PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan BLANGKO PERSYARATAN IZIN Nama Ijin Klasifikasi : Izin Apotik : Izin Apotik, Baru Daftar Ulang A. Persyaratan Perizinan : 1. Permohonan dengan materai ; 2. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; 3. Photocopy Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Penugasan dari Dikes kab. Penukal Abab Lematang Ilir; 4. 5. Photocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ; Asli dan photocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ; 6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ; 7. Photocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAi) ; 9. Daftar Asisten Apoteker dengan SIK dikeluarkan Dinkes Kab. Penukal Abab Lematang Ilir ; 10. Daftar dan foto Alat Perlengkapan Apotek; 11. Photo Copy IMB, SITU, HO, dan TDP; 12. Photo Copy Tanda Lunas PBB tahun Terakhir ; 13. Denah Apotek ( Lokasi dan Ruang ) ; B. Waktu Penyelesaian Izin : 10 Hari Kerja ( Bila Persyaratan Dinyatakan Lengkap ). C. Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna Merah
FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : Permohonan IZIN APOTIK Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di- Talang Ubi Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap :... 2. Tempat & Tanggal Lahir :... 3. Pekerjaan :... 4. Jabatan :... 5. Alamat Rumah :... :... 6. No. Telp. :...... 7. Nomor Kartu Identitas / KTP :... Berdasarkan Pasal 3 ayat (1) huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2005 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan,dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon :... Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan :... Nomor Kartu Tanda Penduduk :... Alamat dan Nomor Telepon :...... Pekerjaan sekarang :... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :... 2. Apotik :... Nama Apotik :... Alamat dan Nomor Telepon :... Kecamatan :... Propinsi :... 3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain. Nama Pemilik Sarana :... Nomor Kartu Tanda Penduduk :... Alamat dan Nomor Telepon :...... (NPWP) :... Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Permohonan dengan materai ; 2. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; 3. Photocopy Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Penugasan dari Dinkes kab. Penukal Abab Lematang Ilir ; 4. Photocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ; 5. Asli dan photocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ; 6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ; 7. Photocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ; 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAi) ; 9. Daftar Asisten Apoteker dengan SIK dikeluarkan Dinkes Kab. Penukal Abab Lematang Ilir; 10. Daftar dan foto Alat Perlengkapan Apotek; 11. Photo Copy IMB, SITU, HO, dan TDP; 12. Photo Copy Tanda Lunas PBB tahun Terakhir ; 13. Denah Apotek ( Lokasi dan Ruangan ); Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian dan persetujuan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, Materai Rp. 6000
( ) LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN APOTEK DAFTAR ISIAN 1. Keterangan Pemohon a. Nama :... b. Tempat & Tanggal Lahir :... c. Pekerjaan :... d. Alamat Rumah :...... e. Nomor Telepon :... f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :... 2. Keterangan Bangunan a. Lokasi Sarana Apotik (1) Di tepi jalan :... (2) Desa / Kelurahan :... (3) Kecamatan :... b. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat :... m c. Ruangan khusus penunjang Apotik (1) Ruang peracikan (2) Ruang administrasi dan penyerahan resep (3) Ruang kerja Apoteker (4) Kamar Mandi / WC d. Kelengkapan bangunan Apotik (1) Sumber Air : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain.. *) (2) Penerangan : PLN / Genset / Lain-lain *) (3) Alat Pemadam Kebakaran :...buah, ukuran masing-masing... lb (4) Ventilasi : Jendela :...buah, Ventilasi :... buah (5) Sanitasi : Saluran pembuangan limbah: Ada/Tidak Ada *) e. Papan Nama (papan nama berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan hitam di atas dasar putih) Bak pembuangan sampah 3. Keterangan Perlengkapan a. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan (1) Timbangan miligram dengan anak timbangan yang sudah ditera Jumlah :... set (jika ada) (2) Timbangan Gram dengan anak timbangan yang sudah ditera Jumlah :... set (jika ada) (3) Perlengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan... (sebutkan) Jumlah :... set (jika ada) b. Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi (1) Lemari dan Rak untuk penyimpanan obat (2) Lemari Pendingin (3) Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika c. Wadah pengemas dan pembungkus (1) Etiket (2) Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat
d. Alat Administrasi (1) Blanko pesanan obat (2) Blanko kartu stok obat (3) Blanko salinan resep (4) Blanko faktur (5) Blanko nota penjualan (6) Buku pencatatan narkotika (7) Buku pesanan obat narkotika (8) Form laporan obat narkotika e. Lain-lain (1) Buku standar yang diwajibkan (2) Kumpulan peraturan perundangundangan yang berhubungan dengan Apotik 4. Keterangan Tenaga Kesehatan a. Apoteker Pengelola Apotik :... orang b. Apoteker Pendamping :... orang c. Asisten Apoteker :... orang 5. Keterangan Tanah a. Luas Tanah :... m 2 b. Status Hak Tanah : o Hak Milik o Hak Pakai o Hak Guna Bangunan o Hak Milik Adat / Tanah Yasan o Tanah Kas Desa o Tanah Negara o Sewa, jangka waktu... (...) tahun Terhitung mulai... s.d.... c. Bukti Kepemilikan Tanah : o Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... GS/SU No.... Tgl.... Pemegang Hak a.n.... o Akta... Nomor :...Tgl.... PPAT/Notaris :... Pemegang Hak a.n.... o Kutipan Letter C Desa... Kec....Tgl... Petok No.... Persil No. Kelas... Pemegang Hak a.n....... Talang Ubi,... Pemohon / Apoteker, ( )
SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN * ) Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Tempat & Tanggal Lahir :... Pekerjaan / Jabatan :... Alamat Rumah :...... Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan *) yang kami tempati sebagai tempat usaha... berlokasi di... Desa / Kelurahan *)... Kecamatan... Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir adalah bangunan dengan status hak : o Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No.... Tahun... Luas Tanah :... m 2, Pemegang hak atas nama... o Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara... dengan... Nomor :... Tanggal... Notaris :... o Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara... dengan... Nomor :... Tanggal... Notaris :... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan Ijin Apotik. Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan Materai Rp. 6000 Talang Ubi, Yang Membuat Pernyataan :
SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari : N a m a :... A l a m a t :... Nama Perusahaan :... Jenis Usaha :... Alamat Perusahaan :... Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau didirikannya Apotik tersebut diatas. Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari Apotik tersebut adalah sebagai berikut : Sebelah Utara :... Sebelah Timur :... Sebelah Selatan :... Sebelah Barat :... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Talang Ubi, Kami tetangga sebelah menyebelah : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Kepala Desa / Lurah Rukun Tetangga Mengetahui Nomor :. Tanggal :. Camat NIP.
GAMBAR DENAH LOKASI APOTIK Pemohon, ( ) Mengetahui Kepala Desa / Lurah (... )