DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA DI KOTA BANDUNG Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan : Jl.... RT/RW.. Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas... Kecamatan... Telepon. Kode Pos... Persyaratan izin operasional perusahaan pemberantasan hama: NO DAFTAR SYARAT-SYARAT 1 Surat Permohonan izin operasional pemberantasan hama 2 Fotocopy akte notaris pendirian perusahaan 3 Surat izin gangguan (SIG) / Surat ijin tempat usaha (SITU) 4 Peta lokasi dan alamat perusahaan 5 Denah dan luas bangunan 6 Daftar tenaga teknis / petugas teknis di perusahaan 7 Daftar pestisida yang akan digunakan 8 Daftar peralatan teknis yang digunakan 9 Surat keterangan berbadan sehat dari puskesman setempat untuk tenaga supervisor dan operator / teknisi 10 Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat 11 Surat rekomendasi dai Asosiasi 12 Surat pernyataan dokter / supervisor media 13 Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi operator KELENGKAPAN PERSYARATAN *) ADA KURANG TIDAK ADA *) Diisi oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung Mengetahui: Pemeriksa:
KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Operasional Perusahaan Pemberantasan Hama Kepada Yth: Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Di Bandung Yang bertandatangan dibawah ini: N a m a :... Tempat, tanggal lahir :... Jabatan dalam perusahaan :... Alamat rumah : Jl.... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung untuk mendapatkan Izin Operasional Perusahaan Pemberantasan Hama: Sebagai bahan peritimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Fotocopy akte notaris pendirian perusahaan 2. Surat izin gangguan (SIG) / Surat ijin tempat usaha (SITU) 3. Peta lokasi dan alamat perusahaan 4. Denas dan luas bangunan 5. Daftar tenaga/petugas teknis di perusahaan 6. Daftar pestisida yang akan digunakan 7. Daftar peralatan teknis yang digunakan 8. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas setempat untuk tenaga supervisor dan operator / teknisi 9. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat 10. Surat rekomendasi dari asosiasi 11. Surat pernyataan dokter/supervisor medis 12. Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi / operator Pemohon
PETA LOKASI DAN ALAMAT PERUSAHAAN
DENAH DAN LUAS BANGUNAN
DAFTAR TENAGA / PETUGAS TEKNIS PERUSAHAAN NO NAMA JENIS KELAMIN UMUR PENDIDIKAN ALAMAT JABATAN & URAIAN TUGAS
DAFTAR PESTISIDA YANG AKAN DIGUNAKAN NO NAMA DAGANG BAHAN AKTIF BAHAN PENCAMPUR BENTUK (FORMULASI) PESTISIDA DAN BAHAN PENCAMPUR SASARAN PENGGUNAAN Keterangan: Lampirkan izin penggunaan pestisida terbtas bila menggunakan pestisida terbatas.
DAFTAR PERALATAN TEKNIS YANG DIGUNAKAN NO NAMA DAGANG JUMLAH I PERALATAN APLIKASI PESTISIDA 1. Spraying 2. Dusting 3. Fogging 4. Fumigation 5. Soil Treatment 6. Lain-lain II PERALATAN/PERLENGKAPAN PELINDUNG PESTISIDA YANG DIGUNAKAN 1. Pakaian Kerja 2. Apron 3. Topi 4. Goggle 5. Respirator 6. Gloves 7. Sepatu III KENDARAAN OPERASIONAL 1. 2. 3.
KOP SURAT PUSKESMAS Kepada Yth: Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Di Bandung Yang bertandatangan dibawah ini: REKOMENDASI N a m a :... N.I.P. :... Pangkat / Golongan :... Jabatan :... Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan Perusahaan Pemberantasan Hama tersebut. Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Puskesmas N.I.P...