FORM FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 07 (Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam) IDENTITAS DIRI. Nama lengkap :. NIM : PASFOTO BERWARNA TERBARU X 6. Jenis kelamin :. Tempat/ tanggal lahir :,. Alamat lengkap : Telepon Rumah : Handphone : E-mail : Akun Facebook : Akun Twitter : Blog/Situs pribadi : : 6. Status pendidikan Semester : Program Studi : Fakultas : Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya 7. Riwayat pendidikan a. SD (sederajat) :, lulus tahun b. SMP (sederajat) :, lulus tahun c. SMA (sederajat) :, lulus tahun Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
8. Hobi : 9. Keterampilan yang dapat dibanggakan : 0. Bahasa asing yang dikuasai:. Orang Tua a. Ayah, Nama : Pekerjaan : Pendidikan : Alamat : b. Ibu, Nama : Pekerjaan : Pendidikan : Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
FORM DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN (0 terbaik menurut Anda) No Prestasi/ Kemampuan yang diunggulkan Pencapaian/ Penghargaan/ Pengakuan Tahun Perolehan Lembaga Pemberi/ Event Individu/ Kelompok Tingkat () () () () () (6) (7) 6 7 8 9 0 Keterangan () Sudah jelas () Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan, mulai dari yang dinilai terbaik () Isikan hasil pencapaiannya contoh : juara, hasil penghargaan contoh : piagam penghargaan, hasil pengakuan contoh : diundang untuk tampil di Istana negara () Sudah jelas () Isikan lembaga / individu yang memberikan (6) Sudah jelas (7) Isikan salah satu : Internasional / Regional / Nasional / Provinsi, dengan menjelaskan secara ringkas tentang kegiatan, penyelenggara, jumlah dan distribusi asal peserta di lembar terpisah *Jumlah baris dapat ditambahkan sesuai kebutuhkan **Bukti pencapaian dilampirkan Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi, Yang Menyatakan 07 Materai 6000 ( ) NIM: Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
Nama : DAFTAR REKAPITULASI NILAI INDEKS PRESTASI KUMULATIF MAHASISWA BERPRESTASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI FORM Program Studi : Fakultas : Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Semester Nilai IPS Jumlah SKS yang telah diambil Tahun Akademik 6 7 8 Nilai IPK Total SKS, Dekan ( ) Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
FORM DATA PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan a. Pengurus Organisasi Intra Perguruan Tinggi (maksimal kegiatan terunggul) Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai Tingkat Jenis Jabatan Bobot Ketua Jurusan/Departemen/prodi BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 6 Fakultas BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 8 Perguruan Tinggi/ Universitas BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota Ketua 0 Nasional BPH lainnya/ Korbid 8 Anggota Ketua Internasional BPH lainnya/ Korbid 0 Anggota Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 6
b. Pengurus Organisasi Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal kegiatan terunggul) Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai Tingkat Jenis Jabatan Bobot Ketua Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 6 Wilayah (Provinsi) BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 8 Nasional BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota Ketua 0 Internasional BPH lainnya/ Korbid 8 Anggota c. Kepanitiaan Intra Perguruan Tinggi (maksimal kegiatan terunggul) Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 7
*Keterangan: Kolom Nilai diiisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: Tingkat Jenis Jabatan Bobot Ketua Jurusan/Departemen/prodi BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua Fakultas BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 6 Perguruan Tinggi/ Universitas BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 9 Nasional BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua Internasional BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota d. Kepanitiaan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal kegiatan terunggul) Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diiisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: Tingkat Jenis Jabatan Bobot Ketua Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua Wilayah (Provinsi) BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 6 Nasional BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua 8 Internasional BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 8
. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal kejuaraan) Nama Kejuaraan Tahun Perolehan Peringkat Lembaga Penyelenggara Tingkat Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut: Tingkat Jenis Jabatan Bobot Nasional Pemerintah Perguruan Tinggi/Universitas Fakultas Jurusan/ Departemen/Prodi Nasional Non Pemerintah Provinsi Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Internasional Internasioanl 6 * Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu. Jika kelompok, maka bobot dibagi dengan proporsi sebagai berikut: Ketua 60%, Anggota 0%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 =.6; Budi, Siti, Tini, dan Wati masing-masing 0% x 6 =. b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal kejuaraan) Nama Kejuaraan Tahun Perolehan Peringkat Lembaga Penyelenggara Tingkat Nilai Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 9
*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut: Tingkat Jenis Jabatan Bobot Nasional Pemerintah Wilayah Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Nasional Non Pemerintah Wilayah Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Internasional Internasional 6 * Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai berikut: Ketua 60&, Anggota 0%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 =.6; Budi, Siti, Tini, dan Wati masing-masing 0% x 6 =. c. Penelitian Mahasiswa Intra Perguruan Tinggi (maksimal judul) Judul Penelitian Kedudukan Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai Tingkat Jabatan Bobot Ketua Jurusan/Departemen/ Prodi Anggota Kolektor data Ketua 7 Fakultas Anggota 6 Kolektor data Ketua 0 Perguruan Tinggi Anggota 8 Kolektor data Ketua Nasional Anggota 0 Kolektor data Ketua 9 Internasional Anggota Kolektor data Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 0
d. Penelitian mahasiswa Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal Judul) Judul Penelitian Kedudukan Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai Tingkat Jabatan Bobot Ketua Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Keluraha) Anggota Kolektor data Ketua 8 Wilayah (Provinsi) Anggota 6 Kolektor data Ketua 0 Nasional Anggota 8 Kolektor data Ketua Internasional Anggota 0 Kolektor data e. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal judul) Judul Penelitian Kedudukan Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
Tingkat Jabatan Bobot Jurusan/Departemen/Prodi Ketua Anggota Fakultas Ketua Anggota Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 6 Anggota Nasional Ketua 9 Anggota 7 Internasional Ketua Anggota f. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal judul) Judul Penelitian Kedudukan Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai Tingkat Jabatan Bobot Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua Anggota Wilayah Ketua 6 Anggota Nasional Ketua 8 Anggota 6 Internasional Ketua 9 Anggota 7 g. Moderator Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal judul) Judul Makalah Kedudukan Moderator Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
Tingkat Bobot Jurusan/Departemen/Prodi Fakultas Perguruan Tinggi/ Universitas Nasional Internasional h. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal judul) Judul Makalah Kedudukan Moderator Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai Tingkat Bobot Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Provinsi Nasional Internasional i. Peserta Seminar Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal judul) Nama Seminar Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai Tingkat Bobot Jurusan/Departemen/Prodi Fakultas Perguruan Tinggi/ Universitas Nasional 6 Internasional 7 Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
j. Peserta Seminar Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal judul) Nama Seminar Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai Tingkat Bobot Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Provinsi Nasional Internasional 6. Kegiatan Penunjang lainnya a. Pengabdian pada Masyarakat Intra Perguruan Tinggi (maksimum terunggul) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat) Nama Kegiatan Kedudukan Tempat Tingkat Nilai Tingkat Jabatan Bobot Jurusan/Departemen/Prodi Ketua Anggota Fakultas Ketua 6 Anggota Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 8 Anggota 6 Nasional Ketua 0 Anggota 8 Internasional Ketua Anggota 0 Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra Perguruan Tinggi (maksimum terunggul) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat) Nama Kegiatan Kedudukan Tempat Tingkat Nilai Tingkat Jabatan Bobot Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua Anggota Wilayah Ketua 6 Anggota Nasional Ketua 8 Anggota 6 Internasional Ketua 0 Anggota 8 c. Pengalaman Kerja (selama tahun terakhir) Jenis Pekerjaan Lembaga Pemberi Kerja (Pemerintah/Non Pemerintah) Jabatan/Posisi Nilai Tingkat Bobot Tidak relevan dengan Jurusan/Prodi Relevan dengan Jurusan/Prodi Berwirausaha Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page
d. Peserta Pelatihan Intra Perguruan Tinggi (maksimal pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan oleh perguruan tinggi) Nama Pelatihan Pelatihan (Jam/hari) Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai Tingkat Bobot Jurusan/Departemen/Prodi Fakultas Perguruan Tinggi/ Universitas Nasional 7 Internasional 9 e. Peserta Pelatihan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan lembaga selain perguruan tinggi) Nama Pelatihan Pelatihan (Jam/hari) Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai Tingkat Bobot Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Provinsi Nasional Internasional 7 Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 6
f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Intra Perguruan Tinggi ( tahun terakhir, maksimum prestasi) Nama Prestasi Pering -kat Kelompok/ Individu Penyelenggara Tingkat Nilai Nama Prestasi Peringkat Individu I Jurusan/Departemen Prodi II III Finalis 0. I 6 Fakultas II III Finalis I 8 Perguruan Tinggi/ Universitas II 6 III Finalis I 0 Nasional II 8 III Finalis I Internasional II 0 III Finalis Bobot Kelompok 0. 0. 0.. 0.7 6. Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 7
g. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Ekstra Perguruan Tinggi ( tahun terakhir, maksimum prestasi) Nama Prestasi Pering -kat Kelompok/ Individu Penyelenggara Tingkat Nilai Nama Prestasi Peringkat Individu I Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan) II III Finalis 0. I 6 Wilayah II III Finalis I 8 Nasional II 6 III Finalis I 0 Internasional II 8 III Finalis Bobot Kelompok 0. 0. 0.. Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi., ( ) NIM: Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 8
Catatan: Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis pada bagian berikut: Formulir Pendaftaran Mawapres 07 Page 9