimana akan terjadi penurunan hemoglobin 1.0 sampai 1.5 g/dlselama minggu pertama kehidupan. 21 Indeks eritrosit adalah nilai- nilai yang menggambarkan karakteristik eritrosit yaitu ukuran, kandungan dan konsentrasi hemoglobin eritrosit, yang terdiri dari mean corpuscular volume (MCV) yang menggambarkan rerata volume eritrosit serta menunjukkan ukuran eritrosit, mean corpuscular hemoglobin (MCH) yang menggambarkan rerata jumlah Hb eritrosit, mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) menggambarkan rerata konsentrasi Hb eritrosit, serta red cell distribution width (RDW) yang menggambarkan variasi ukuran eritrosit. 20,22 Indeks eritrosit dinyatakan dari rasio jumlah sel darah merah, volume sel darah merah dan konsentrasi hemoglobin yang berguna untuk menentukan terjadinya
anemia. Indeks eritrosit ini tidak mempunyai nilai yang konstan selama periode bayi dan masa anak. 21 Adapun nilai normal hematologis dan bilirubin untuk darah bayi usia 1 sampai 3 hari dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 2.1. Nilai normal status hematologis bayi. 16 Parameter Mean ± SD Hb (g%) 15.3 ± 1.3 Ht (%) 49 ± 5 Eritrosit (x 10 6 /mm 3 ) 4.3 ± 0.4 MCV (fl) 112 ± 6 MCH (pg) 36.2 ± 2.2 MCHC (g/dl) 30.9 ± 1.3 2.3. Pengikatan Tali Pusat Dini dan Tertunda Perdebatan tentang waktu pengikatan tali pusat yang optimal sudah dimulai setidaknya sejak tahun 1801 dimana Erasmus Darwin mengeluarkan suatu pernyataan bahwa akan sangat merugikan untuk mengikat tali pusat terlalu cepat
dan mendorong agar pengikatan tali pusat ditunda sampai bayi bernafas spontan dan pulsasi dari tali pusat menurun. 23 Suatu penelitian di Amerika Serikat pada tahun 2006 menyatakan bahwa pengikatan tali pusat dini adalah pengikatan yang dilakukan dalam 15 detik setelah bayi lahir dan pengikatan tali pusat tertunda adalah pengikatan dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir karena transfer darah dalam jumlah bermakna sudah terjadi dalam waktu tersebut. 9 Suatu metaanalisis yang dilakukan di Kanada mengenai pengikatan tali pusat dini dan tertunda pada neonatus cukup bulan yang mengulas definisi operasional pengikatan tali pusat dini dan tertunda yang bervariasi, diantaranya sebagai berikut : Tabel 2.2. Definisi operasional pengikatan tali pusat dini dan tertunda. 13 Tahun Peneliti Pengikatan Tali Pusat Dini 1972 Saigal, dkk Segera setelah lahir, dalam waktu 5 detik Pengikatan Tali Pusat Tertunda 1 menit setelah lahir 1980 Nelson, dkk Dalam 60 detik pertama setelah lahir (rata-rata 45 detik) Setelah berhenti pulsasi 1991 Oxford Midwives Research Group Segera setelah lahir Setelah pulsasi berhenti atau 3 menit setelah lahir 1997 Geethanath, dkk Segera setelah lahir Setelah plasenta lepas melalui jalan
lahir 2002 Gupta dan Ramji Segera setelah lahir Setelah plasenta lepas melalui jalan lahir 2004 Emhamed, dkk Dalam 10 detik setelah lahir Setelah pulsasi berhenti 2006 Chaparo, dkk 10 detik setelah bahu bayi dilahirkan 2 menit setelah bahu bayi dilahirkan 2006 Cernadas, dkk Dalam 10 detik setelah lahir 1 menit setelah lahir Meta analisis ini menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat pada neonatus cukup bulan minimal 2 menit setelah lahir ternyata bermanfaat untuk memberikan transfusi dari plasenta ke bayi baru lahir, walaupun sering dijumpai polisitemia pada bayi-bayi tersebut tetapi masih dalam batas aman. 13 Suatu kolaborasi Cochrane yang dilakukan di Amerika Serikat yang mencakup ulasan terhadap uji klinis mengenai pengikatan tali pusat mendapatkan bahwa definisi pengikatan tali pusat dini relatif konsisten pada banyak penelitian yaitu dalam waktu kurang 1 menit (umumnya 15 detik setelah lahir), sedangkan waktu pengikatan tali pusat tertunda sangat bervariasi. 24 2.4.Transfusi Plasenta Waktu pengikatan tali pusat yang optimal tidaklah diketahui. Ada beberapa ulasan kenapa penundaan pengikatan tali pusat bermanfaat bagi bayi. Tali pusat kaya akan sel prekursor hemopoetik, sehingga transfusi plasenta dapat mencegah anemia dan diperlukannya transfusi bagi bayi di kemudian hari. 25
Transfusi darah melalui plasenta timbul karena gravitasi atau dari kontraksi ibu yang akan mendorong darah ke bayi. Transfer darah ke bayi melalui vena umbilikalis dapat timbul setelah arteri umbilikalis menutup. Transfusi akan dikendalikan oleh refleks bayi (cord vessel narrowing) dan akan berhenti dengan sendirinya bila bayi telah menerima cukup darah (cord vessel closure). Pertukaran dari oksigenasi plasenta ke pulmonal juga mempengaruhi perubahan sirkulasi janin ke sirkulasi dewasa. Ventilasi dari paru- paru dan transfusi plasenta akan mempengaruhi perubahan ini, hal ini merupakan hal yang paling mendasar dari proses yang kompleks ini. Proses ini biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah lahir, ketika bayi menangis serta warna kulit kemerahan, maka proses ini telah sempurna. Pengikatan tali pusat segera atau pada saat proses perubahan ini masih berlangsung akan menyebabkan gangguan yang serius. 26 Segera setelah lahir, volume darah berkisar antara 50 sampai 100 ml/kgbb dengan nilai rata - rata 85 ml/kgbb. Pada kelompok bayi yang dilakukan pengikatan tali pusat dini volume darah rata- rata pada usia 30 menit adalah 78 ml/kgbb dibandingkan dengan 98.6 ml/kgbb pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda. 21 Seperempat dari transfusi plasenta terjadi 15 detik setelah kelahiran, 50% pada menit pertama kelahiran, 80% pada 5 menit pertama dan 90% pada 10 menit. Penundaan pengikatan tali pusat selama 5 menit dapat meningkatkan volume darah bayi 45% (sampai 125 ml/kgbb). 22 Volume darah yang adekuat penting untuk transpor oksigen sistemik serta perfusi organ dan jaringan pada bayi baru lahir. Besarnya transfusi plasenta
tergantung pada waktu pengikatan tali pusat dan efek gravitasi. Sebagian besar transfer darah dari plasenta menuju bayi terjadi dalam 3 menit pertama setelah kelahiran, dimana 50 sampai 70% volume di transfer pada menit pertama. 27 Pada suatu penelitian di Inggris tahun 2006 didapatkan bahwa pada usia gestasi 30 minggu, maka ± 1 ½ volume darah fetoplasental tetap berada di luar sirkulasi bayi bila dilakukan pengikatan tali pusat segera. Peningkatan volume darah akan terjadi jika dilakukan pengikatan tali pusat setidaknya 30 detik setelah kelahiran baik pervaginam maupun sectio caessaria. Transfusi plasenta yang terjadi lebih berarti pada persalinan pervaginam. 25 Beberapa studi menunjukkan bahwa pengikatan tali pusat tertunda mengakibatkan darah plasenta mengalir ke neonatus sehingga terjadi peningkatan volume darah sebesar 30% dan peningkatan 60% eritrosit. 3 Penelitian di Kanada pada tahun 1972 yang membandingkan transfusi plasenta yang terjadi pada bayi aterm dan prematur yang berhubungan dengan waktu pengikatan tali pusat. Hasil pengukuran volume darah yang dilakukan setelah 5 menit transfusi plasenta tidak berbeda pada bayi aterm dan prematur (terjadi peningkatan volume darah 47% pada bayi aterm dan 50% pada bayi prematur). Proporsi transfusi plasenta terbesar terjadi pada menit pertama, sehingga dengan peningkatan volume sel darah merah pada transfusi plasenta akan mempengaruhi kadar bilirubin bayi baru lahir. 28 Pengikatan tali pusat tertunda memberikan waktu lebih banyak untuk transfer darah dari plasenta kepada bayi. Transfusi plasenta ini akan menambah volume darah bayi hingga 30%. Volume darah yang kembali pada bayi tergantung
pada waktu pengikatan tali pusat dan posisi bayi sebelum tali pusat diikat (lebih tinggi atau lebih rendah dari perut ibu). 8,24,29 Posisi bayi yang lebih tinggi dari ibu (diatas perut ibu) sebelum tali pusat diikat akan menyebabkan aliran balik darah dari bayi menuju plasenta. Stripping atau milking tali pusat sebelum pengikatan akan menambah volume darah bayi hingga 20%. 27 2.5. Hubungan Waktu Pengikatan Tali Pusat dan Viskositas Darah Bayi Baru Lahir Beberapa studi menunjukkan bahwa pengikatan tali pusat tertunda dapat meningkatkan kadar hematokrit dan viskositas darah secara patologis 3 yang menyebabkan berbagai manifestasi klinis seperti distres pernafasan, hiperbilirubinemia, takikardia dan hipertensi, 30 selain itu hiperviskositas dapat menyebabkan gangguan sistem neurologis. 31 Penelitian di Glasgow pada tahun 1993 melaporkan pengikatan tali pusat dibawah introitus 20 cm, yang terlambat 30 detik dapat meningkatkan volume sel darah dan meningkatkan rasio tekanan oksigen arteri alveoli pada hari pertama. 15 Suatu penelitian di Amerika Serikat terhadap 34 bayi yang dilahiran dengan persalinan normal melaporkan bayi dengan pengikatan tali pusat terlambat memiliki volume darah sekitar 93 ml/kg saat usia 72 jam sedangkan pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini memiliki volume darah sekitar 82 ml/kg sehingga pengikatan tali pusat terlambat dapat meningkatkan kadar Hb selama satu minggu pertama kelahiran. 32
Saat pengikatan tali pusat mempengaruhi sistem perdarahan, yaitu adanya hubungan pemotongan tali pusat dengan jumlah volume darah. Suatu penelitian di Pakistan melaporkan bahwa pada bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda didapatkan peningkatan Hb tanpa ditemukannya efek samping dan hal ini perlu dilakukan untuk menurunkan insidens bayi anemia terutama pada negara berkembang. 33 Penelitian di Afrika Selatan melaporkan bahwa peningkatan kadar hematokrit dan hemoglobin pada bayi baru lahir menguntungkan terutama pada bayi prematur dan bayi dengan berat lahir rendah. 34 Pada suatu literature review dari tahun 1980 sampai 2001 yang dilakukan di Amerika Serikat didapatkan bahwa bayi pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda mempunyai kadar hemoglobin, hematokrit, tekanan darah dan volume darah yang lebih tinggi, dengan adaptasi kardiovaskular dan penurunan kebutuhan transfusi. 35 Suatu penelitian di India tentang status besi bayi usia 3 bulan melaporkan bahwa tidak terdapat hubungan antara lama pengikatan tali pusat dengan status besi pada bayi tersebut. 36 Tetapi, hal ini dibantah oleh suatu penelitian di Meksiko yang melaporkan penundaan pengikatan tali pusat selama 2 menit dapat meningkatkan kadar besi pada bayi baru lahir dan memberikan efek sampai usia 6 bulan. 37 Suatu penelitian di India pada 102 orang ibu hamil yang menderita anemia (Hb < 100 g/l) menyimpulkan bahwa terdapat penurunan bermakna pada kadar hemoglobin dan ferritin bayi yang diperiksa saat bayi berusia 3 bulan dari kelompok yang dilakukan penjepitan tali pusat dini dibanding kelompok yang dilakukan penjepitan tali pusat tertunda, namun tidak ada perbedaan signifikan kadar hemoglobin di antara kedua kelompok tersebut. 38
2.6. Kerangka Konseptual Ibu hamil Janin Penyakit pada ibu Usia kehamilan Komplikasi kehamilan Proses persalinan Cara persalinan Komplikasi persalinan o Perdarahan o Trauma lahir Skor APGAR bayi Transfusi plasenta Jumlah janin Plasenta previa Posisi bayi terhadap plasenta Pengikatan tali pusat Waktu pengikatan Dini (15 detik) Tertunda (2 menit) Viskositas darah bayi: Usia kehamilan Saat pengambilan darah Hemoglobin Hematokrit Eritrosit
\ : yang diamati dalam penelitian Gambar 2.1. Kerangka Konseptual