Kop Surat Perusahaan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Kop Surat Perusahaan"

Susanto Rachman
8 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR DATA KEMAMPUAN USAHA PENUNJANG MIGAS BIDANG JASA Petunjuk pengisian a. Isilah sesuai pertanyaan dengan benar b. Jika tabel dalam kuesioner tidak cukup, dapat dibuat lampiran tabel tersendiri I. Kantor Pusat Nama Perusahaan NPWP Alamat Kantor No. Telepon No. Faksimili Website Penanggung Jawab II. Pabrik/Workshop Alamat Telepon Faksimili Penanggung Jawab III. Kantor Cabang NO NAMA KANTOR CABANG ALAMAT NO. TELEPON NO. FAX CONTACT PERSON IV. Status Perusahaan Status perusahaan Saham Dalam Negeri Saham Luar Negeri Akta Pendirian Perusahaan Akta Perubahan Terakhir Perusahaan Surat Izin Usaha Perdagangan Surat Izin Usaha Industri (khusus barang) Surat Izin Jasa Konstruksi (khusus jasa) (Dalam Negeri/ Nasional).%.% No Tanggal oleh Notaris di No Tanggal oleh Notaris di SKT Migas terakhir No tanggal SKUP Migas terakhir No tanggal V. Struktur Organisasi Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur 1

2 VI. Sistem Manajemen Sistem Manajemen Mutu ISO No. tanggal oleh berlaku s.d. Sistem Manajemen Lingkungan ISO No. tanggal oleh berlaku s.d. Sistem Manajeman Keselamatan Kerja ISO No. tanggal oleh berlaku s.d. VII. JUMLAH TENAGA KERJA TETAP Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNI) Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNA) Tenaga Administrasi/Pendukung Jumlah total pegawai tetap VIII. JUMLAH/NILAI INVESTASI Nilai Investasi Awal Nilai Investasi Sekarang IX. KEMAMPUAN SI DALAM NEGERI 1. Produksi Jasa KELOMPOK JASA BIDANG JASA KEMAMPUAN BIDANG JASA TENAGA KERJA KUALIFIKASI JUMLAH Tenaga Ahli - Ahli Madya... - Ahli Utama... WNI WNA Konstruksi atau Non Konstruksi Sesuai permen ESDM No. 27 Tahun 2013 Detil kemampuan Tenaga Terampil - (diisi background pendidikan atau kemampuan terampil yang menunjang langsung kegiatan) X. Jalur Pemasaran NAMA AGEN ALAMAT TELEPON FAKSIMILI CONTACT PERSON / 2

3 XI. KEMAMPUAN SI DALAM NEGERI 1. Jasa Fabrikasi HASIL SI JENIS SPESIFIKASI STANDAR TKDN KAPASITAS 3

4 XII. LAMPIRAN DOKUMEN NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA 1 Surat Permohonan 2 Surat Kuasa 3 Formulir Data Kemampuan Usaha Penunjang 4 Akta Perusahaan 5 Surat Ijin Usaha Perdagangan 6 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi 7 SKT Migas 8 SKUP Migas (yang lama) 9 Daftar Tenaga Ahli dan Pendukung 10 Daftar Peralatan & Software 11 Pengalaman Pekerjaan 12 Sertifikat Manajemen Mutu, lingkungan, K3, dan produk 13 Struktur Organisasi Perusahaan 14 Persetujuan Amdal/UKL dan UPL (Jasa Konstruksi) 15 Bukti Kepemilikan Fasilitas Kerja 16 Bukti Kepemilikan Peralatan 17 Flow Proses Kegiatan Jasa 18 Profil Perusahaan 19 Roadmap TKDN Perusahaan 20 Sertifikat Tenaga Kerja Ahli dan Terampil 21 Bukti Permodalan di Bank BUMN (Performance Bond) 22 Program CSR (Corporate Social Responsibility) 23 Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Fabrikan dalam Negeri 24 Bukti Audit Keuangan Tahunan dan SPT Tahun Terakhir 25 Bukti Alih Teknologi (Program Training Pegawai dan Bukti Pelaksanaan) 26 NPWP Perusahaan 27 Formulir Keberpihakan Dalam Negeri 28 Soft Copy Semua Kelengkapan Dokumen dalam CD/Flash Disk Catatan khusus Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh isian dalam Formulir Data Kemampuan ini adalah benar. Apabila dalam pelaksanaan produksi terbukti tidak dapat memenuhi ketentuan dalam SKUP Migas, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Nama Perusahaan Tanda Tangan Direksi dan Stempel Diatas Materai Rp. 6000,- Nama Lengkap Jabatan 4

5 LAMPIRAN DAFTAR PERALATAN DAN PENGALAMAN DAN TENAGA KERJA (KHUSUS JASA) 1. Daftar Peralatan NO. NAMA ALAT MEREK / TIPE JUMLAH TAHUN PEMBUATAN KONDISI ALAT STATUS KEPEMILIKAN 2. Daftar Peralatan Software NO. DISCIPLINE SOFTWARE NAME VER SOFT LIC.QTY 3. Daftar Pengalaman NO. NAMA PROYEK LINGKUP PEKERJAAN LOKASI PERIODE PELANGGAN CAPAIAN TKDN 4. Daftar Tenaga Kerja Tetap AHLI (YANG MEMILIKI SERTIFIKASI) NO. NAMA JABATAN SERTIFIKASI INSTANSI YANG MENERBITKAN LAMA PENGALAMAN SESUAI DENGAN KOMPETENSINYA PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR WNI/WNA TERAMPIL NO. NAMA JABATAN SERTIFIKASI INSTANSI YANG MENERBITKAN LAMA PENGALAMAN SESUAI DENGAN KOMPETENSINYA PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR WNI/WNA 5

dokumen-dokumen yang mirip

2018, No Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2004 tentang Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2018, No Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2004 tentang Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun No. 304, 2018 BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMEN-ESDM. Penunjang Minyak dan Gas Bumi. Pencabutan. PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG KEGIATAN