PANDUAN TEKNIS PESERTA DIDIK KEDOKTERAN DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN KOMITE MEDIK RSUD DR. SAIFUL ANWAR KESALAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BAKORDIK RSSA/FKUB MALANG 2015
BILA BERHADAPAN DENGAN PASIEN, BAYANGKAN MEREKA SEBAGAI ORANG TUA ATAU ANAK YANG KITA CINTAI
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI 2. KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 3. KEWASPADAAN TERHADAP OBAT-OBAT YANG BERESIKO TINGGI 4. TEPAT PENDERITA, TEPAT LOKASI DAN 5. PENCEGAHAN INFEKSI 6. PENCEGAHAN PASIEN JATUH
I. ATURAN UMUM 1. Peserta didik kedokteran adalah dokter muda, PPDS, dan PPDSS. 2. Semua peserta didik kedokteran yang selanjutnya disebut PDK kecuali dokter muda, yang bekerja di RSSA, harus memiliki STR dan SIP yang masih berlaku, untuk dikeluarkan surat tugas oleh Direktur. 3. Direktur berwenang mencabut surat tugas yang telah diberikan 4. Tindakan kedokteran yang dilakukan PDK harus mengacu pada kompetensi menurut SKDI dan kolegium pada bidang ilmu yang terkait 5. Dalam pelaksanaannya dokter muda harus didampingi oleh dokter yang kompeten. Dan bila kompetensi yang dilakukan akan melebihi kompetensi yang telah ditentukan SKDI (program unggulan), maka DPJP harus melakukan pendampingan selama proses pelayanan tersebut berlangsung. 6. Selama melaksanakan tugas pelayanan, PDK harus menerapkan prinsip keselamatan pasien dan menjunjung tinggi visi misi RSSA. 7. PDK PPDS/ PPDSS wajib mengisi dokumen rekam medik RSSA dengan lengkap, benar, sistematis, jelas terbaca dan konsisten, serta dilengkapi dengan identitas dan tanda tangan PDK PPDS yang menulis. Semua dokumen Rekam Medik harus ditandatangani DPJP.
8. PDK dokter muda mengisi rekam medis tersendiri yang disediakan oleh Fakultas Kedokteran. 9. Pada proses konsultasi antar SMF, maka PDK PPDS dan PPDSS harus mengikuti aturan yang berlaku di RSSA 10. PDK PPDS dan PPDSS wajib mempelajari dan menerapkan clinical pathway atau panduan praktek klinis yang telah ditetapkan oleh masing-masing disiplin ilmu dan ditetapkan oleh RSSA. 11. PDK PPDS dan PPDSS dalam melaksanakan pelayanan (diagnostik, terapeutik, prognostik) harus mendiskusikan dengan pasien/ keluarga, dengan menerapkan prinsip kejujuran (disclosure), kerahasiaan, serta kesetaraan (pasien berhak menentukan pilihan pelayanan yang akan dilaluinya). 12. PDK harus bebas dari kepentingan pribadi yang bersifat ekonomis, politis dan SARA dalam menjalankan proses pelayanan. 13. Peserta didik harus mampu bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain dengan prinsip kesetaraan dan saling menghormati. 14. Penugasan PDK PPDS dan PPDSS dalam bidang pelayanan di lingkungan RSSA diatur oleh Ketua Program Studi dan harus mendapat persetujuan dari Ketua SMF.
15. Stase PDK dokter muda di lingkungan SMF di RSSA diatur oleh Kepala Laboratorium dan harus mendapatkan persetujuan Ketua SMF. 16. Setiap terjadi insiden keselamatan pasien harus dilaporkan ke IPM cq Tim KPRS dalam waktu selambat lambatnya 2 x 24 jam. 17. PDK berhak mengusulkan pengadaan alat-alat yang dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan dan penambahan petugas bila di anggap perlu melalui Ka. SMF. II. POLIKLINIK 1. PDK dapat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien. 2. PDK yang kompeten melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien kontrol paska tindakan kedokteran/pasca MRS dengan berkonsultasi pada DPJP. 3. Dokter muda dalam melaksanakan kegiatannya diwajibkan mengisi form tersendiri (portofolio) yang telah disediakan, dan tidak menulis di rekam medik poliklinik RSSA. 4. Semua tindakan kedokteran yang dilakukan dipoliklinik (seperti perawatan luka, operasi kecil dengan anastesi lokal, pemasangan iv-line dan lain-lain) dapat dilimpahkan kepada dokter muda untuk dikerjakan atas bimbingan DPJP
5. Pada pasien yang mengalami kondisi kegawatan atau eksitasi, maka asesmen awal harus dilakukan oleh dokter yang kompeten. 6. PDK PPDS harus memprioritaskan pasien poliklinik yang dinilai memiliki kegawatan, yang mengalami kesakitan, yang mengalami eksitasi, pasien yang ditransfer dengan brankar karena problem klinis. 7. PDK PPDS melakukan konsultasi dan memberi jawaban konsultasi antar SMF dilakukan dengan sepengetahuan DPJP. 8. PDK PPDS atau PPDSS yang memberikan edukasi dan informed concent harus sudah memiliki kompetensi yang sesuai dengan kasus yang ditangani. 9. PDK PPDS/PPDSS menetapkan keputusan MRS dengan persetujuan DPJP. III. RAWAT INAP 1. PDK PPDS dan PPDSS melakukan tata laksana pelayanan terhadap pasien rawat inap sesuai dengan kompetensinya. 2. PDK PPDS dan PPDSS melakukan penilaian awal pasien dan rencana penatalaksanaan yang harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam dan dalam waktu yang sama harus melaporkan dan diverifikasi oleh DPJP.
3. Dokter Muda dapat melakukan penilaian awal dengan mengisi form khusus yang telah disediakan/ ditetapkan masing-masing laboratorium yang pengaturannya akan diserahkan ke masing-masing laboratorium. 4. Pada pasien MRS ulang dengan masalah yang sama, penilaian awal dan penatalaksanannya harus dilakukan oleh PDK PPDS dan PPDSS yang memiliki level kompetensi yang lebih tinggi dari PDK PPDS dan PPDSS yang merawat atau melakukan tindakan kedokteran sebelumnya. 5. Konsultasi dan jawaban konsultasi antar SMF dilakukan dengan persetujuan DPJP. 6. Semua tindakan kedokteran yang dilakukan diruangan (seperti perawatan luka, operasi kecil dengan anastesi lokal, pemasangan intravena line, NG tube, kateter urine, pengambilan sampel darah dan lain-lain) dapat dilakukan oleh dokter muda yang telah memiliki kompetesi dengan pendampingan oleh dokter yang kompeten dan dengan persetujuan DPJP. 7. Pemberian edukasi dan pengisian informed consent pada tindakan kedokteran seperti tindakan pembedahan atau tindakan invasif yang akan dilakukan, harus dilaksanakan oleh dokter yang sudah memiliki kompetensi pada tindakan tersebut. 8. Pemberian site marking di ruangan, harus dilakukan oleh PDK PPDS/ PPDSS operator
setelah memberikan informasi dan telah mendapat persetujuan dari pasien dan atau keluarganya. 9. Pasien paska pembedahan atau tindakan invasif harus dievaluasi selanjutnya oleh PDK PPDS/ PPDSS operatornya atau oleh PDK PPDS/ PPDSS lain yang kompeten hingga pasien dinyatakan boleh pulang. 10. Bila dalam masa perawatan, ternyata kondisi pasien memburuk, maka penatalaksaan berikutnya diambil alih oleh dokter yang memiliki kompetensi lebih tinggi. 11. Pemulangan pasien, discharge summary serta obat-obatan yang diminum saat pulang harus diketahui dan ditandatangani DPJP. IV. KAMAR OPERASI (IBS) / RUANG TINDAKAN 1. Semua PDK PPDS/ PPDSS yang melakukan tindakan kedokteran seperti pembedahan dan tindakan invasif harus melalui pembimbingan dan dinyatakan kompeten. 2. Semua PDK PPDS/ PPDSS yang melakukan tindakan kedokteran seperti pembedahan dan tindakan invasif, harus terlibat dalam persiapan dan pemantauan pasca tindakan sampai pasien pulang. 3. PDK PPDS/ PPDSS yang mempunyai level kompetensi lebih tinggi harus mengambil alih
tindakan apabila selama pelaksanaan pembedahan atau tindakan invasif terdapat penyulit atau komplikasi. 4. Semua PDK PPDS/ PPDSS harus melakukan prosesi Sign In, Time Out, Sign Out, dan harus menandatanganinya setelah tindakan selesai dilakukan. 5. Ketetapan mengenai jenjang konsultasi di IBS adalah: a. PDK PPDS/ PPDSS yang mempunyai level kompetensi lebih tinggi harus mengambil alih tindakan kedokteran tertentu bila dalam satu satuan waktu yang diperlukan untuk tindakan tersebut, PPDS yang kompeten pada level tersebut belum melakukan tindakan definitif. b. PDK PPDSS atau DPJP harus mengambil alih tindakan tertentu bila satu setengah satuan waktu yang diperlukan untuk tindakan tersebut, PPDS yang kompeten pada level tersebut belum melakukan tindakan definitif. 6. PPDSS atau DPJP harus mengambil alih tindakan kedokteran tertentu apabila setelah dilakukan exposure ternyata kasus tersebut dinilai tidak dimungkinkan dikerjakan oleh PDK PPDS. 7. PDK PPDS/ PPDSS dalam melakukan konsultasi dan menjawab konsultasi antar SMF selama
pembedahan atau tindakan invasif harus dilakukan dengan persetujuan DPJP. 8. DPJP harus membimbing secara langsung dokter muda yang melakukan tindakan kedokteran di IBS atau ruang tindakan. 9. PDK PPDS/ PPDSS yang menjadi operator harus melakukan asesmen ulang pada pasien yang akan menjalani pembedahan atau tindakan kedokteran ODC. 10. PDK PPDS/ PPDSS harus menulis discharge summary di ruang tindakan atau IBS sebelum memulangkan pasien ODC dan harus disetujui oleh DPJP. V. INSTALASI GAWAT DARURAT 1. PDK dapat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien 2. PDK dokter muda dapat melakukan anamnesis terhadap dan pemeriksaan fisik terhadap pasien setelah mendapat persetujuan pasien/ keluarganya dan didampingi oleh dokter yang kompeten. 3. Dokter muda dalam melaksanakan kegiatannya di IGD dapat membantu menulis hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik di rekam medik IGD RSSA, dengan persetujuan PPDS/PPDSS/DPJP.
4. PDK PPDS/PPDSS yang kompeten membuat rencana penatalaksanaan pasien dengan mendapat persetujuan dari DPJP. 5. PDK dokter muda yang kompeten dapat melakukan semua tindakan kedokteran di IGD (seperti perawatan luka, operasi kecil dengan anastesi lokal, pemasangan iv-line, pemasangan NG tube, kemasangan kateter urine dan lain lain) dengan pendampingan oleh dokter yang kompeten dengan sepengetahuan DPJP. 6. PDK PPDS/PPDSS yang kompeten menangani pasien yang mengalami gangguan ABCD pada primary survey, dan dalam pelaksanaannya dapat dibantu oleh dokter muda dan dokter PPDS yang lebih junior. 7. Pasien yang harus kontrol di IGD karena hari libur atau alasan lain, maka harus dievaluasi oleh dokter yang memiliki kompetensi yang minimal sama dengan kompetensi PDK PPDS/PPDSS yang merawat atau yang melakukan tindakan kedokteran. 8. Pada pasien MRS ulang dengan masalah yang sama, harus ditangani oleh PDK PPDS/PPDSS yang memiliki kompetensi yang lebih tinggi (Chief PPDS, PPDSS, dan atau DPJP) 9. Konsultasi dan jawaban konsultasi antar SMF dilakukan dengan persetujuan DPJP. 10. Pemberian edukasi dan pengisian informed consent pada tindakan kedokteran seperti
tindakan pembedahan atau tindakan invasif yang akan dilakukan, harus dilaksanakan oleh dokter yang sudah memiliki kompetensi pada tindakan tersebut. 11. PDK PPDS/PPDSS harus membuat diagnosis atau diagnosis kerja yang jelas serta rencana penatalaksanaan pada pasien yang akan MRS dan harus diverifikasi oleh DPJP dalam waktu 1 X 24 jam. 12. PDK PPDS/PPDSS yang kompeten dalam memutuskan MRS atau KRS harus dengan persetujuan DPJP. 13. PDK dalam melakukan tindakan kedokteran harus di ketahui dan di setujui oleh DPJP 14. PDK wajib ikut menjaga kelengkapan rekam medik pasien seperti: hasil foto X ray, hasil lab dll. 15. PDK PPDS/PPDSS wajib melaporkan perkembangan pasien setiap hari pada DPJP 16. PDK PPDS/PPDSS menerima hasil pemeriksaan (hasil lab., hasil foto) yang sudah diintreprestasikan dan diverifikasi oleh DPJP terkait. 17. PDK PPDS/PPDSS dalam setiap tindakan kedokteran wajib meminta informed consent dan mengisi form secara lengkap setelah memberikan penjelasan yang di pahami oleh penderita. Resiko setiap tindakan kedokteran
harus dijelakskan kepada pasien termasuk kegagalan dari tindakan kedokteran tersebut. 18. PDK PPDS/PPDSS harus melaporkan secara tertulis di rekam medik setiap tindakan kedokteran pada pasien. VI. PEMBERIAN TRANSFUSI 1. DPJP menetapkan keputusan untuk melakukan transfusi. 2. PDK PPDS/ PPDSS dapat melakukan transfusi setiap waktu pada kasus emergensi. 3. PDK PPDS/ PPDSS harus melakukan transfusi pada jam kerja pada kasus urgen atau elektif. 4. PDK PPDS/ PPDSS harus memonitor setiap tindakan transfusi paling sedikit 30 menit pertama. Bila didapat reaksi transfusi, maka penatalaksanaan harus dilakukan sesuai dengan SPO dan dilaporkan ke KPRS sebagai KTD. 5. PDK PPDS/ PPDSS yang melakukan tindakan tranfusi harus mengisi dokumen medik tranfusi yang di sediakan dan melampirkannya di rekam medik pasien. 6. PDK PPDS/ PPDSS harus mengikuti panduan transfusi yang telah di buat oleh UTDRS.