BAB III TINJAUAN KASUS A PENGKAJIAN Klien masuk RSJD Dr. Aminogondoutomo pada tanggal 14 Januari 2009. Klien di rawat di ruang XI Larasati dengan nomor RM 063245. Perawat melakukan pengkajian pada tanggal 23 Januari 2009 jam 16.00 wib di ruang XI Larasati. Sumber data yang digunakan yaitu wawancara dengan klien. 1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan : Nn. S : 19 th : Perempuan : Welahan, Jepara : Pelayan toko : SMP Diagnosa Medis : Gangguan psikotik ; skizofenia akut b.identitas penanggungjawab Nama Alamat Hubungan dengan klien : Tn. S : Welahan, Jepara : Ayah klien 2. Alasan Masuk Klien dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo Semarang pada tanggal 14 Januari 2009 dengan alas an bicara sendiri.
3. Faktor Predisposisi Klien belum pernah mengalami sakit seperti ini. 4. Faktor Presipitasi Enam hari sebelum Nn. S dirawat di Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo Klien mulai bicara sendiri, tertawa sendiri, bicara ngelantur dan tidak jelas. Makan minum dilakukan sendiri, mandi, ganti baju dibantu oleh keluarga. Klien sulit tidur, waktu luang digunaka untuk berdiam diri dan melamun. Hubungan dengan keluarga kurang baik. 5. Pemeriksaan Fisik a. Tanda tanda Vital TD RR Nadi Suhu : 110/70 mmhg : 23x/menit : 82x/menit : 36,5 C b. Keadaan Fisik - Kepala : Mesocephal, rambut hitam panjang, agak acak acakan, tidak rapi, agak kotor, tidak pernah mengalami trauma kepala. - Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret. - Telinga :Tidak ada serumen, pendengaran masih baik - Leher :Tidak mengalami pembesaran tiroid - Thorak :Bentuk simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
- Paru : Inspeksi : tidak menggunakan otot bantu pernapasan, gerakan dada kanan sama dengan dada kiri Palpasi Perkusi Auskultasi : vocal fremitus antara kanan dan kiri, atas dan bawah sama : bunyi sonor : Tidak ada suara tambahan, suara nafas vesikuler seluruh lapang paru - Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak nampak : IC teraba di ICS 5, linea mid clavikula kiri : batas serta ukuran jantung dalam batas normal : Bunyi jantung murni - Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : permukaan datar, tidak ada ascites : terdengar bising usus : bunyi thympani diseluruh lapang perut : tidak ada massa dan nyeri tekan - Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan - Ekstermitas : kulit agak kering, tidak terdapat luka, kulit sawo matang
6. Psikososial a. Genogram Keterangan : : Laki laki : Perempuan : Meninggal : Mengalami sakit seperti klien : Klien : Tinggal dalam satu rumah Klien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara. Kakak klien pertama berjenis kelamin laki- laki sudah menikah dan tinggal satu rumah bersama klien. Kakak ke2 klien perempuan, adik pertama klien perempuan dan adik
terakhir klien laki- laki. Mereka tinggal dalam satu atap bersama kedua orang tua mereka. Paman dan sepupu klien juga mengalami sakit seperti yang dialami klien saat ini. b. Konsep Diri 1. Gambaran Diri Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya mulai dari rambut hingga ujung kaki. Klien mensyukuri apa yang telah diberikan oleh Allah SWT kepadanya. 2. Identitas Diri Klien tahu dan menyadari bahwa klien adalah seorang anak yang mempunya 2 adik, tinggal di Welahan dan sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa klien bekerja sebagai pelayan toko. 3. Peran Diri Klien adalah seorang anak. Sebelum dirawat klien pernah bekerja sebagai pelayan toko. Di masyarakat sebelum bekerja klien sering mengikuti perkumpulan karang taruna, tapi setelah bekerja klien hamper tidak pernah mengikuti perkumpulan karang taruna. Klien merasa kurang percaya diri karena putus dengan pacarnya dan klien belum mempunyai penggantinya. 4. Ideal Diri Klien berharap kelak ia punya toko serta bisa menjadi mandor sebuah toko miliknya. Klien juga berharap segera mempunyai pacar baru. 5. Harga Diri
Klien kurang percaya diri karena putus dengan pacar dank lien belum mempunyai penggantinya. Klien merasa kecewa dan putus asa karena hal tersebut. c. Hubungan Sosial 1. Orang yang berarti Orang yang pailng berarti bagi klien adalah keluarga klien terutama orang tua klien. Sebelum putus dengan pacar, salah atu orang yang berarti bagi klien adalah pacar klien. 2. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat Sebelum bekerja dan sebelum dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dr. Amino Gondho Hutomo klien sering mengikuti perkumpulan karang taruna. Tapi setelah klien bekerja di sebuah toko klien tidak lagi mengikuti perkumpulan karang taruna. d. Spiritual Klien menganut Agama Islam. Kegiatan ibadah seperti shalat dilakukan oleh klien sebelum dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dr. Amino Godho Hutomo tetapi selama dirawat klien pertama kali shalat di Rumah Sakit JiwaAmino Gondho Hutomo pada tanggal 23 Januari 2009. Klien terlihat shalat asyar, klien percaya dan yakin bahwa Allah akan mengabulkan doa doa tiap umatnya. e. Status Mental 1. Penampilan
Rambut klien panjang berwarna hitam, terlihat acak acakan tidak rapi, agak kotor, kuku bersih, gigi bersih. Cara berpakaian benar, pakaian bersih tapi kurang rapi 2. Pembicaraan Pembicaraan klien cepat terkadang agak keras, inkoheren (berpindah pindah dari satu kalimay ke kalimat lain tapi tidak ada kaitan dan sulit dipahami ). 3. Aktifitas Motorik Klien nampak agitasi dan gelisah. 4. Alam Perasaan Klien merasa sedih karena telah dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo. Klien merasa benci tidak suka oleh orang orang yang telah membawanya ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo. Selain itu, klien juga merasa sedih karena belum mempunyai pacar pengganti. 5. Afek Afek yang dialami oleh klien saat ini adalah labil. Ketika berinteraksi dengan perawat klien menangis dan marah ketika teringat orang tua dan orang yang membawanya ke RSJD Dr. Amino Godho Hutomo. 6. Interaksi selama wawancara Interaksi selama wawancara mudah tersinggung, kontak mata mudah beralih. 7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara tapi tidak ada orangnya. Suara itu menyuruh klien untuk marah- marah, klien mendengar suara ini ketika klien sedang sendiri dan pikiran klien sedang kacau. Suara ini sering terdengar ditelinga klien, ketika klien mendengar suara ini klien menuruti suara yang didengar klien saat ini. Klien nampak bicara dan ngomel sendiri, ekspresi muka tegang, mudah tersinggung disorientasi waktu, klien tidak bisa membedakan suara yang nyata dan tidak nyata. 8. Pola Pikir Data yang diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan klien adalah blocking. Pembicaraan terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi. 9. Isi Pikir Klien mengalami waham curiga. Klien terkadang menganggap perawat hanya bisa menyakitinya dan tidak punya perasaan saat tangan dan kaki klien difiksasi. 10. Tingkat kesadaran Klien nampak bingung, klien tidak tahu hari dan tanggal saat ini (disorientasi waktu). 11. Memori Jangka panjang Jangka pendek :Baik, klien dapat mengingat jumlah saudara klien. :Baik, klien dapat menyebutkan keluarga yang mengantar klien ke RSJD Amino Godho Hutomo.
Saat ini :Baik, Klien dapat menyebutkan sayur dan laut ketika klien makan sore. 12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung Klien tidak mampu berkonsentrasi dan tidak mampu berhitung sederhana. Ketika di beri pertanyaan 50 + 100 25 klien menjawab 75. 13. Kemampuan Penilian Klien mampu mengambil keputusan sederhana, misalnya apabila Nn. S di beri pilihan mandi dulu apa makan dulu maka klien menjawab mandi dulu, karena setelah mandi saya merasa segar dan makan pun menjadi enak. 14. Daya titik diri Klien tahu saat ini klien berada di Rumah Sakit Jiwa tap klien tidak tahu dan tidak menyadari kan sakit yang di alami. Klien menyalahkan orang yang telah membawanya ke Rumah Sakit Jiwa. f. Kebutuhan Pulang 1. Makan Klien mampu menyiapkan makanan, makan dan membersihkan alatalat makan dengan baik tanpa bantuan orang lain. 2. BAB atau BAK Klien mampu mengontrol untuk BAB atau BAK di tempatnya yang sesuai, serta dapat membersihkan wc tanpa bantuan orang lain. 3. Mandi Klien mampu mandi, sikat gigi, mampu memilih dan berpakaian tanpa bantuan orang lain.
4. Berpakaian Klien mampu mengambil dan memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. 5. Istirahat dan tidur Nn. S mengalami kesulitan-kesulitan tidur. Klien mampu merapikan sprei, selimut, dan bantal tanpa bantuan orang lain. 6. Pengunaan Obat Penggunaan obat selama di Rumah Sakit Jiwa Dr.Amino Gondho Hutomo selalu diawasi dan dibimbing perawat. 7. Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga selalu memperiksakan keluarga ke puskesmas atau dokter bila ada salah satu anggota keluarga yang sakit. 8. Aktivitas didalam rumah Klien pergi keluar rumah dengan jalan kaki dan naik angkutan umum tanpa bantuan orang lain. g. Aspek Medis 1. Diagnosa masuk tanggal 14 januari 2009 adalah gangguan psikotik: Skizofrenia akut 2. Therapi: Zofredal Trihexy Phenidol Chlorfomazine 2x1 mg 2x1 mg 2x1 mg
B. ANALISA DATA No. Data Fokus Masalah Keperawatan 1. DS:- Klien mengatakan mendengar suara tapi tidak ada orangnya. - Klien mengatakan suara itu menyuruh klien untuk marah- marah, klien mendengar suara ini ketika klien sedang sendiri dan ketika pikiran klien sedang kacau. - Klien mengatakan suara ini sering muncul, ketika klien menuruti suara yang didengar klien saat ini. DO:-Klien nampak bicara dan ngomel sendiri -ekspresi muka tegang, mudah tersinggung -disorientasi waktu -klien tidak bisa membedakan suara yang nyata dan tidak nyata Perubahan Sensori persepsi: Halusinasi Pendengaran. 2. DS:-Klien mengatakan lebih suka dan lebih enak menyendiri - klien tidak suka ada orang yang mengganggunya. DO: - ekspresi wajah sedih - rambut terlihat acak- acakan - sulit diajak ngobrol Isolasi Sosial 3. DS:-Klien mengatakan saya ingin pulang, saya tidak suka disini, saya bukan orang gila, saya benci dengan orang- orang yang membawa saya kesini, lepaskan tali saya, kenapa saya diikat, semua orang jahat. - Klien mengatakan ingin memukul orang- orang yang telah membawa klien ke Rumah Sakit Resiko Perilaku Kekerasan
DO:-Klien berusaha ingin melepas tali yang ada ditangan dan kaki klien - muka terlihat merah - nada suara tinggi - pandangan tajam C. MASALAH KEPERAWATAN 1.Perubaha Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran 2.Isolasi Sosial 3.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan D. POHON MASALAH Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran Isolasi sosial
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Halusinasi Pendengaran 2. Isolasi Sosial 3. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan ligkungan
F. INTERVENSI Nama : Nn.S Alamat : Welahan, Jepara No. RM : 063245 Ruang : XI ( Larasati ) Diagnosa Keperawatan Halusinasi Pendengaran Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya 1. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menunjukkan tanda- tanda percaya kepada perawat: Ekspresi wajah bersahabat Menunjukkan rasa senang Ada kontak mata Mau berjabat tangan Mau menyebutkan nama Mau menjawab salam Mau duduk berdampingan dengan perawat Bersedia mengungkapkan masalah yang dialaminya 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 1.1 Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 1.2 Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan 1.3 Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien 1.4 Buat kontrak yang jelas 1.5 Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap interaksi 1.6 Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya 1.7 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien 1.8 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien Membina hubungan saling percaya klien dengan perawat TTD
TUK 2: Klien dapat mengenal halusinasinya 2.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan: Isi Waktu Frekuensi Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi 2.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: Marah Takut Sedih Senang Cemas Jengkel 2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya 2.3 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya 2.4 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut 2.5 Diskusikan tentang dampak yang aka dialaminya bila klien menikmati halusinasinya Klien mengenal halusinasi yang dialaminya TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya 3.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya 3.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi 3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll ) 3.2 Diskusikan cara yang dilakukan klien Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
3.3 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi dengar 3.4 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat melaksanakan cara yang telah dpilih untuk mengendalikan halusinasi 3.5 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi: Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( saya tidak mendengar pada saat halusinasi terjadi ) Menemui orang lain ( perawat/ teman/ anggota keluarga ) Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari- hari yang telah disusun Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusiasi 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih 3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, bila berhasil beri pujian 3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi
persepsi TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga 4.1 Setelah dilakukan 3x interaksi pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat 4.3 Setelah dilakukan 3x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat, topik ) 4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah ) 4.3 Jelaskan kepada keluarga tentang: Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya halusinasi Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi Obat- obatan halusinasi Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah ( beri kegiatan, jangan biarakan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obatobatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi ) Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah Keluarga mendukung dalam upaya pegobatan klien
TUK 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 5.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 5.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 5.3 Setelah 3x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpakonsultasi dokter 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi denga dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal- hak yang tidak diinginkan Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik Resiko Perilaku Kekerasan TUM: Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan TUK 1: Kilen dapat membina hubungan saling percaya 1. Setelah dilakukan 3x pertemua klien menunjukkan tanda- tanda percaya kepada perawat: Wajah cerah, tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Bersedia menceritakan perasaan 1. Bina hubungan saling percaya dengan: 1.1 Beri salam setiap interaksi 1.2 Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinteraksi 1.3 Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien Membina hubungan saling percaya klien dengan perawat
1.4 Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi 1.5 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien 1.6 Buat kontrak interaksi yang jelas 1.7 Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan klien TUK 2: Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya 2. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menceritakan penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya: Menceritakan penyebab perasaan jengkel/ kesal baik diri sendiri maupun lingkungannya 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya: 2.1 Motivasi klien untuk menceritaka penyebab rasa kesal atau jengkelnya 2.2 Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien Klien dapat mengenal serta mengidentifikasi Perilaku Kekerasan TUK 3: Klien dapat mengidentifikasi tanda- tanda perilaku kekerasan 3. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menceritakan tanda- tanda saat terjadi perilaku kekerasan Tanda fisik: mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang, dan lain- lain Tanda emosional: perasaan marah, jengkel, bicara kasar Tanda sosial: bermusuhan yang dialami saat terjadi 3. Bantu klien mengungkapkan tanda- tanda perilaku kekerasan yang dialalminya: 3.1 Motivasi klien menceritakan kondisi fisik ( tanda- tanda fisik ) saat perilaku kekerasan terjadi 3.2 Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya ( tandatanda emosional ) saat terjadi Klien dapat mengidentifikasi tanda- tanda perilaku kekerasan
perilaku kekerasan perilaku kekerasan 3.3 Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain ( tanda- tanda sosial ) saat trejadi perilaku kekerasan TUK 4: Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan 4. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menjelaskan: Jenis- jenis ekspresi kemarahan yang selama ini telah dilakukannya Perasaanya saat melakukan kekerasan Efektivitas cara yang dipakai dalam menyelesaiakn masalah 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasa yamg dilakukannya selama ini: 4.1 Motivasi klien menceritakan jenis- jenis tindak kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya 4.2 Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak kekerasan tersebut terjadi 4.3 Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialaminya teratasi Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan TUK 5: Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan 5. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menjelaskan akibat tindak kekerasan yang dilakukannya Diri sendiri: luka, dijauhi teman, dll Orang lain/ keluarga: luka, tersinggung, ketakutan, dll Lingkungan: barang atau benda rusak, dll 5. Diskusikan dengan klien akibat negatif ( kerugian ) cara yang dillakukan pada: 5.1 Diri sendiri 5.2 Orang lain/ keluarga 5.3 Lingkungan Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
TUK 6: Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan 6. Setelah dilakukan 3x interaksi klien: Menjelaskan cara- cara sehat mengungkapkan rasa marah 6. Diskusikan dengan klien: 6.1 Apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang sehat 6.2 Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien 6.3 Jelaskan cara- cara sehat mengungkapkan rasa marah: Cara fisik: nafas dalam, pukul bantak atau kasur, olah raga Verbal: mengungkapkan dirinya sedang kesal dengan orang lain Sosial: latihan asertif dengan orang lain Spiritual: sembahyang/ doa, zikir, meditasi, dsb sesuai dengan kleyakinan agamanya masing- masing Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan TUK 7: Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan 7. Setelah dilakukan 3x interaksi klien memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan: Fisik: tarik nafas dalam, memukul bantal/ kasur Verbal: mengungkapkan 7.1 Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan 7.2 Latih klien memperagakan Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan
TUK 8: Klien mendapat dukungan keluaraga untuk mengontrol perilaku kekerasan perasaan kesal/ jengkel pada orang lain tanpa menyakiti Spiritual: zikir/ doa, meditasi sesuai agamanya 8. Setelah dilakukan 3x pertemuan keluarga: Menjelaskan cara merawat klien dengan perilaku kekerasan Mengungkapka rasa puas dalam merawat klien cara yang dipilih: Peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih Jelaskan manfaat cara tersebut Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah dilakukan Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum sempurna 7.3 Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/ jengkel 8.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mngatasi perilaku kekerasan 8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku kekerasan 8.3 Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga 8.4 Peragakan cara merawat klien ( mengngani perilaku kekerasan ) 8.5 Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang 8.6 Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan Klien mendapat dukungan keluaraga untuk mengontrol perilaku kekerasan
8.7 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan TUK 9: Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan 9.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menjelaskan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama obat Bentuk dan warna obat Dosis yang diberikan kepadanya Waktu pemakaian Cara pemakaian Efek yang dirasakan 9.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menggunakan obat sesuai program 9.1 Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugian jika tidak menggunakan obat 9.2 Jelaskan kepada klien: Jenis obat ( nama, warna dan bentuk obat ) Dosis yang tepat untuk klien Waktu pemakaian Cara pemakaian Efek yang akan dirasakan klien 9.3 Anjurkan klien: Minta dan menggunakan obat tepat waktu Lapor ke perawat/ dokter jika mengalami efek yang tidak biasa Beri pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan Isolasi Sosial TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya 1. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menunjukkan tanda- tanda percaya kepada / terhadap perawat: 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan: Beri salam setiap Klien dapat membina hubungan saling percaya
Wajah cerah, tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Bersedia menceritakan perasaan Bersedia mengungkapkan masalahnya interaksi Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien TUK 2: Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri 2. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari: Diri sendiri Orang lain Lingkungan 2.1 Tanyakan kepada klien tentang: Orang yang tinggal serumah/ teman sekamar klien Orang yang paling dekat dengan klien dirumah/ diruang perawatan Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut Orang yang tidak dekat dengan klien dirumah/ diruang perawatan Apa yang membuat klien Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
tidak dekat dengan orang tersebut Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain 2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain 2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya TUK 3: Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri TUK 4: Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap 3. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, misalnya: Banyak teman Tidak kesepian Bisa berdiskusi Saling menolong Dan kerugian menarik diri, misalnya: Sendiri Kesepian Tidak bisa berdiskusi 4. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: Perawat Perawat lain Klien lain Kelompok 3.1 Tanyakan pada klien tentang: Manfaat hubungan sosial Kerugian menarik diri 3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menark diri 3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya 4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan/ berkomunikasi dengan: Perawat lain Klien lain Kelompok Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
4.3 Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok 4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi 4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat 4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya TUK 5: Klienmampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial 5. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial dengan: Orang lain Kelompok 5.1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial dengan: Orang lain Kelompok 5.2 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Klienmampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial TUK 6: Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial 6.1 Setelah dilakukan 3x pertemuan keluarga dapat menjelaskan tentang: Pengertian menarik diri Tanda dan gejala menarik diri Penyebab dan akibat menarik 6.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri 6.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial
diri Cara merawat klien menarik diri mengatasi perilaku menarik diri 6.3 Jelaskan pada keluarga tentang: Pengertian menarik diri Tanda dan gejala menarik diri Penyebab dan akibat menarik diri Cara merawat klien menarik diri 6.4 Latih keluarga cara merawat klien menarik diri 6.5 Tanyakan perasaan klien setelah mencoba cara yang dilatihkan 6.6 Beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi 6.7 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat klien di rumah sakit TUK 7: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 7.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menyebutkan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 7.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 7.3 setelah dilakukan 3x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti 7.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat 7.2 Pantau klien saat penggunaan obat 7.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar Klien memanfaatkan dengan baik dapat obat
minum obat tanpa konsultasi dokter 7.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 7.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal- hal yang tidak diinginkan
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama : Nn.S Alamat : Welahan, Jepara No. RM : 063245 Ruang : XI ( Larasati ) Hari/ tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf Jumat, 23 Januari Halusinasi pendengaran Pasien SP I P 2009 jam: 16.00 WIB 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi S : Saya mendengar suara yang meminta saya untuk marah dan menangis. Ketika saya dengar suara itu saya menuruti suara yang menyuruh saya marah. O : Klien terlihat berbica ra sendiri, kadang nangis sendiri, ekspresi wajahnampak sedih, binggung. 7. Melatih cara control halusinasia : Masalah belum teratasi. dengan menghardik 8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal harian. P : (k) meminta klien mengingat waktu,frekuensi, dan situasi yang menimbulkan halusinasi. (P) ulangi SPIP yang belum teratasi.
1. mengidentifikasi waktu halusinasi pasien. 2. mengidentifikasi frekunsi halusinasi pasien. 3. mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi. 4. melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik. 5. membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Sabtu, 24 Halusinasi SP I P: Januari pendengaran 1. Mengidentifikasi waktu S : Saya mendengar suara- 09 halusinasi pasien suara itu ketika saya 13.00 2. Mengidentifikasi frekuensi sendiri dan ketika WIB halusinasi pasien pikiran saya sedang 3. Mengidentifikasi situasi yang kacau. Saya tidak tahu menimbulkan halusinasi suara ini muncul berapa 4. Melatih cara control halusinasi kali dalam sehari, yang dengan menghardik jelas lumayan sering. 5. Membimbing pasien Saya sudah pernah memasukkan dalam jadwal mengusir suara ini tapi harian. masih ada terus. O : Klien kooperatif,
terlihat binggung. Klien mampu membuat jadwal kegiatan harian dari bangun tidur sampai tidur lagi. A : Masalah teratasi. P : Melanjutkan SP II P 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih pasien cara control halusinasi dengan berbincang dengan orang lain 3. Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian. Senin 26 Halusinasi SP II P: Januari Pendengaran 1. Memvalidasi masalah dan S : Saya senang Mbak 2009 latihan sebelumnya sudah mau memberi jam: 2. Melatih pasien cara control tahu cara 10.00 halusinasi dengan berbincang menghilangkan suara- WIB dengan orang lain suara yang saya dengar. 3. Memasukkan kedalam jadwal O : Klien kooperatif, kegiatan harian kontak mata baik.
A: Masalah teratasi. P : (K): Menganjurkan klien berbincang dengan orng lain ketika ada yang muncul. (P): Melanjutkan SP III P 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih pasien cara control halusinasi dengan kegiatan ( yang biasa dilakukan pasien ) 3. Membimbing pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian Selasa, Halusinasi SP III P: 27 Pendengaran 1. Memvalidasi masalah dan latihan S: Kemarin saya dijarin Januari sebelumnya Mbak menghilangkan 2009 2. Melatih pasien cara control suara dengan cara jam: halusinasi dengan kegiatan ( yang ngobrol dengan orang 13.00 biasa dilakukan pasien ) lain, saya sudah WIB 3. Membimbing pasien memasukkan mempraktekkannya dalam jadwal kegiatan harian sekarang saya diberitahu
cara lain yaitu melakukan kegiatan saya sehari- hari misalnya cuci piring dan menyapu lantai. O: Klien terlihat kooperatif, kontak mata baik. Klien terlihat menyapu dan mencuci piring. A: Masalah teratasi P: (K): Menganjurkan pasien terus melakukan kegiatan sehari- harinya seperti menyapu dan mencuci piring setelah makan (P): Melanjutkan SP IV P 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Menjelaskan cara control halusinasi engan teratur minum obat ( prinsip 5 benar minum obat ) 3. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian Kamis, Halusinasi SP IV P: 29 Pendengaran 1. Memvalidasi masalah dan latihan S: Saya senang Mbak mau Januari sebelumnya membantu saya 2009 jam; 10.00 WIB 2. Menjelaskan cara control halusinasi engan teratur minum obat ( prinsip 5 benar minum obat ) mengusir suara- suara aneh yang saya dengar, kemarin Mbak melatih saya dengan cara 3. Membimbing pasien memasukkan melakukan kegiatan dalam jadwal kegiatan harian seperti menyapu dan mencuci piring setelah makan. Nah, sekarang Mbak mengajarkan cara lain yaitu minu obat secara teratur. O:Klien terlihat kooperatif, kontak mata baik. Klien terlihat meminum obat miliknya. A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan pasien agar selalu minum obat. (K): Melanjutkan SP I K 1. Mendiskusi masalah yang kelurga dirasakan dalam
merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda, dan gejala halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan caracara merawat pasien halusinasi Kamis, 29 Halusinasi Pendengaran Keluarga SP I K: Januari 2009 jam 10.15 WIB 1. Mendiskusi masalah yang dirasakan kelurga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda, dan gejala halusinasi yang dialami S: Saya tidak tahu adik saya mengalami sakit apa, saya tidak tahu tanda dan gejala, dan cara merawat adik saya pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara- cara merawat pasien halusinasi O:Keluarga kooperatif, mendengar terlihat dan setiap penjelasan dari perawat. A: Masalah teratasi P: Melanjutkan SP II K 1. Melatih keluaraga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi 2. Melatih keluarga merawat langsung
kepada pasien halusinasi Kamis, Halusinasi SP II K: 29 Pendengaran 1. Melatih keluarga mempraktekkan S: Saya sebenarnya tidak Januari cara merawat pasien dengan tahu cara- cara merawat 2009 halusinasi adik saya, maka dari itu jam: 2. Melatih keluarga melakukan cara saya senang Mbak 11.00 merawat langsung kepada pasien melatih saya cara WIB halusinasi merawat adik saya. O: Keluarga klien antusias dalam berinteraksi kepada perawat dan langsung mempraktekkan cara- cara yang telah diajarkan perawat. A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan keluarga klien untuk selalu mempraktekkan cara merawat klien dengan car- cara yang telah diajarkan (K): Melanjutkan SP III K 1. Membantu
keluarga membuat dalam jadwal aktivitas dirumah temasuk minum obat ( discharge planning ) 2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang Kamis, Halusinasi SP III K 29 Pendengaran 1. Membantu keluarga dalam S:Keluarga klien Januari membuat jadwal aktivitas dirumah mengatakan akan 2009 jam temasuk minum obat ( discharge memasukkan cara 10.15 planning ) merawat adiknya WIB 2. Menjelaskan follow up pasien kedalam jadwal setelah pulang kegiatan harian dan senatiasa memperhatikan serta mengawasi adiknya. O: Keluarga klien sangat kooperatif dan antusias dalam berinteraksi pada perawat A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan keluarga klien untuk
selalu memperhatikan dan mengawasi klien. (K) : Klien pulang bersama keluarga Rabu, 28 Resiko SP I P Januari Perilaku 1. Mendiskusikan penyebab S: Nn.S mengatakan benci 2009 Kekerasan mencederai diri, orang lain dan dengan orang yang jam: lingkungan membawa klien ke 13.00 2. Mendiskusikan tanda dan gejala Rumah Sakit. Nn.S WIB mencederai diri, orang lain dan mengatakan biasanya lingkungan mata saya melotot 3. Mendiskusikan mencederai diri, sambil teriak- teriak, orang lain dan lingkungan yang tangan ingn memukul. biasa dilakukan Saya biasa memukul 4. Mendiskusikan akibat mencederai diri saya, kadang diri, orang lain dan lingkungan memukul orang yang 5. Melatih mencegah mencederai diri, ada disekitar saya Nn.S orang lain, dan lingkungan dengan mengatakan tahu akibat cara fisik: nafas dalam mencederai diri, orang 6. Membimbing memasukkan ke lain dan lingkungan, jadwal kegiatan harian tetapi Nn.S tidak bisa mengontrolnya Nn.S mengatakan saya senang Mbak Linda melatih saya cara control marah saya. O: Nn.S marah ketika
ditanya siapa saja yang membawa klien ke Rumah Sakit Jiwa. Nn.S memperagakan gerakan saat memukul dirinya ataupun orang lain. Nn.S memperagakan latihan fisik: nafas dalam. Nn.S kooperatif, kontak mata bagus. Nn.S memasukkan latihan nafas dalam kedalam jadwal. A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan Nn.S selalu berlatih dan menggunakan cara ini bila Nn.S ingin marah. (K): Melanjutkan SP II K 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih cara sosial untuk mengekspresikan marah 3.Membimbing
memasukkan jadwal ke kegiatan harian Kamis, Resiko SP II P 29 Perilaku 1. Memvalidasi masalah dan latihan S: Nn.S mengatakan Januari Kekerasan sebelumnya saya masih ingat cara 2009 2. Melatih cara sosial untuk mengontrol marah yang jam: mengekspresikan marah telah diajarkan 10.00 3. Membimbing memasukkan ke kemarin. Saya senang WIB jadwal kegiatan harian Mbak mengajarkan saya cara lain untuk mengontrol marah saya. Saya akan memasukkan cara ini kedalam jadwal harian saya Mbak. O: Nn.S memperagakan cara yang telah diajarkan yaitu dengan nafas dalam Nn.S mengikuti cara mengontrol marah yang telah diajarkan yaitu dengan memukul bantal. Nn.S memasukkan latihan cara sosial mengekspresiakan marah dengan cara
memukul bantal kedalam jadwal. A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan agar Nn.S selalu berlatih cara ini dan meminta Nn.S memilih cara yang disukai untuk mengurangi resiko perilaku kekerasan. (K): Nn.S pulang bersama keluarga