BAB II KLAS III MANDIBULA 2.1 Defenisi Oklusi dari gigi-geligi dapat diartikan sebagai keadaan dimana gigi-gigi pada rahang atas dan gigi-gigi pada rahang bawah bertemu, pada waktu rahang atas dan rahang bawah menutup. Maloklusi merupakan keadaan gigi-gigi yang menyimpang dari oklusi normal atau dapat pula diartikan sebagai keadaan yang menyimpang dari hubungan normal antara gigi dengan gigi dalam satu lengkung atau antara gigi-gigi pada lengkung gigi atas dan gigi-gigi pada lengkung gigi bawah. Banyak klasifikasi yang digunakan untuk membedakan maloklusi. Klasifikasi dari angle paling popular dan banyak dipakai. Beliau menggunakan gigi M1 sebagai patokan, sebab menurut anggapannya kedudukan dari gigi ini adalah yang paling stabil dan jarang berubah kedudukannya seperti gigi-gigi lain, karena gigi M1 ini tertanam dalam tulang zigomatikum yang kuat sekali. Dr.Angle membagi maloklusi kedalam tiga kelas namun, dalam tulisan ini akan dibahas persoalan-persoalan mengenai maloklusi klas III saja. Yang dimaksudkan dengan maloklusi klas III Mandibula menurut Dr.Angle adalah lengkung gigi dan korpus dari mandibula mempunyai relasi yang bilateral mesial terhadap lengkung gigi maksila. Dengan perkataan lain mandibulanya terlalu besar ( Makromandibula ). Kriteria Dr.Angle tentang relasi lengkung-lengkung gigi atas dan bawah ialah posisi molar-molar tetap pertama pada oklusi normal, tonjol (cusp) mesio-bukkal molar pertama atas terletak pada groove bukkal dari molar pertama bawah. Sedangkan pada maloklusi klas III letak tonjol mesiobukkal dari molar pertama permanen rahang atas berhadapan dengan ruang interdental diantara molar pertama dan molar kedua mandibula.
Gambar 1. Gambaran oklusi normal atau klas 1 17 Gambar 2. Gambaran maloklusi klas III mandibula 17
2.2. Etiologi Maloklusi Kelainan penyimpangan sendi rahang yang terjadi pada usia muda dapat menyebabkan gangguan yang parah pada pertumbuhan rahang bawah. Kehilangan dini unsur-unsur geligi, seperti agenesis gigi dalam jumlah banyak dapat menimbulkan perubahan bentuk, begitu juga halnya tekanan kearah depan yang dikerjakan gigi sulung yang sedang bertumpu pada rahang bawah 15. Namun tidaklah benar bila dianggap bahwa faktor-faktor mekanis tersebut diatas sajalah satu-satunya penyebab. Bukankah ribuan anak mempunyai kebiasaan mengisap-isap ibu jari, berjuta-juta orang memiliki gigi sulung yang sedang tumbuh, tidak terhitung jumlahnya orang yang harus dicabut giginya pada usia muda tanpa timbul suatu gangguan terhadap pertumbuhan rahangnya. Dibandingkan dengan jumlah-jumlah yang disebut diatas hanya sedikit sekali orang yang menderita kelainan rahang. Ternyata terdapat suatu faktor konstitusi sebagai penyebabnya 15. Pertumbuhan yang berlebihan maupun yang kurang dari rahang dapat disebabkan oleh penyakit, trauma ataupun atavisme. Menurut Blair salah satu penyebab hancurnya keseimbangan antara mekanisme pertahanan alamiah dengan tekanan ( kekuatan ) otot-otot adalah atavisme yang akan mengakibatkan terjadinya malrelasi yang berlebihan 16. Etiologi terjadinya prognasi mandibula masih belum diketahui dengan pasti meskipun pada beberapa kasus dapat dipengaruhi oleh pola herediter, kelainan kongenital, kelainan genetik seperti down syndrome, tumor dan kebiasaan buruk 15. Sudut antara ramus dengan badan mandibula juga sangat mempengaruhi hubungan mandibula terhadap maksila karena tingginya ramus sehingga pasien prognasi mandibula cenderung mempunyai ramus yang panjang yang akan membentuk sudut kurang tinggi dengan
badan mandibula. Panjang mandibula dapat dihubungkan dengan pertumbuhan kondilus. Hal ini sangat beralasan, oleh karena itu pertumbuhan kondilus yang berlebihan mempengaruhi prognasi mandibula. Faktor-faktor umum yang mungkin mempengaruhi dan cenderung menyebabkan prognasi mandibula yaitu : 1. Peningkatan tinggi ramus. 2. Peningkatan panjang mandibula. 3. Peningkatan sudut gonial. 4. Posisi anterior dari fossa glenoid. 5. Berkurangnya panjang maksila. 6. Posisi posterior dari maksila dalam hubungannya dengan cranium. 7. Prominensi dagu. 8. Kontur jaringan lunak yang bervariasi. 2.3 Macam-macam Perawatan Pembedahan Prosedur pembedahan untuk mengoreksi kelainan rahang disebut dengan pembedahan ortognatik. Pembedahan ortognatik adalah pembedahan untuk memposisikan maksila, mandibula dan segmen dentoalveolar untuk mencapai wajah dan oklusi yang seimbang. Pembedahan ortognatik dibagi dalam tiga kategori yaitu : pembedahan maksila, pembedahan mandibula, dan pembedahan bimaksilari. Namun pada penulisan ini hanya dibahas pembedahan mandibula untuk mengoreksi klas III mandibula. Pada umunya pembedahan ortognatik diindikasikan pada kasus yang mengganggu pengunyahan, nyeri dan disfungsi temporomandibular dan kelainan kongenital 1.
Pembedahan ortognatik yang meliputi pembedahan mandibula dapat dilakukan untuk mengoreksi klas III mandibula khususnya yang memiliki overjet 10-12 mm. Teknik ini pertama sekali dikenalkan oleh Dr.S.P.Hullihen pada tahun 1849. Berdasarkan evaluasi yang dilakukan, teknik ini 90% berhasil. Dan berikut ada empat pembedahan ortognatik yang dilakukan pada ramus mandibula yang dapat mengoreksi klas III mandibula 1. 2.3.1 Osteotomi horizontal sliding Osteotomi horizontal sliding pada ramus dilakukan untuk mengoreksi klas III mandibula. Pemotongan ini dilakukan tepat diatas foramen mandibula secara horizontal. Blair merupakan orang pertama yang menggunakan teknik ini pada operasinya. Ada banyak yang mendukung teknik ini, tetapi masih sedikit ahli bedah yang menggunakan teknik ini karena memiliki banyak resiko dan kurangnya pengalaman yang bisa menjamin keberhasilan teknik ini. Resiko itu adalah : 1) injuri terhadap cabang nervus fasial, yang menyebabkan paralisis permanen ataupun sementara 2) perdarahan yang dikarenakan pemotongan arteri internal maksila dan terbentuknya hematom 3) injuri terhadap glandula parotis sehingga terbentuknya fistel pada kelenjar saliva 1. 2.3.2 Osteotomi oblik Merupakan salah satu pembedahan pemotongan tulang yang ideal. Karena memiliki banyak keuntungan dan kemudahan dalam memperbaiki dan meningkatkan penampilan wajah khususnya dalam mengoreksi klas III mandibula disertai dengan open bite. Pada teknik ini dilakukan pemotongan tulang insisura mandibula hingga tepi ramus pada bagian posterior dan dilakukan secara oblik kira-kira sebesar perlekatan ligamen stilomandibular. Teknik ini pertama kali diperkenalkan pada ilmu bedah mulut tahun 1958, dan pada tahun yang sama Hinds dan
Robinson melaporkan kasus dengan menggunakan teknik ini dan mengklaim bahwa metode ini sangat baik sekali dan mudah untuk dilaksanakan. Dan pada tahun 1967 selama 10 tahun dengan kira-kira 500 kasus ia menggunakan teknik ini dan mengatakan bahwa teknik ini sangat mudah dan aman untuk digunakan 1. 2.3.3 Osteotomi ramus vertikal Osteotomi ramus vertikal dipelopori oleh osteotomi oblik yang banyak digunakan saat ini. Pertama kali teknik ini direkomendasikan oleh Caldwell dan letterman pada tahun 1954. Dan memberikan hasil yang baik pada pasien full edentulous dan partial edentulous. Operasi ini terutama diindikasikan pada kasus klas III mandibula yang ekstrim hingga lebih dari 10mm. teknik ini dapat memperbaiki sudut mandibula yang kadang-kadang cukup tumpul pada beberapa pasien. Pada operasi ini dilakukan insisi tulang dari insisura mandibula kebawah secara vertikal hingga tepi inferior dan berakhir dekat insisura premasseterik anterior dari angle gonial 1. Caldwell dan letterman telah melakukan pembedahan ini pada 36 pasien, dan memberikan hasil yang memuaskan pada setiap kasusnya. Shira dan Rumah sakit tentara Walter reed juga telah menggunakan teknik ini pada 36 pasien dengan hasil yang juga memuaskan 1. 2.3.4 Ostektomi mandibula Ostektomi merupakan eksisi tulang. Ostektomi dilakukan untuk mengoreksi klas III mandibula yang terdiri dari eksisi yang teratur dari mandibula di regio molar I untuk membuat relasi gigi anterior yang normal, teknik ini dapat dilakukan dengan cara intraoral, ekstraoral atau kombinasi keduanya dalam satu atau dua tahap. Blair adalah orang yang pertama yang memperkenalkan teknik ini pada tahun 1907. Ia menggunakan gergaji tangan untuk melakukan
pemotongan pada regio molar dan pada tahun 1912 Harsha juga melaporkan kasusnya dengan menggunakan teknik ini untuk mengoreksi klas III mandibula pada regio molar. Dan mereka mengatakan bahwa metode ini sangat mudah dimengerti karena secara teknik tidak sulit mengerjakannya dan mendapatkan hasil yang memuaskan 1.