DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam) Nama Lengkap : NIM : Jenis Kelamin : L / P * (*Coret yang tidak perlu) /Tgl. Lahir: PASFOTO BERWARNA TERBARU 4X6 Alamat Lengkap : Telp./Faks. HP. email : /.. :. : 6. Status Pendidikan: Semester., Program Studi.. Jurusan.. Fakultas. Perguruan Tinggi UNIVERSITAS GUNADARMA 7. Riwayat Pendidikan a. SD (sederajat) :., Lulus tahun b. SMP (sederajat) :., Lulus tahun c. SMA (sederajat) :., Lulus tahun 8. Hobi : 9. Keterampilan yang dapat dibanggakan:. 10. Bahasa asing yang dikuasai: 1 Orang tua a. Ayah, Nama : Pekerjaan : Pendidikan : Alamat : b. Ibu, Nama : Pekerjaan : Pendidikan : 1
Pengurus Organisasi Kemahasiswaan a. Pengurus Organisasi Intra- Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) Nama Organisasi Kedudukan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi (Jur/Fak/PT) b. Pengurus Organisasi Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) Nama Organisasi Kedudukan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi Nas/Internasional) c. Kepanitiaan Intra- Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) Nama Organisasi Kedudukan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi (Jur/Fak/PT) 2
d. Kepanitiaan Organisasi Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) Nama Organisasi Kedudukan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi Nas/Internasional) Kegiatan Ilmiah Mahasiswa a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan) Nama Kejuaraan Tahun Perolehan Peringkat (Jur/Dep/Bag/Fak/PT) b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan) Nama Kejuaraan Tahun Perolehan Peringkat Lembaga Pemberi (Pem/NonPem) (Nas/Prov/Kab/ Kec/Kel) 3
c. Penelitian Mahasiswa Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) Judul Penelitian Kedudukan Penelitian Lokasi Penelitian (Jur/Fak/PT) d. Penelitian Mahasiswa Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) Judul Penelitian Kedudukan Penelitian Lokasi Penelitian e. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) Judul Makalah Kedudukan dan Penyajian (Jur/Dep/ Bag/Fak/PT) 4
f. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) Judul Makalah Kedudukan dan Penyajian g. Moderator Kegiatan Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan) Judul Makalah Kedudukan Moderator dan Penyajian (Jur/Dep/ Bag/Fak/PT) h. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan) Judul Makalah Kedudukan Moderator dan Penyajian 5
i. Peserta Seminar Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) Nama Seminar (Jur/Fak/PT) j. Peserta Seminar Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan) Nama Seminar Kegiatan Penunjang Lainnya a. Pengabdian Pada Masyarakat Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat) Nama Kegiatan Kedudukan (Jur/Bag/Fak/PT) 6
b. Pengabdian Pada Masyarakat Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh lembaga selain perguruan tinggi kepada masyarakat) Nama Kegiatan Kedudukan c. Pengalaman kerja (selama 2 tahun terakhir) Jenis Pekerjaan Lembaga Pemberi (Pem/NonPem) Jabatan/Posisi d. Peserta Pelatihan Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (kegiatan pelatihan yang diadakan oleh perguruan tinggi) Nama Pelatihan Pelatihan (jam) (Lokal/Fak)/(Wil/PT)/ ( 7
e. Peserta Pelatihan Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (kegiatan pelatihan yang diadakan oleh lembaga selain perguruan tinggi) Nama Pelatihan Pelatihan (jam) (Lokal/Fak)/(Wil/PT)/ ( f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat Intra-Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi) Nama Kelompok/ Peringkat (Jur/Dep/Bag/ Pelatihan Individu Fak/PT) g. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat Ekstra-Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi) Nama Kelompok/ Peringkat (Kel/Kec/Kab/ Pelatihan Individu Kota/Prov/Nas) 8
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi...,... (.) Catatan: Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di kertas tersendiri. 9