RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Pokja Pengadaan Obat Unit Layanan Pengadaan TAHUN ANGGARAN 2016 JL. Dr. Sumeru No. 114 Bogor TLP. 0251-8324025 E-mail: ulprsmm@gmail.com BERITA ACARA HASIL LELANG DAN PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN ITEMIZED OBAT GENERIK DAN NON GENERIK NON E-KATALOG TA 2016 RS. DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR No : PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/117 Pada hari ini, Jum at tanggal Sebelas bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Pengadaan Obat ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, telah melakukan tahaptahap (proses) pelelangan untuk paket pekerjaan Pengadaan Itemized Obat Generik dan Non Generik Non E-Katalog TA 2016 RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dengan Addendum Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/111 tanggal 26 Oktober 2016 sebagai berikut: 1. Penyusunan dokumen pengadaan nomor: PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/111 Tanggal : 26 Oktober 2016 yang diaddendum menjadi Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/PO- ULP/2016/111 tanggal 26 Oktober 2016 yang di dalamnya memuat : Umum, Pengumuman Pelelangan Sederhana Dengan Pasca Kualifikasi; Instruksi Kepada Peserta; Lembar Data Pemilihan; Lembar Data Kualifikasi: Bentuk Penawaran, Bentuk Surat Penawaran Teknis, dan Bentuk Jaminan Penawaran; Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; Bentuk Kontrak: Bentuk Surat Perjanjian; Syarat-Syarat Umum Kontrak; Syarat-Syarat Khusus Kontrak; Spesifikasi Teknis; Daftar Kuantitas harga; Bentuk Dokumen Lain: Bentuk Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, Bentuk Surat Pesanan, Bentuk Jaminan Sanggahan Banding, Bentuk Jaminan Pelaksanaan. Dokumen pengadaan tersebut disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya. 2. Pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pasca kualifikasi Pengumuman Pasca kualifikasi mulai tanggal 27 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB sampai dengan 02 November 2016 pukul 23.59 WIB. 3. Pendaftaran dan pengunduhan dokumen pengadaan Pendaftaran dan Download Dokumen Kualifikasi dilakukan melalui LPSE Kementerian Kesehatan RI, yang dimulai pada tanggal 27 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB sampai dengan 02 November 2016 pukul 23.59 WIB, dimana sebanyak 27 (Dua Puluh Tujuh) perusahaan mendaftar dan mengunduh dokumen kualifikasi. 4. Pemberian Penjelasan Dokumen dilaksanakan pada tanggal 31 Oktober 2016 pukul 10.00-11.00 WIB, melalui website LPSE Kementerian Kesehatan RI. 5. Upload Dokumen Penawaran dan Pembukaan Dokumen Penawaran Pengunggahan dokumen Penawaran tanggal 31 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB s/d 06 November 2016 pukul 23.59 WIB, dan sampai dengan batas akhir waktu pengunggahan terdapat 2 (dua) peserta yang mengunggah dokumen penawaran. Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan panitia tanggal 07 November 2016 mulai pukul 08.00 16.00 WIB.
6. Evaluasi penawaran Evaluasi penawaran dilakukan mulai tanggal 08 November 2016 pukul 08.00 WIB s.d 09 November 2016 pukul 16.00 WIB terhadap 2 (dua) penawaran dengan sistem gugur sesuai ketentuan pada dokumen pengadaan, dengan hasil sebagai berikut: a. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran yang masuk, dan memenuhi syarat administrasi. b. Evaluasi teknis dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran dan dinyatakan memenuhi administrasi. c. Evaluasi harga dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran dan dinyatakan memenuhi teknis. 7. Evaluasi Dokumen Kualifikasi Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan pada tanggal 08 November 2016 pukul 08.00 WIB s.d 09 November 2016 pukul 16.00 WIB terhadap 2 (dua) peserta yang masuk, dan dinyatakan memenuhi syarat. 8. Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga dilakukan pada tanggal 10 November 2016 pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 WIB di Ruang Rapat KPPA RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, mengundang 2 (dua) peserta. Dengan hasil sebagai berikut: NO PESERTA 2 PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA Evaluasi Administrasi Evaluasi teknis Evaluasi Harga Evaluasi Kualifikasi Harga Penawaran (Rp) Harga Negosiasi (Rp) 10 November 2016 LULUS/ TIDAK LULUS 750.583.265,00 155.657.465,00 LULUS 2 PT. PUTRA KARYA SENTOSA 456.647.900,00 390.710.000,00 LULUS 9. Penetapan pemenang dan pengumuman pemenang dilakukan pada tanggal 11 November 2016 pukul 08.00 16.00 WIB melalui web LPSE Kementerian Kesehatan dengan rincian pemenang sebagai berikut: 1. PT INDOFARMA GLOBAL MEDIKA a. Obat Generik NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUME HARGA JUMLAH KETERANGAN NEGOSIASI SATUAN HNA+PPN 1 Kalium Diklofenak 50 mg Ktk 50 tab 27 35,401.00 955,827.00 LULUS 5 Ceftizoxime 1 gr Ktk 2 vial 556 185,000.00 102,860,000.00 LULUS 6 Dobutamin inj 250 mg/5 ml OGB Ktk 1 amp 218 40,810.00 8,896,580.00 LULUS 15 Citicoline 125 mg inj Ktk 10 ampul 623 65,000.00 40,495,000.00 LULUS 16 Takeline 500 mg tab Ktk 30 tab 13 188,446.00 2,450,058.00 LULUS Total harga 155,657,465.00
2. PT PUTRA KARYA SENTOSA a. Obat Generik NO NAMA OBAT MERK KEMASAN VOLUME HARGA NEGOSIASI SATUAN JUMLAH HNA+PPN 9 Paracetamol infus Botol 1 botol 674 25,000 16,850,000 LULUS 10 Trifluoperazine 5 mg Ktk 100 tab 1974 34,000 67,116,000 LULUS 35 Meloxicam 15 mg Ktk 50 mg 662 30,000 19,860,000 LULUS KETERANGAN b. Obat Non Generik Total Harga 103,826,000.00 NO NAMA OBAT MERK KEMASAN VOLUME HARGA JUMLAH KETERANGAN NEGOSIASI SATUAN HNA+PPN 63 Trihexyphenidil 2 mg Heximer 2 Box 1000 tab 267 281,000 75,027,000 LULUS 65 Risperidone 2 mg Persidal 2 Box 20 tab 1235 135,000 166,725,000 LULUS 66 Clonazepam 2 mg Riklona 2 Box 100 tab 27 730,000 19,710,000 LULUS 68 Diazepam inj Faldimex inj Box 5 ampul 446 57,000 25,422,000 LULUS Total Harga 286,884,000 Grand Total Harga 390,710,000 Adapun sisa obat generik dan non generik yang tidak ditawarkan/gugur adalah sebagai berikut: 1. Sisa Lelang Itemized Obat Non Generik yang tidak ditawarkan/gugur NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUME HARGA SATUAN 1 Lanolin anhidrat 60 mg, isopropil miristat 170 mg, setilalkhohol 20 mg,sorbitan monosstearat 80 mg,polisorbat 20 mg,gliserol 100mg, dimetikon 50 mg Tube 20 20000 2 Pioglitazon tab 15 mg box 30 tab 96 93600 3 Pioglitazon tab 30 mg box 30 tab 384 135750 4 Paracetamol RT125 mg/2,5 ml Tube 13 58300 5 Gelatin polysuccinat 40 g. na acetat trihydrate 3.nacl 4.59 g. kcl 0,403 g Botol 36 181500 6 Granisetron 1 mg injeksi Box 5 Ampul 28 280500 7 Terfenadin 40 mg+pseudoefedrin30 mg Box 50 Tablet 13 84700
8 Paracetamol 500 + Acetilsistein 200 Box 60 Capsul 12 84000 9 Glisirizin40 mg, glycine 400 mg, empedu L cysteine HCL 20 mg Ampul 562 104500 10 Polikresulen 10 ml Botol 13 37400 11 Kombinasi suspensi : Parafin + gliserin + fenolftalein Botol 34 12450 12 Neomycin 5 mg, bacitracin 250 IU powder 5 g Fls 10 20350 13 DL 3 metil 2 okso asam valerat 67 mg, 4 metil 2 okso asam valerat 101 mg, 2 okso 3 fenil asam propionat 68 mg, 3 metil2 okso asam butirat 86 mg Box 100 Tablet 19 660000 14 Trifluoperazin 1 mg Box 100 Tablet 7 53240 15 Silver sulfadiazin 1% 35 gr box 1 tube 4 23000 16 Buvipacain 5mg/mlinj Box 5 Ampul 47 395651 17 Vitamin B1, B6, B12 1000 Box 250 Tablet 4 323412 18 Neomisin + Polimiksin Fls 45 31460 19 Asam asetilsalisilat 80 mg salut gula Box 150 Tablet 1 105600 20 Salbutamol inhalasi/aerosol 100 mcg/dosis box 1 pcs 248 63750 21 Lidocain spray 10mg tube 1 120000 22 Asam Folat 400 mcg Box 100 Tablet 5 74800 23 Pankreatin 150 mg(campuran). Bromelain 50mg. Ox bile 30mg Box 100 Tablet 22 220000 24 Nystatin 12 ml Fls 238 33000 25 Karvediol tablet/kaplet/kapsul 6,25 mg Box 30 Tablet 78 40800 26 Desinfektan mengandung H2O, asam perasetat, asam asetat Botol 1 4389000
27 Zolpidem tartrat 10 mg Box 30 Capsul 1 148500 28 Kodein, Feniltoloksamin Box 10 Capsul 13 105028 29 Isoksuprin injeksi Box 6 Ampul 19 187550 30 Pirimetazin 25 Box 100 Tablet 12 145200 31 Teofilin tab SR 300 mg Box 100 Tablet 88 105000 32 Aripripazol 10 mg Box 10 Tablet 12 317900 33 Aripripazol 15 mg Box 10 Tablet 9 368500 34 Aripripazol 5 mg Box 10 Tablet 18 368500 35 Lescithin murni 600 + multivitamin Box 30 Kaplet 25 429000 36 Etodolac 200 mg Box 60 Capsul 4 319990 37 Terbutalin injeksi Box 5 Ampul 14 82500 38 Escitalopram 10 mg Box 28 Tablet 6 495000 39 Heparin gel Box 1 Tube 22 60500 40 Dextrose 40% 25 ml Inj Botol 428 6600 41 NaCl 3 % 500 ml Botol 246 22000 42 NaCl 0,9% 100 ml Botol 2363 12100 43 Serum Anti Bisa Ular Box 1 Vial 14 473000 44 Fluoksetin 10 mg Box 30 Tablet 743 12570 45 Metoklopramid inj Box 5 Ampul 52 48400 46 Khlorhexidin gluconat 60 ml Fls 28 15730 47 Metampiron 500 mg+diazepam 2 mg Box 200 Tablet 6 242000 48 Curcuma loz 500 tab Box 500 Tablet 23 220000 49 Oksitosin inj box 100 ampul 5 190000 50 Neomycin Sulfat 3.5 mg, polymiksin 10.000 IU dan dexametason 1 mg tetes mata 5 ml Strip 169 35750
51 Fluorometholon 1 mg MiniDose Strip 176 63525 52 Naphazoline hydrochloride 0,25. pheniramine maleate 3 mg minidose Botol 53 22825 53 Deksametason 0,1%, neomisin 3,5 mg.polymiksin b sulfat 6000 ui. Drop Fls 4 33578 54 Asetazolamide Box 30 Tablet 2 91960 55 Kalium Permanganat 5 gr pot 4 6500 56 Polyvinylpyrrolldone 20 mg. natrium hyaluronat Strip 451 43409 57 Ekstrak Bilberi Box 30 Tablet 22 120494 58 Vit B1 1,5 mg, vit B2 0,25 mg, vit B6 0,25 mg, vit B12 0,5 mcg, vit C 12,5 mg, Ca pantotenant 1,5 mg, nikotinamid 10 mg, asam folat0,5 mg, besi glukonat7,5 mg, tembaga sulfat 0,65 mg Box 100 Tablet 13 20000 59 Karbimazol tab 5 mg Box 100 Tablet 17 87500 60 Linagliptin 5 mg tablet Box 30 Tablet 3 444421 61 Litium karbonat tablet 200 mg Box 100 Tablet 100 105000 62 Litium karbonat tablet 400 mg Box 100 Tablet 27 185000 63 Cinnarizin 25 mg Box 50 Tablet 9 52250 64 Phenobarbital 200 mg injeksi Box 10 Ampul 16 94050 65 Norethisterone tab box 30 tab 5 54600 Keterangan : Harga di atas sudah termasuk PPn 10% 2. Sisa Lelang Itemized Obat Generik yang tidak ditawarkan/gugur NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUME HARGA SATUAN 1 Levofloxacin Infus Botol 1 Botol 50 27999 2 Valproat 250 mg/5 ml Syr Botol 1 Botol 490 39578
3 Acetylcysteine 200 mg Kapsul Ktk 60 Tablet 118 25560 4 Mecobalamin 500 mg Caps Ktk 100 Kap 145 70000 5 Ramipril 10 mg Ktk 30 Tablet 708 30390 6 OBH OGB Syr 100 ml botol 1 botol 968 3000 7 Amoxicillin 500 mg Ktk 100 Tablet 41 23200 8 Ceftriaxone Inj 1 gr Ktk 2 Vial 1397 17000 9 Cetirizine 10 mg Ktk 100 Kapsul 197 14300 10 Ketoprofen 100 mg Ktk 100 Tab 7 162000 11 Lansoprazole 30 Mg Ktk 20 Kapsul 3536 6380 12 Metronidazol infus Botol 1 Botol 2099 9950 13 Tramadol 50 Ktk 50 Tab 39 41250 14 Allopurinol 300 mg Ktk 100 Tablet 145 19950 15 Ambroxol Syr Botol 546 3000 16 Ambroxol Tab Ktk 100 Tab 228 12507 17 Aminophyllin 200 Ktk 100 Tablet 1 8999 18 Antalgin 500 mg Tab Kotak 10x10tab Ktk 100 Tablet 30 18176 19 Clindamycin 150 mg Ktk 50 Kapsul 33 18050 20 Co amoxyclav 625 mg Ktk 30 Tab 19 151516 21 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ktk 30 Ampul 62 125400 22 Ethambutol 500 mg Ktk 100 Tablet 79 45100 23 Gentamycin 0,3 % TM botol 1 botol 6 4000 24 Glibenclamid 5 mg Ktk 100 Tablet 201 5600 25 Griseofulvin 125 mg. Ktk 100 Tablet 4 21900 26 Ibuprofen suspensi 200 mg/5 ml Botol 60 ml 67 2475 27 Lincomycin 500 Ktk 60 Cap 3 39001
28 Ondansetron inj 8 mg Ktk 5 Amp 372 31700 29 Paracetamol Syr Drops Botol 1 Botol 5 5200 30 Phenobarbital 100 mg Ktk 100 Tablet 66 24200 31 Phenobarbital 30 mg Btl 100 Tab 86 143550 32 Piracetam 400 Mg Ktk 100 Tab 8 31360 33 Piroxicam 10 mg Ktk 100 Tablet 7 10090 34 Piroxicam 20 mg Ktk 120 Cap 1 12587 35 Propanolol 40 Ktk 100 Tablet 7 10600 36 Propyithiouracil 100 mg Ktk 100 Tablet 173 31900 37 Azitromycin 500 mg Ktk 20 Tablet 51 38000 38 Chloramfenicol 3% Tts Telinga Ktk 1 Fls 50 591800 39 Diazepam 2 mg Botol 100 Tablet 57 4500 40 Ephedrin HCL 25 mg Botol 100 Tab 30 15760 41 Glimepiride 2 mg Ktk 50 Tablet 344 14450 42 Griseofulvin 500 mg. Ktk 100 Tablet 2 123530 43 Oxytetracyclin Salep Kulit Tube 1 Tube 8 1650 44 Sianokobalamin (Vitamin B12)50MCG Ktk 100 Tablet 135 5700 45 Vitamin A 20.000 SI Btl 100 Cap 1 23100 46 Hyocine Inj Ktk 5 Ampul 75 22500 47 Metampiron (Antalgin) 250 mg inj Ktk 30 Amp 25 53250 48 Aquabidest 1 liter WIDA Botol 1 Botol 3 10450 49 ATS 1.500 Ktk 1 Amp 24 141500 50 NaCL 0,9 % OGB 1000 ml botol 1 botol 8250 9900 51 Sertralin Tab FC 50 mg Ktk 50 Tablet 130 139425 52 Aminophyllin Inj 10 cc Ktk 30 Amp 25 100350
53 Vitamin C inj Ktk 100 Amp 3 641300 54 Asam Folat 1 mg Botol 100 Tablet 585 4800 55 Phytomenadion 10 Mg Inj Ktk 10 Amp 177 63400 Keterangan : Harga di atas sudah termasuk PPn 10% Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pokja Pengadaan Obat ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor 1. Maryanti, Apt (Ketua) 2. Sumarni Situmorang, SKM (Anggota) 3. Ari Gumantyo, SKp (Anggota)