BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FOR MULIR IS IAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FOR MULIR IS IAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA"

Hadian Kurniawan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FOR MULIR IS IAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah ba usaha] Jabatan :..[diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian perusahaan perubahannya] Bertindak untuk atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai cantumkan nama ba usaha] Alamat : No. Telepon :... No. Fax : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa) 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang seg cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang seg cuti diluar tanggungan K/L/D/I ]; 3. saya tidak seg menjalani sanksi pia; 4. saya tidak seg tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. ba usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak seg dihentikan; 6. salah satu /atau semua pengurus ba usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/ba usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2 A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/ atau lainnya) 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax 4. Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax B. Ijin Usaha 1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor. b. Tanggal 2. Masa berlaku ijin usaha : 3. Instansi pemberi ijin usaha : C. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan) 1. Surat Ijin... : a. Nomor b. Tanggal 2. Masa berlaku ijin : 3. Instansi pemberi ijin :

4 D. Landasan Hukum Pendirian Ba Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : E. Pengelola Ba Usaha 1. K omi sari s/pe ng aw as untuk Perseroan Ter batas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Ba Usaha 2. Dire ksi/pengurus Ba Usaha No. Nama No. KTP Jabatan dalam Ba Usaha F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Fir ma) No. Nama No. KTP Persentase 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. Tanggal

5 terakhir c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 4) PPN : : : : No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal d. Surat Keterangan Fiskal *) : No. Tanggal *) apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b c F. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis ba usaha) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah No. G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub big yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir) No. Nama Paket Pekerjaan Sub Big Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat Telepon Nomor Tanggal Kontrak Nilai (Rp) Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA Serah Terima (PHO)

6 I. Data Pekerjaan yang Seg Dilaksanakan No. Nama Paket Pekerjaan Sub Big Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat Telepon Nomor Tanggal Kontrak Nilai (Rp) Progres Terakhir Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % Rencana tanggal kontrak berakhir J. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : Rp. (....dalam huruf..) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar /atau ada pemalsuan, maka saya ba usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, /atau pelaporan secara pia kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perung-ungan. [tempat],.. [tanggal] [bulan] 20. [tahun] PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] (nama lengkap wakil sah ba usaha ) [jabatan pada ba usaha]

7 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI Data Administrasi 1. Diisi dengan nama ba usaha peserta. 2. Pilih status ba usaha (Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax ba usaha peserta yang dapat dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang. Ijin Usaha 1. Diisi dengan jenis surat ijin usaha, nomor tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku ijin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin usaha. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan) 1. Diisi dengan jenis surat ijin, nomor tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku ijin. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin. Landasan Hukum Pendirian Ba Usaha 1. Diisi dengan nomor, tanggal nama notaris penerbit akta pendirian ba usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal nama notaris penerbit akta perubahan terakhir ba usaha, apabila ada. Pengelola Ba Usaha (Pengawas/Pengurus) 1. Diisi dengan nama, nomor KTP jabatan dalam ba usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. Diisi dengan nama, nomor KTP jabatan dalam ba usaha. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama, nomor KTP persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak: a. Diisi dengan NPWP ba usaha. b. Diisi dengan nomor tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. c. Diisi dengan nomor tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh pasal 21; 2) PPh pasal 23; 3) PPh pasal 25/pasal 29; 4) PPN. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Data Personalia Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama

8 pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi, sub big pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama alamat/telepon dari pemberi tugas/pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data Pekerjaan Yang Seg Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub big pekerjaan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama alamat/telepon dari pemberi tugas/pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal nilai kontrak, serta persentase progres (rencana) menurut kontrak, prestasi kerja terakhir rencana tanggal kontrak berakhir. Modal Kerja Diisi dengan nomor, tanggal, nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS.

dokumen-dokumen yang mirip

F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

49 F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI F.1. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Jabatan Bertindak untuk dan atas