PELATIHAN NEFROLOGI MEET THE PROFESSOR OF PEDIATRICS TOPIK: Tata laksana Acute Kidney Injury (AKI) Pembicara/ Fasilitator: DR. Dr. Dedi Rachmadi, SpA(K), M.Kes Tanggal 15-16 JUNI 2013 Continuing Professional Development (CPD) Knowledge Skill Untuk Fasilitator KASUS ANAK ARIN
JUDUL: GANGGUAN GINJAL AKUT PENDAHULUAN: Selamat datang pada pelatihan (CPD) mengenai Gagal Ginjal Akut (Acute kidney injury/aki). Kasus anak Arin merepresentasikan pembahasan mengenai Gangguan Ginjal Akut (Acute kidney injury/aki). Pembahasan ini didesain untuk peserta agar mempelajari hal sekitar gagal ginjal akut. Fokus utama dari kasus ini adalah pengenalan pada gagal ginjal akut/ AKI menurut definisi, faktor risiko, etiologi, klasifikasi (kriteria RIFLE), komplikasi, dan gejala klinisnya serta penanganannya. SINOPSIS KASUS Anak Arin menderita gagal ginjal akut karena sepsis dan nefrotoksik akibat pemberian antibiotika, menyebabkan oligouria, asidosis metabolik, dan hiperkalemia. Kasus ini hanya memfokuskan pada aspek genitouriner dari gagal ginjal, dan tidak menekankan pada aspek infeksi atau sepsis. TUJUAN KASUS Setelah menyelesaikan kasus anak Arin ini, peserta akan mampu untuk: 1. Mendefinisikan produksi urin normal 2. Mendefinisikan oligouria, poliuria, dan anuria dan penyebab dari kelainan ini 3. Mendefinisikan, mengklasifikasikan, menjelaskan stage dari GgGA dan setiap manifestasi klinis 4. Mengenal pemeriksaan fisik, gambaran laboratorium dari GgGA 5. Menjelaskan patogenesis dari tingginya kadar ureum dan kreatinin pada GgGA (menjelaskan mekanisme ekskresi ureum) 6. Menjelaskan hemostasis kalium normal, abnormal dan faktor-faktor yang menyebabkan hiperkalemia, tanda dan gejala hiperkalemia. 7. Menjelaskan perubahan elektrokardiogram pada hiperkalemia 8. Menjelaskan hemostasis asam basa dan elektrolit (menjelaskan proses-proses utama yang dapat menyebabkan asidosis metabolik). 9. Menjelaskan terapi GgGA, penanganan konservatif dengan restriksi cairan dan dietetik, koreksi asidosis metabolik dan hiperkalemia, penyesuaian dosis obat-obatan, dan terapi pengganti ginjal: hemodialisis dan peritoneal dialisis akut).
KASUS: Ketika Anda di UGD RSHS sedang bekerja sebagai dokter jaga, datang Arin, seorang anak perempuan umur 5 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan buang air kecil yang sedikit hanya 2 kali dalam 1 hari, sebelumnya buang air kecil normal. Keluhan didahului adanya panas badan yang mendadak tinggi sejak 10 hari sebelum dibawa ke RSHS. Dia juga mengeluh nafas cepat, lemah, dan fatigue, dan menurut keluarganya arin sering terlihat tertidur. Penderita sebelumnya sudah dirawat di suatu rumah sakit sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit dan telah diberikan antibiotika. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perempuan 5 tahun, BB 20 kg, TB 108 cm, keadaan umum: tampak sakit berat, kesadaran penderita tampak menurun (somnolen). Tekanan darah 120/90 mmhg, nadi 120x/mnt cepat kuat, respirasi 56 x/mnt cepat dan dalam, dan suhu 39,4 C. Hepar teraba 3 cm bawah arcus costarum. Tampak anemia, tidak ada crackles, tidak ada pembesaran jantung. Bunyi jantung regular. Hasil laboratorium: Hb 8,6 g/dl, leukosit 33.600/mm3, trombosit 102.000/mm3, hitung jenis didapatkan limfositosis, morfologi darah tepi terdapat hipersegmentasi, granular toksik, ureum 108 mg/dl, kreatinin 4,7 mg/dl, gula darah sewaktu 84 mg/dl, elektrolit Na 133 meq/l, K 6,6 meq/l, SGOT/SGPT : 69/42 U/L Urine rutin : keruh, warna kuning kecoklatan, eritrosit 0-2/LPB, lekosit 1-2/LPB, granular cast (+) Analisis gas darah: ph 7,245, po2 94 cmh2, HCO3-7 meq/l. EKG: Gelombang T tinggi dan runcing dan QRS kompleks melebar EKG: Gelombang T tinggi dan runcing dan QRS kompleks melebar Setelah diagnosis ditegakkan sebagai Gangguan ginjal akut karena sepsis dan nefrotoksik akibat pemberian antibiotika, pada penderita ini diberikan koreksi hiperkalemia dan asidosis metabolik dan untuk mengatasi penyebab gagal ginjal akutnya harus diatasi sepsisnya dengan pemberian antibiotika yang tidak bersifat nefrotoksik. Penutup: Tatalaksana pemberian antibiotika yang tidak nefrotoksik, tatalaksana asidosis metabolik, dan hiperkalemia menyelamatkan fungsi ginjal penderita ini dan sehingga dialisis tidak diperlukan.
Halaman 1 Ketika Anda di UGD RSHS sedang bekerja sebagai dokter jaga, datang Arin, seorang anak perempuan umur 5 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan buang air kecil yang sedikit hanya 2 kali dalam 1 hari, sebelumnya buang air kecil normal. Keluhan didahului adanya panas badan yang mendadak tinggi sejak 10 hari sebelum dibawa ke RSHS. 1. Tentukan masalah anak Arin Masalah anak Arin adalah: produksi urin yang sedikit 2. Apakah hipotesis anda dan berikan alasannya? 1. Oligouria 2. Anuria 3. Keterangan lain apa yang anda perlukan? Pedoman pertanyaan untuk peserta: 1. Apakah definisi dari produksi urin normal? 2. Apakah definisi dari oligouria dan anuria dan etiologinya?
Halaman 2 Dia juga mengeluh nafas cepat, lemah, dan fatigue, dan menurut keluarganya Arin sering terlihat tertidur. Penderita sebelumnya sudah dirawat di rumah sakit lain sejak 7 hari sebelum dibawa ke RSHS dan telah diberikan obat antibiotika. Pada pemeriksaan fisik didapat BB 20 kg, TB 108 cm, keadaan umum: tampak sakit berat, kesadaran penderita tampak menurun (somnolen). Tekanan darah 120/90 mmhg, nadi 120x/mnt cepat lemah, respirasi 56 x/mnt cepat-dalam, dan suhu 39,4 C. Hepar teraba 3 cm bawah arcus costarum. Tampak anemia, tidak ada crackles, tidak ada pembesaran jantung. Bunyi jantung regular normal. 1. Apakah masalah lain yang ada pada penderita ini? - Nafas pendek dan cepat dan frekuensi respirasi yang dalam - Kelemahan, fatigue, penurunan kesadaran - Panas badan - Anemia - Hepatomegali - Riwayat pemberian antibiotika sebelumnya 2. Konfirmasi hipotesis anda? - Dispnea (pernafasan Kussmaul) - Sepsis - Nefrotoksik 3. Informasi lain apa yang anda perlukan? Kemukakan alasannya Pertanyaan petunjuk untuk peserta: 1. Definisikan nafas pendek (dyspnea) dan tipe-tipe pernafasan 2. Definisikan anemia dan hepatomegali 3. Jelaskanmengapa terjadi suhu tubuh yang meningkat (39,5 o C) 4. Definisikan sepsis dan nefrotoksik 5. Jelaskan patogenesis sepsis
Halaman 3 Hasil Laboratorium: Hb 8,6 g/dl, leukosit 33.600/mm3, trombosit 102.000/mm3, hitung jenis didapatkan limfositosis, morfologi darah tepi terdapat hipersegmentasi, granular toksik, ureum 108 mg/dl, kreatinin 4,7 mg/dl, gula darah sewaktu 84 mg/dl, elektrolit Na 133 meq/l, K 6,6 meq/l, SGOT/SGPT : 69/42 U/L Urine rutin : keruh, warna kuning kecoklatan, eritrosit 0-2/LPB, lekosit 1-2/LPB, granular cast (+) Analisis gas darah: ph 7,245, po2 94 cmh2, HCO3-7 meq/l. EKG: Gelombang T tinggi dan runcing dan QRS kompleks melebar 1. Bagaiamana hasil laborotorium tersebut diatas? - Kadar hemoglobin rendah - Kadar leukosit tinggi - Kadar trombosit rendah - Hasil hitung jenis limfositosis dan morfologi darah tepi hipersegmentasi, granula toksik - Kadar ureum dan kreatinin yang tinggi - Kadar kalium yang tinggi - Kadar bikarbonat yang rendah - 2. Apakah diagnosis pada penderita ini? - GgGA/AKI karena sepsis dan nefrotoksik - Hiperkalemia - Asidosis metabolik 3. Apakah ada jenis pemeriksaan lain yang diperlukan? - Scan radionuklida: untuk memeriksa perfusi ginjal yang abnormal 4. Bagaimana tatalaksana pada penderita ini? - Menghitung kebutuhan cairan yang dibutuhkan penderita - Pemberian dietetik (menghitung kebutuhan diet) - Melakukan koreksi hiperkalemia - Melakukan koreksi asidosis metabolik - Penyesuaian dosis obat yang diberikan
Pertanyaan petunjuk untuk peserta: 1. Definiskan GgGA/AKI 2. Definisikan fase dari GgGA/AKI menurut RIFLE dan setiap manifestasi klinisnya 3. Apakah penyebab GgGA/AKI 4. Jelaskan hemostasis kalium normal 5. Jelaskan faktor-faktor yang dapat menyebabkan hiperkalemia akibat kalium berpindah ke luar sel 6. Jelaskan perubahan EKG yang terjadi pada penderita dengan hiperkalemia 7. Jelaskan beberapa tanda dan gejala dari hiperkalemia 8. Jelaskan aspek fisiologik keseimbangan asam basa 9. Jelaskan arti ph dan bagaimana mengubah ph ke H + bebas 10. Bagaimana Anda mengadaptasikan persamaan Henderson Hasselbach pada praktek klinis 11. Jelaskan 3 proses utama yang dapat menyebabkan asidosis metabolik 12. Jelaskan penanganan untuk azotemia prerenal (GgGA/AKI prerenal)
Halaman 4 Setelah diagnosis ditegakkan sebagai gagal ginjal akut karena sepsis dan nefrotoksik pada penderita ini karena sebelumnya penderita ini diberikan antibiotik intravena. Kemudian saat ini penderita diberikan terapi konservatif untuk gagal ginjal akutnya seperti restriksi cairan dan dietetik, mengkoreksi hiperkalemia dan asidosis metabolik serta pemberian obat dengan penyesuaian dosis. 1. Jika tejadi kegagalan tatalaksana, penanganan apa yang akan dilakukan? Terapi penggantian fungsi ginjal: hemodialisis atau peritoneal dialisis akut
Halaman 5 Epilog: Tatalaksana restriksi cairan dan dietetik, tatalaksana asidosis metabolik, dan hiperkalemia serta pemberian obat dengan dosis penyesuaian dapat menyelamatkan fungsi ginjal penderita ini sehingga dialisis akut tidak diperlukan.
PEMBERIAN / PENYESUAIAN OBAT OBATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN GINJAL AKUT/AKI 1. Mengenal berbagai jenis obat yang membutuhkan penyesuaian dosis pada anak yang menderita gagal ginjal. 2. Mengetahui beberapa cara atau metoda menghitung penyesuaian dosis obat a. Tabel penyesuaian dosis obat berdasarkan laju filtrasi glomerulus (GFR) b. Melalui normogram yaitu normogram dari BJORNSSON TD Pada normogram ini diperhitungkan eliminasi melalui ginjal maupun bukan melalui ginjal dan diekspresikan melalui nilai fraksi eliminasi (FE). Selain itu dibutuhkan nilai fungsi ginjal dalam bentuk persentase dari fungsi normal. Dari normogram ini akan didapatkan nilai konstanta penyesuaian dosis = Q, berdasarkan fungsi ginjal dan fraksi eliminasi pasien. Bila nilai Q sudah didapatkan, maka: Dosis penyesuaian = Q x dosis normal Atau Interval pemberian = interval normal Q CONTOH KASUS: 1. Penderita gagal ginjal dengan fungsi ginjal 30% memerlukan pengobatan amoksisilin (fraksi ekskresi/fe = 0,6). Dari normogram didapat Q = 0,6 a. Dosis penyesuaian= Q x dosis normal = 0,6 x 50 mg/kgbb/hari = 30 mg/kgbb/hari = 10 mg/kgbb/8 jam b. Interval pemberian = interval normal Q = 8 jam = 13 jam 0.6