6 Rencana Perawatan 6.1 Konsep rencana perawatan Diagnosis dan rencana perawatan merupakan aspek yang tidak dapat dipisahkan dari praktek dokter gigi sehari-hari. Prosedur demikian menuntut klinisi untuk melaku kan asesmen pasien dalam berbagai aspek, balk status medik, dental maupun aspek psikososial. Rencana perawatan pada dasarnya merupakan formulasi strategi untuk memberi jalan keluar berbagai masalah kesehatan yang sedang dihadapi pasien. Mengingat pasien sendiri merupakan suatu sistem biologik yang hidup, perencanaan perawatan yang terbaik tentunya akan besifat individual. Dalam kaitannya dengan tujuan tersebut, maka berbagai faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan suatu perawatan harus selalu dipertimbangkan. Untuk menyusun rencana perawatan dapat dilakukan secara bertahap melalyi prosedur berikut ini: 1 Membuat daftar masalah sesuai dengan prioritas kebutuhan atau kegawatannya. Masalah pasien pada umumnya dapat dikelompokkan sesuai keterkaitannya dengan keluhan utama, komplikasi-komplikasi medik yang potensial dan berbagai kondisi atau penyakit oral yang ada. 2 Langkah berikutnya ialah membuat daftar berbagai kemungkinan solusi dan implikasinya dalam rencana perawatan untuk setiap masalah. 3 Memilih kemungkinan solusi terbaik untuk setiap masalah tersebut dengan tetap mempertimbangkan kepentingan pasien, pertimbangan teknis, dan kebutuhan perawatan dental yang lain. 4 Tahapan selanjutnya ialah menyusun solusi masalah pasien tersebut berdasarkan Skala prioritasnya mulai dari perawatan simptomatik, pengendalian penyakit, diikuti dengan perawatan aktif dengan prosedur restoratif. 5 Memilih cara pendekatan perencanaan perawatan yang tepat sesuai dengan yang dikehendaki pasien mulai dari perawatan darurat, pengendalian penyakit, perawat an menyeluruh, terbatas atau perawatan yang sifatnya sementara. Cacatan yang runtut setiap masalah dengan berbagai solusinya tersebut sangat berguna sekali untuk memformulasikan perawatan yang komprehensip pada seorang pasien, dan akan menjadi rujukan penting dalam menentukan berbagai alternatif perawatan yang akan diberikan. Bentuk rencana perawatan umumnya bersifat fleksibel dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan prioritas kegawatan dan kebutuhan pasien Universitas Gadjah Mada 1
dengan mengikuti pola; penanganan kondisi akut, pengendalian penyakit, mengembalikan gangguan fungsi dan pemantauan atau tindak lanjut. Tindakan yang harus segera dilakukan untuk solusi masalah yang terkait dengan keluhan utama dapat berupa perawatan paliataif atau kuratif. Perawatan paliataif ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala yang berkembang sedang tindakan kuratif ditujukan untuk menghilangkan masalah. Sebagai contoh misalnya pada kasus infeksi periapikal; untuk mengendalikan infeksi dan mengurangi nyeri dapat diberikan analgetik dan antibiotik, sedang untuk perawatan kuratif dapat dilakukan ekstraksi gigi atau perawatan endodontik. Bilamana dimungkinkan tujuan utama perawatan adalah kuratif, yaitu menghilangkan penyebab dan masalah. Universitas Gadjah Mada 2
Tabel 6-1: beberapa alternatif rencana perawatan dental Masalah Pasien Beberapa kemungkinan solusi Keluhan Utama Meliputi berbagai kondisi seperti nyeri, kelukaan, infeksi atau A. Perawatan terbaik ialah mengendalikan kondisi akut meliputi pengendalian infeksi dan nyeri, ekstraksi, terapi endodontik, perdarahan Masalah kesehatan Kondisi medik yang A. Memodifikasi procedure perawatan dental sudah terdiagnose B. Untuk masalah medik yang kompleks dan bila dari riwayat dan pemeriksaan fisik pasien tidak diperoleh kejelasan penyakitnya perlu konsultasi medik Pengobatan yang A. Menyelidiki aksi, interaksi dan efek camping obat sedang dijalani pasien Alergi / idiosinkrasi atau reaksi terhadap A. Menghindari pemakaian obat yang sama B. Menghindaripeng gunaan obat yang menimbulkan reaksi Kondisi medik yang A. Terhadap masalah yang tidak mempunyai implikasi belum terdiagnose dan perlu di waspadai langsung pada perawatan dental, menyarankan pasien untuk konsultasi medik B. Terhadap masalah yang potensial mempunyai implikasi pada perawatan dental, perlu dilakukan konsultasi medik langsung Masalah kesehatan oral A. Jika penampilan klinis lebih banyak memberikan kecurigaan pada kondisi jinak atau reaktif, perlu Lesi oral nondental reevaluasi; dan jika hasil reevaluasi tidak meyakinkan dilakukan biopsi. B. Jika secara klinis menunjukkan keganasan dilakukan biopsi. Gingivitisperiodontitis A. lntruksi preventif, kontrol plak dan skating. B. Perawatan maintenance dan pengulangan perawatan awal C. Eliminasi jaringan yang rusak secara bedah D. Perawatan kombinasi antimikrobila dengna A dan C Universitas Gadjah Mada 3
Pulpitis dan nekrose pulpa A. Perawatan endodontik B. Ekstraksi gigi Lesi Karies A. Tanpa perawatan B. Restorasi Maloklusi A. Perawatan orthodonsi B. Tanpa perawatan Gigi telah hilang A. GTC B. CTS C. Dental implant D. Tidak dirawat Beberapa alternatif rencana perawatan untuk masalah oral karena masalah dental perlu pendekatan menyeluruh berbagai faktor terkait termasuk fleksibilitas, dan fektifitasnya untuk menyelesaikan masalah serta prognosis. Untuk memudahkan hal ini maka dibuat daftar solusi untuk setiap masalah dental. Hal-hal yang bertentangan, kurang memuaskan atau suatu solusi yang mungkin sulit untuk dilaksanakan dapat dike sampingkan sampai dicapai suatu keputusan rencana perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan pasien. Harus diperhatikan bahwa untuk sebagian perawatan dental perlu mmpertimbangkan adanya perawatan tambahan sebagai konsekuensi difinitif yang harus dimasukkan dalam proses perencanaan perawatan. Sebagai contoh misalnya untuk kasus gigi molar pertama mandibula dengan pulpa yang nekrose, solusinya dapat dilakukan ekstraksi atau perawatan endodontik. Kedua perawatan tersebut membawa konsekuensi perawatan tambahan yang berupa pembuatan gigi tiruan untuk mengganti gigi yang dicabut atau restorasi mahkota untuk pasta perawatan endodontik; keduanya perlu dilibatkan dalam perencanaan perawatan. Terhadap beberapa masalah yang potensial menimbulkan komplikasi medik, perlu dipikirkan langkah-langkah alternatif dengan cara memodifikasi perawatan dental atau melakukan konsultasi untuk mendapatkan asesmen medik yang definitif. Tujuan utama dalam tahapan ini ialah mencegah timbulnya komplikasi medik yang tidak diinginkan. Sebagai contoh misalnya untuk pasien dengan riwayat kelainan katup jantung, maka perlu profilaksis antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi endokar ditis selama dilakukan perawatan dental. Pada pasien dengan gaga) ginjal perlu dipikirkan bahwa sisa pemakaian heparin dapat menimbulkan kecenderungan perda rahan sampai 12 jam setelah hemodialisis. Untuk itu maka perawatan dental perlu dimodifikasi atau dilakukan penyesuaian baik jenis tindakan dan atau waktu pelak sanaannya. Universitas Gadjah Mada 4
Pilihan perawatan untuk kasus nondental atau kelainan jaringan lunak mulut sangat bervariasi tergantung pada jenis dan kharakterisitik kelainan yang ada. Pengga bungan dengan perencanaan perawatan dental umumnya tidak menimbulkan kesulitan asal diagnosis difinitif sudah ditetapkan. Namun perlu dicermati bahwa untuk diagnosis kasus jaringan lunak mulut harus mempertimbangkan keterkaitan faktor lokal di mulut dengan berbagai kemungkinan kondisi sistemik. Bahkan tidak jarang setelah dilakukan pemeriksaan yang lengkap pada seorang pasien ditemukan beberapa masalah atau penyakit. Diantara berbagai masalah atau kelainan tersebut tidak tertutup kemungkinan mempunyai etiologi atau faktor predesposisi yang sating tumpang tindih, atau bahkan ditemukan penyakit yang lebih berat daripada yang dikeluhkan. Sebagai contoh: Seorang pasien datang keluhan " lidah kotor. Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap diperoleh diagnosis sebagai berikut: 1. Leukoplakia pada lidah dan palatum 2. Gig banyak yang karies 3. Gingivitis kronis 4. Anemia mikrositik dengan defisiensi besi Dari contoh di atas terlihat bahwa kasus yang semula tampaknya sederhana yaitu lidah kotor, ternyata diagnosisnya sangat kompleks. sehingga rencana pemeriksaan dan perawatannya tidak sesederhana seperti yang diperkirakan sebelumnya. Pada waktu mengelola kasus-kasus oral perlu diperhatikan beberapa unsur yang harus dilibatkan dalam perencanaan perawatan, antara lain: Rencana prosedur diagnostik yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis difinitif perlu dinyatakan dalam perencanaan perawatan. Perencanaan harus disusun runtut sesuai dengan masalah yang ada. Edukasi pasien dimasukkan dalam perencanaan perawatan. Perlu dinyatakan langkah langkah asesmen dan tindak lanjut yang akan dilakukan termasuk evaluasi pasta perawatan Perawatan tambahan yang harus dilakukan sebagai konsekuensi perawatan atau tindakan yang akan dilakukan. Dalam kaitannya dengan contoh kasus di atas, maka kemungkinan rencana perawatan dapat disusun sebagai berikut: Universitas Gadjah Mada 5
1. Eksisi leukoplakia di lidah dan pemeriksaan histopatologi. 2. Observasi leukoplakia ditempat lain dengan interval tiga bulan. 3. Edukasi kearah kemungkinan adanya iritasi lokal, seperti merokok, gigi runcing, protesa yang pecah dan sebagainya. 4. Perawatan untuk karies dan gingivitisnya. 5. Rujuk ke Internis untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut anemianya. 6.2 Evaluasi, tindak lanjut dan prognosis Merupakan kegiatan tahap akhir yang penting dalam pengelolaan suatu kasus, karena melalui tahapan ini dapat diketahui seberapa jauh rencana perawatan telah di Iaksanakan dan bagaimana hasil atau respon terhadap perawatan yang diberikan. Untuk itu maka evaluasi terhadap setiap langkah perawatan yang telah diberikan harus dilakukan. Kemajuan yang telah dicapai pada umumnya ditentukan berdasarkan data subyektif dan obyektif, diagnose dan perencanaan yang telah ditetapkan sebelumnya. Berdasarkan hasil analisis data sebelum dengan sesudah dilakukan perawatan akan dapat disimpulkan hasil perawatan apakah balk, tidak balk atau tidak ada perubahan atau bahkan keadaannya menjadi lebih buruk. Dalam tahapan evaluasi demikian tidak tertutup kemungkinan timbulnya masa lah baru yang perlu ditindak lanjuti, atau bahkan diperlukan modifikasi perencanaan yang telah ada sebelumnya. Khusus pada pasien yang mempunyai latar belakang penya kit sistemik tertentu perlu pemikiran yang lebih lugs dan teliti mengenai masalah yang ada pada pasien tersebut dan berbagai resiko medis terkait. Sebagai contoh misalnya pasien dengan leukemia. Manifestasi di mulut dari leukemia tipe akut dapat berkaitan dengan myelosu presi akibat leukemianya. Keadaan neutropenia akan mudah terjadi infeksi kambuhan, ulserasi di mulut, gingivitis, atau hiperplasi gingiva. Akibat trombositopeni akan menyebabkan gusi berdarah atau hematom. Bila asesmen klinis menunjukkan kecurigaan kearah kondisi tersebut dan pasien sendiri tidak mengetahui bahwa is menderita leukemia, maka perlu pemeriksaan yang lebih akurat dan lengkap. Pemeriksaan darah: Hb, jumlah leukosit, trombosit, hemato krit dan rujukan medik untuk asesmen lebih lanjut mutlak diperlukan. Bila pasien mempunyai riwayat pernah didiagnose mendertia leukemia, maka konsultasi medik untuk menentukan status hematologik dan perawatan yang pernah diperoleh sangat diperlukan sebagai dasar untuk menentukan katagori resiko dan memodifikasi pera watan ataupun tindakan pencegahan yang akan diberikan. Universitas Gadjah Mada 6
Prognosis merupakan prakiraan tentang perjalanan awal dan akhir dari suatu penyakit dan prakiraan kesempatan untuk sembuh. Menentukan prognosis merupakan salah saw tahapan akhir yang penting dalam perencana perawatan. Prognose yang pasti suatu kasus kadang tidak mudah ditentukan dengan cepat, karena memerlukan analisis beberapa variabel terkait seperti; kondisi lokal dan umum, faktor-faktor individual seperti pekerjaan, umur, dan tanggapan pasien sendiri terhadap rencana peravvatan yang akan diberikan. Pengalaman (empiris) dan pengetahuan-pengetahuan yang telah ada sebelumnya banyak membantu dalam menentukan prognosis. Sebagai contoh misalnya; pada herpetik stomatitis, penyakit ini biasanya berlangsung atara 7 10 hari. Jika tidak ada faktor penyulit yang lain, dengan perawatan paliat.if raja prognosenya baik. Dengan diperkenalkan obat antivirus prognose akan lebih baik kare na dengan pengobatan antivirus infeksi demikian akan lebih cepat sembuh dan kompli kasi yang ditimbulkan menjadi berkurang. Berbeda dengan carcinoma yang patogenesis nya belum diketahui, maka prognosisnya lebih sulit ditentukan. Namun demikian dari data statistik dan pengetahuan yang telah ada dapat dipakai sebagai dasar acuan untuk menentukan prognosis. Misalnya dari berbagai literatur menunjukkan bahwa sat.0 dari sepuluh pasien dengan leukoplakia pada lidah dalam kurun waktu lima tahun akan berkembang menjadi suatu karsinoma skuamosa, dan resiko demikian akan meningkat jika usia pasien diatas 50 tahun. Disamping untuk menentukan prognosis, pengetahuan demikian akan berguna sekali untuk memberikan edukasi kepada pasien. Universitas Gadjah Mada 7
Daftar Pustaka Barnes,.I dan Walls, A: Gerodontology, George Warman Publications (UK) Ltd., 1994 Bricker, S.L., Langlais, R.P., and Miller, C.S.: Oral Diagnosis, Oral Medicine, and Treatment Planning. 2nd.Ed., Lea & Febiger, Philadelphia, 1994. Coleman, G.C., and Nelson, J.F., Principles of Oral Diagnosis, Mosby Year Book St. Louis. 1993 Falace, DA., Emergency Dental Care, William & Wilkins, Baltimore, 1995 Greenberg, M.S. dan Glick, M. Burket's Oral Medicine : Diagnosis & Treatment, 10th.Ed., BC Decker Inc., Philadelphia, 2003. Hooly, JR dan Daun, LG: Hospital Dental Practice, The CV Mosby Company. St Louis, 1989 Lewis, M.A.O., dan Lamey, P.J., Clinical Oral Medicine. Butterworth-Heinemann, Ltd. London, 1993 Marx, R.E., Stern, D.: Oral and Maxillofacial Pathology: A rationale for Diagnosis and Treatment, Quintessence Publishing Co., Hongkong, 2003. Nevill, B.W., Damm, D.D., Allen, C.M., dan Bouquot, J.E.: Oral and Maxillofacial Pathology., 2nd Ed. WB. Sauders Co., Philadelphia, 2002 Peterson, L.J., Ellis, E., Hupp, J.R., dan Tucker, M.R. Contemporary Oral and Maxi Ilofacial Surgery, 2' Ed, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, 1998 Price, S.A., dan Wilson, L.M.W., Pathophysiology : Clinical Concepts of Disease Processes, 4th Ed. Mosby-Year book, Inc., St. Louis, 1994 Sonis, ST, Fazio, RC, dan Fang, L., Principles and Practice of Oral Medicine, WB Saunders Co., Toronto, 1984 Miller, CH., dan Palenk, C., J. Infection Control, 2" ed., The CV Mosby Company. St Louis, 1998 Nally, F.L., Eggleston, D.J., A Manual of Oral Medicine, 2nd.Ed., Manchester University Press, 1983. Kerr,DA, Ash, MM., and Millard, HD., Oral Diagnosis, 6th. Ed. St. Louis, C.V. Mosby, 1983. Katz, M., S., Geriatric Medicine, Churchill Livingstone, New York, 1991 World Health Organization: Oral Mucosal Manual, WHO, Geneva, 1980. Universitas Gadjah Mada 8