LAMPIRAN III KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2000 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA INSTANSI PEMERINTAH Ia DATA ADMINISTRASI A Umum 1. Nama perusahaan :... :... FRP/A04 2. Alamat perusahaan :... Telepon :... E-mail :... 3. Status perusahaan : Pusat Cabang 4. Nama asosiasi :... No. Anggota :... Berlaku sampai dengan :...
B Landasan Hukum Pendirian Perusahaan *) 1. Akta pendirian a. Notaris :... b. Nomor Akte :... c. Tg/bln/th berdiri perusahaan :... 2. Akta perubahan terakhir a. di :... b. Nomor :... c. Tanggal :... 3. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri Nomor/Tanggal :... 4. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman Nomor/Tanggal :... 5. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) Nomor :... Tanggal :... FRP/A05 6. Perusahaan PMA/PMDN *) Nomor Surat Izin :... Tanggal Dikeluarkan :... *) Lampirkan rekaman **) Bila formulir tidak cukup, gunakan formulir isian sendiri seperti contoh ini. FRP/A06
C Pengurus 1. Komisaris/Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan No. Nama No. KTP *) Jabatan dalam perusahaan **) 2. Pemilik Perusahaan No. Nama No. KTP *) Keterangan *) Lampirkan KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup IIa DATA KEUANGAN 1. Susunan Pemilik FRP/B01 No. Nama Pemilik Saham No. KTP * Alamat Jumlah Rp Persentasi
Lampirkan rekaman NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak :... FRP/B02 2. Modal Tetap 1. Bangunan kantor :... m2 = Rp... 2. Bangunan gudang :... m2 = Rp... 3. Bangunan bengkel :... m2 = Rp... 4. Bangunan rumah :... m2 = Rp... 5. Tanah :... m2 = Rp... 6. Kendaraan bermotor :... buah = Rp... 7. Peralatan mesin kantor :... buah = Rp... 8. Bangunan lainnya :... m2 = Rp... Jumlah Rp... FRP/B03 3. Modal Usaha 1. Kas : Rp 2. Rekening koran bank : Rp 3. Tagihan/angsuran : Rp 4. Kredit/pinjaman : Rp 5. Garansi/jaminan bank : Rp 4. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan kantor Lampiran SPT - PBB tahun terakhir FRP/B04
FRP/B06 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **) Per Tgl. BULAN 20... (dalam ribuan rupiah) AKTIVA PASIVA I. Aktiva lancar : Rp... IV. Utang jangka pendek Kas : Rp... Utang dagang : Rp... Bank : Rp... Utang pajak : Rp... Piutang *) : Rp... Utang lainnya : Rp... Persediaan barang : Rp... Jumlah (d) Rp... Pekerjaan dalam proses : Rp... V. Utang jangka panjang (e) Rp... II. Aktiva tetap : Rp... Peralatan dan mesin Jumlah (a) Rp... VI. Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp.... : Rp... Invetaris : Rp... Gedung-gedung : Rp... Jumlah (b) Rp... III. Aktiva lainnya (c) Rp... Jumlah Rp... Jumlah Rp... *) Piutang jangka pendek : Rp Tanggal.. (s.d. enam bulan ) PT/CV.... Piutang jangka panjang : Rp Direktur Utama/Penanggung
(lebih dari enam bulan) Jawab Perusahaan Jumlah : Rp Materai Rp,- dan cap perusahaan Nama Jelas IIIa DATA PERSONALIA FRP/C01 A TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA No. Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan *) /No. Ijasah Jabatan dalam Perusahaan Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi Keahlian Sertifikat Pelatihan 1 2 3 4 5 6 7 8 A*) B *) Tenaga Inti Perusahaan **) Jumlahnya lihat persyaratan untuk kualifikasi Tenaga Ahli Lainnya **) Yang bekerja tetap pada perusahaan A *) sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
B *) Jumlah Tenaga Teknik/Inti/Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan *) Lampirkan rekaman ijazah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya ) **) Lampirkan surat pernyataan tenaga Inti/ahli beserta daftar riwayat hidup/daftar riwayat pekerjaan Nama Jelas IVa DATA PERALATAN FRP/D1 No Jenis/Macam/Alat Luas/Jumlah Kapasitas atau Output Pada saat ini Merk,Tipe Dan Nomor mesin/peralatan Tahun Pembuatan Keadaan (baik/buruk) Lokasi Sekarang Harga Sekarang (dalam ribuan rupiah) Pemilikan Milik sendiri/sewa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Catatan : Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
IVb DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN FRP/D2 No Jenis/Macam/Alat Luas/Jumlah Kapasitas atau Output Pada saat ini Merk & Tipe Tahun Pembuatan Keadaan (baik/buruk) Lokasi Sekarang Harga Sekarang (dalam ribuan rupiah) Pemilikan Milik sendiri/sewa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Ruang Kantor/Studio Labolatorium 2. Peralatan kantor 3. Peralatan laboratorium 4. Peralatan khusus 5. komputer 6. Kendaraan khusus Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan V DATA PENGALAMAN PEKERJAAN FRP/KT/E No Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberian Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai menurut Nama Alamat No./Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Untuk konsultansi konstruksi dilengkapi dengan jumlah man=manth dan tenaga ahli Catatan : *) Lampirkan rekaman kontrak yang disahkan oleh proyek tersebut Pemberi Tugas/Pengguna jasa