19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;

Menimbang BUPATI BULUNGAN PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 24 TAHUN 2009 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BULUNGAN, : a. bahwa dengan diberlakukannya otonomi daerah, maka kesehatan merupakan salah satu bidang pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota. Hal ini berarti bahwa Pemerintah Kabupaten bertanggung sepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan di wilayahnya; b. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan pada masyarakat memiliki peran yang strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat; c. bahwa dengan diterbitkannya Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, maka perlu ditindaklanjuti dengan disusunnya Standar Pelayanan Minimal bagi Rumah Sakit Umum Daerah yang akan melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b, dan c, maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3839); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 18. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik; 19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal; 20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; File/Perbub-SPM-RSU/2009 2

21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tehknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal; 23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit; 24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang wajib dilaksanakan daerah; 25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit Daerah (Hospital By laws); 26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By laws) di Rumah Sakit Daerah; 27. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 28. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Bulungan Nomor 11 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 17 Tahun 1999 Seri B Nomor 17); 29. Peraturan Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 1 Tahun 2008 tentang Penerbitan Lembaran Daerah dan Berita Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 1); 30. Peraturan Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Bulungan (Lembaran Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 2); 31. Peraturan Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 19 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bulungan (Lembaran Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 19); 32. Peraturan Bupati Bulungan Nomor 26 Tahun 2008 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Bulungan (Berita Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 26); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Bulungan. 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaraan pemerintahan daerah. 4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor. File/Perbub-SPM-RSU/2009 3

5. Direktur adalah Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor. 6. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat yang meliputi Pelayanan Medik, Pelayanan Penunjang Medik, Pelayanan Keperawatan, dan Pelayanan Administrasi Manajemen. 7. Standar Pelayanan Minimal yang disingkat SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal atau ketentuan tentang spesifikasi teknis tentang tolok ukur layanan minimal yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. 8. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. 9. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. 10. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasar standar WHO. 11. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. 12. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atan standar yang telah ditetapkan sebelumnya. 13. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. 14. Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. 15. Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. 16. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 17. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. 18. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. 19. Target atau Nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yang diharapkan bisa dicapai. 20. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. 21. Dewan Pengawas adalah organ yang dibentuk Bupati untuk membina dan mengawasi pengelolaan Rumah Sakit. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 (1) SPM dimaksudkan untuk panduan bagi rumah sakit dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungan penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit. (2) SPM bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan kepada masyarakat. BAB III JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN File/Perbub-SPM-RSU/2009 4

DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL Bagian Kesatu Jenis Pelayanan Pasal 3 (1) Rumah Sakit mempunyai tugas melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan dan peningkatan serta upaya rujukan. (2) Jenis pelayanan untuk rumah sakit meliputi : 1. Pelayanan Gawat Darurat; 2. Pelayanan Rawat Jalan; 3. Pelayanan Rawat Inap; 4. Pelayanan Bedah ; 5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi; 6. Pelayanan Intensif; 7. Pelayanan Radiologi ; 8. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik ; 9. Pelayanan Rehabilitasi Medik; 10. Pelayanan Farmasi ; 11. Pelayanan Gizi ; 12. Pelayanan Transfusi Darah; 13. Pelayanan Keluarga Miskin; 14. Pelayanan Rekam Medik ; 15. Pengelolaan Limbah ; 16. Pelayanan Administrasi Manajemen ; 17. Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah; 18. Pelayanan Pemulasaran Jenazah; 19. Pelayanan Laundry; 20. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit; dan 21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Bagian Kedua Indikator, Nilai, Batas Waktu Pencapaian dan Uraian SPM Pasal 4 Indikator, Nilai, Batas Waktu Pencapaian dan Uraian SPM sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini. BAB IV PELAKSANAAN Pasal 5 (1) Rumah Sakit wajib melaksanakan pelayanan berdasarkan SPM. (2) Direktur bertanggung dalam penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuai SPM. (3) Penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan SPM dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. BAB V PENERAPAN Pasal 6 (1) Setiap pimpinan unit kerja pelayanan dan administrasi manajemen Rumah Sakit menyusun rencana bisnis anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan unit kerja berdasarkan SPM. File/Perbub-SPM-RSU/2009 5

(2) Direktur membuat rencana bisnis anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan rumah sakit yang dipimpinnya berdasarkan SPM. (3) Setiap pelaksana pelayanan menyelenggarakan pelayanan yang menjadi tugasnya sesuai dengan SPM. BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Bagian Kesatu Pembinaan Pasal 7 (1) Pembinaan Rumah Sakit dilakukan oleh Bupati melalui Sekretaris Daerah. (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa fasilitas, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan latihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup : a. Perhitungan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai SPM; b. Penyusunan rencana pencapaian SPM dan penetapan target tahunan pencapaian SPM. c. Penilaian prestasi kerja pencapaian SPM; dan d. Pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM. Bagian Kedua Pengawasan Pasal 8 (1) Pengawasan dilakukan oleh pengawas internal. (2) Pengawas internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkedudukan langsung di bawah Direktur. Pasal 9 (1) Pengawas Internal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) bersama-sama jajaran manajemen Rumah Sakit yang menciptakan dan meningkatkan pengendalian internal. (2) Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membantu manajemen dalam hal tercapainya prestasi kerja agar sesuai dengan SPM. Pasal 10 (1) Pembinaan dan pengawasan terhadap Rumah Sakit selain dilakukan oleh pejabat pembina dan pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, dan Pasal 9 dilakukan juga oleh Dewan Pengawas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan badan layanan umum daerah. Pasal 11 Anggaran pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9 dan Pasal 10 dibebankan pada pendapatan rumah sakit yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis Anggaran Rumah Sakit. BAB VII KETENTUAN PENUTUP File/Perbub-SPM-RSU/2009 6

Pasal 12 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bulungan. Ditetapkan di Tanjung Selor pada tanggal 23 Desember 2009 BUPATI BULUNGAN, Diundangkan di Tanjung Selor pada tanggal 23 Desember 2009 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BULUNGAN, BUDIMAN ARIFIN SUDJATI BERITA DAERAH KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2009 NOMOR 35 NO N A M A JABATAN PARAF 1 Drs.Liet Ingai, Msi Wakil Bupati 2 H. Sudjati, SH Sekda 3 Drs. H. DT. M. Syukur Plt. Asisten I 4 Hj. Indriyati,SH, MSi Kabag. Hukum 5 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 24 TAHUN 2009 TANGGAL 23 DESEMBER 2009 NO. STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO INDIKATOR, NILAI DAN BATAS WAKTU PENCAPAIAN SEBAGAI BERIKUT : JENIS PELAYANAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL INDIKATOR 1 Gawat Darurat 1. Kemampuan Menangani Life Saving BATAS WAKTU NILAI PENCAPAIAN ( TAHUN ) 100 % 3 File/Perbub-SPM-RSU/2009 7

2. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 3. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS / BTLS / ACLS / PPGD 4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat 5 menit 5. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat 6. Kematian Pasien 24 Jam 7. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka. 2 Rawat Jalan 1. Pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis 2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan 3. Jam Buka Pelayanan 08.00 s/d 13.00 Setiap Hari Kerja Kecuali Jum at : 08.00 s/d 11.00 4. Waktu Tunggu di Rawat Jalan < 60 Menit 3 Rawat Inap 1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap 24 Jam Telah tercapai 100 % 5 100 % 3 80 % 4 2 2 100 % Telah tercapai 100% Dokter Spesialis di Poliklinik 3 100 % Sudah tercapai 1. Klinik Anak 2. Klinik Penyakit Dalam 3. Klinik Kebidanan 4. Klinik Bedah 5. Klinik Umum 6. Klinik Gigi 100 % Sudah tercapai 100 % 3 5. Kepuasan Pelanggan 90 % 3 6. Pasien rawat jalan 100% 2 tuberkulosis yang ditangani dgn strategis DOTS a. Dokter Spesialis Sudah tercapai 2. Dokter Penanggung Pasien Rawat Inap 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a. Anak b. Penyakit Dalam c. Kebidanan d. Bedah 4. Jam Visite Dokter Spesialis : 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja 5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi 6. Angka kejadian Infeksi Nosokomial 7. Tidak adanya kejadian Pasien Jatuh 8. Kematian Pasien > 48 jam 4 Bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif b. Dokter Umum 2 c. Perawat minimal 2 pendidikan D3 100% 1 100 % Sudah tercapai 100 % Sudah tercapai 1,5 % 2 1,5 % 2 100 % 1 2, 5% Sudah tercapai 9. Kejadian Pulang Paksa 5 % 2 10. Kepuasan Pelanggan 90 % 3 1. 2 hari 3 File/Perbub-SPM-RSU/2009 8

5. Persalinan dan perinatologi 2. Kejadian Kematian di meja operasi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 2. Pemberi pelayanan persalinan normal 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi 5. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 6. Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria 6. Intensif 1. Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 2. 1 % 1 3. 100 % Sudah tercapai 4. 100 % Sudah tercapai 5. 100 % 2 6. 100 % 1 7. 6 % 1 1. a. Perdarahan 1 % b. Pre-eklampsia 30 % c. Sepsis 0,2 % 2. a. Dokter Sp.OG b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) c. Bidan 3. Dokter Spesialis Obgin 7. 4. a. Dokter Sp.OG b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An 5. 100 % 1 1 1 1 2 2 Sudah tercapai Sudah tercapai 1 3 6. Maksimal 20 % 2 7. Kepuasan Pelanggan 7. 80 % 3 1. < 3 % 3 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif 7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 2. Pelaksana ekspertisi 3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 4. Kepuasan pelanggan 8 Lab. Patologi Klinik a. 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. 2. a. Dokter Sp.An dan dokter spesialis yang sesuai kasus b. 100% perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU Maks. 3 Jam SpRad <2% > 80% 2 2 Maks. 140 menit 2 (kimia darah dan darah rutin) b. 2.Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK 1 2 3 2 2 File/Perbub-SPM-RSU/2009 9

c. 3.Kejadian Kegagalan 0,5 % 1 pelayanan laboratorium d. 4.Tidak adanya 100 % 1 kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium e. 5.Kalibrasi alat laboratorium tepat waktu 100 % 1 f. 6.Kepuasan pelanggan 80 % 2 9 Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out < 50 % 1 pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan 2. Tidak adanya kejadian 100 % 3 kesalahan tindakan rehabilitasi medik 3. Kepuasan Pelanggan 80 % 3 10 Farmasi 1. Waktu Tunggu 30 menit 1 Pelayanan Obat Jadi 2. Waktu Tunggu 60 menit 1 PelayananObat Racikan 3. Tidak Adanya 100 % 1 Kesalahan Pemberian Obat 4. Penulisan Resep 100 % 1 Sesuai Formularium 5. Kepuasan Pelanggan 80 % 2 11 Gizi 1. Ketepatan Waktu 90 % 1 Pemberian Makanan Kepada Pasien 2. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Maks. 20 % 2 3. Tidak Adanya 100 % 3 Kejadian Kesalahan Pemberian Diet 12 Transfusi darah 1. Pemenuhan kebutuhan 100 % Terlayani 2 darah bagi setiap pelayanan transfuse 2. Kejadian reaksi 01 % transfusi 13 Pelayanan GAKIN Pelayanan Terhadap 100 % Terlayani Sudah tercapai Pasien GAKIN Yang Datang Ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan 14 Rekam Medik 1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1 X 24 100 % 1 Jam Setelah Selesai Pelayanan 2. Kelengkapan Informed 100 % 1 Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas 3. Waktu Penyediaan < 10 menit 1 Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan 4. Waktu Penyediaan < 15 menit 1 Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap 15 Pengelolaan Limbah 1. Baku Mutu Limbah Cair a. BOD < 30 mg/l 2 b. COD < 80 mg/l 2 File/Perbub-SPM-RSU/2009 10

16 Administrasi dan Manajemen 17 Ambulance/ Mobil Jenazah 2. Pengelolaan Limbah Padat Infeksius Sesuai dengan Aturan 1. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi 2. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja 3. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat 4. Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala 5. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Setahun c. TSS < 30 mg/l 2 d. PH 6 9 2 100 % 2 100 % 1 100 % 1 100 % 1 100 % 1 60 % 3 6. Cost Recovery 40 % 1 7. Ketepatan Waktu 100 % 1 Penyusunan Laporan Keuangan 8. Kecepatan Waktu < 2 Jam 1 Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap 9. Ketepatan Waktu 100 % 1 Pemberian Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu 1. Waktu Pelayanan 24 Jam 1 Ambulance / Mobil Jenazah 2. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance / Mobil Jenazah di Rumah Sakit 3. Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance oleh Masyarakat Yang Membutuhkan 18 Pemulasaraan Jenazah Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah 19 Pelayanan Pemeliharaan Sarana 1. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat 2. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 3. Peralatan Laboratorium, Elektromedik, Alkes Lain Dan Alat Ukur Yang Digunakan Dalam Pelayanan Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Ketentuan Kalibrasi 20 Pelayanan Laundry 1. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang 2. Ketepatan Waktu Untuk Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap 21 Pencegahan dan 1. Angka kejadian Infeksi pengendalian infeksi Nosokimial (PPI) Maks. 30 menit 2 Maks. 1 Jam 2 Maks. 2 Jam 1 80 % 2 100 % 2 100 % 2 100 % 2 100 % 2 1. 1,5% 2 File/Perbub-SPM-RSU/2009 11

2. Ada pengurus komite PPI (SK Direktur RS ttg struktur Org PPI) 3. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 4. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap instalasi / departemen 5. Kegiatan surveilans infeksi nosokomia/hal (Health care associated infection) di RS (min 1 parameter ) 2. Anggota Komite PPI yang terlatih 100% 3. Anggota Tim PPI 2 yang terlatih 100% 4. 100 % 2 5. 100% 2 2 BUPATI BULUNGAN, BUDIMAN ARIFIN Diundangkan di Tanjung Selor pada tanggal 23 Desember 2009 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BULUNGAN, SUDJATI BERITA DAERAH KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2009 NOMOR 35 NO N A M A JABATAN PARAF 1 Drs.Liet Ingai, Msi Wakil Bupati 2 H. Sudjati, SH Sekda 3 Drs. H. DT. M. Syukur Plt. Asisten I 4 Hj. Indriyati,SH, MSi Kabag. Hukum 5 LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 24 TAHUN 2009 TANGGAL 23 DESEMBER 2009 URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL I. Pelayanan Gawat Darurat. 1. Kemampuan Menangani life saving anak dan dewasa Kemampuan Menangani life saving Dimensi Mutu Keselamatan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat Operasional Live saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Pengumpulan Data Setiap bulan File/Perbub-SPM-RSU/2009 12

Periode Analisa Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving Rekam Medik di Gawat Darurat Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpul data 2. Jam buka pelayanan gawat darurat Jam buka pelayanan Gawat Darurat Dimensi Mutu Keterjangkauan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Setiap bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Penanggung pengumpul data Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan Jumlah hari dalam satu bulan Laporan Bulanan 24 Jam Kepala Instalasi Gawat Darurat 3. Pemberi Pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTL/ACLS/PPGD Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki salah satu sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Setiap bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Kepegawaian Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit pengumpul data 4. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) Sample 5 menit terlayani setelah pasien datang File/Perbub-SPM-RSU/2009 13

Penanggung pengumpul data Kepala Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu 5. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi Mutu Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap bulan Survei Standar 70 % Penanggung pengumpul data Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survei Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n=50) Kepala Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu 6. Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Operasional Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Penanggung pengumpul data Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien datang Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Rekam Medik 2 perseribu Kepala Instalasi Gawat Darurat 7. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka Dimensi Mutu Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka Akses dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Pengumpulan Data Periode Analisa Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Jumlah Seluruh pasien yang datang di gawat darurat Survei Standar 100% File/Perbub-SPM-RSU/2009 14

Penanggung pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat II. PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Pemberi pelayanan di poliklinik spesialis Pemberi pelayanan di poliklinik spesialis Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tersedianya Pelayanan poliklinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Operasional Poliklinik spesialis adalah poliklinik pelayanan rawat jalan di rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis Pengumpulan Data Periode Analisa Penanggung pengumpul data Jumlah hari buka poliklinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Jumlah seluruh hari buka poliklinik spesialis dalam satu bulan Register rawat jalan poliklinik spesialis Kepala instalasi rawat jalan 2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan Ketersediaan pelayanan rawat jalan Dimensi Mutu Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumahsakit Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Penanggung pengumpul data Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada Register rawat jalan Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah Kepala instalasi rawat jalan 3. Jam Buka pelayanan sesuai ketentuan Jam Buka pelayanan sesuai ketentuan Dimensi Mutu Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jum at Pengumpulan Data Periode Analisa Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Register rawat jalan File/Perbub-SPM-RSU/2009 15

Penanggung pengumpul data Kepala instalasi rawat jalan 4. Waktu tunggu di Rawat Jalan Waktu tunggu di Rawat Jalan Dimensi Mutu Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis. Pengumpulan Data Periode Analisa Standar Penanggung pengumpul data Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Survey Pasien rawat jalan 60 menit Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu 5. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan Dimensi Mutu Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50) Survey Standar 90 % Penanggung pengumpul data Kepala Instalasi rawat jalan / Tim mutu/panitia mutu 6. Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi Mutu Akses, efisiensi Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis dengan strategi DOTS Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategis DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan panduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penaggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional Tiap Tiga bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Tiga bulan sekali File/Perbub-SPM-RSU/2009 16

Penanggung pengumpul data III. PELAYANAN RAWAT INAP Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dirumah sakit dalam jangka waktu tiga bulan Register rawat jalan, register TB 03 UPK Kepala Instalasi rawat jalan 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Pemberi pelayanan di Rawat Inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) Pengumpulan Data Periode Analisa Penanggung pengumpul data Jumlah tenaga dokter dan perawat (minimal D3) yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Kepegawaian Kepala instalasi rawat jalan 2. Dokter penanggung pasien rawat inap Dokter penanggung pasien rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Operasional Penanggung rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Pengumpulan Data Periode Analisa Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai tenaga dokter sebagai penanggung Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Rekam medik Penanggung Kepala instalasi rawat inap pengumpul data 3. Ketersediaan pelayanan rawat inap. Ketersediaan pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumahsakit Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumahsakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumahsakit Pengumpulan Data File/Perbub-SPM-RSU/2009 17

Periode Analisa Standar Penanggung pengumpul data Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Seluruh jenis pelayanan spesialistik Register rawat inap Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah Kepala instalasi rawat inap 4. Jam visite dokter spesialis Jam visite dokter spesialis Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis tiap hari sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 tiap bulan Pengumpulan Data Periode Analisa tiap tiga bulan Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei survei Penanggung pengumpul data Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu 5. Kejadian infeksi pasca operasi Kejadian infeksi pasca operasi keselamatan, kenyamanan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan rekam medis Standar maksimum 1,5 % Penanggung ketua komide medik/komite mutu/tim mutu 6. Kejadian infeksi nosokomial Kejadian infeksi nosokomial Keselamatan pasien Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokimial rumah sakit Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi tiap bulan tiap tiga bulan Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokimial dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan File/Perbub-SPM-RSU/2009 18

Survey, laporan infeksi nosokimial Standar 1,5 % Penanggung Ketua komite keperawatan/komite mutu/tim mutu 7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh Tidak adanya kejadian pasien jatuh keselamatan pasien Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian tiap bulan tiap bulan Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut rekam medis, laporan keselamatan pasien Penanggung Kepala instalasi rawat inap 8. Kematian pasien > 48 jam Kematian pasien > 48 jam keselamatan dan efektivitas Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan rekam medis Standar 0,24 % 0,24 % /1000 (internasional) (NDR 25/1000, Indonesia) Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu 9. Kejadian pulang paksa Kejadian pulang paksa efektivitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumahsakit pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan rekam medis Standar 5 % Penanggung Bidang pelayanan / ketua komite mutu / tim mutu 10. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Survei Standar 90 % File/Perbub-SPM-RSU/2009 19

Penanggung Bidang pelayanan / ketua komite mutu / tim mutu IV. BEDAH SENTRAL 1. Waktu tunggu operasi elektif Waktu tunggu operasi elektif efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut rekam medis Standar 2 hari Penanggung Kepala instalasi bedah sentral 2.. Kejadian kematian di meja operasi Kejadian kematian di meja operasi keselamatan, efektifitas tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan tiap bulan dan sentinel event tiap bulan dan sentinel event jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan rekam medis, Laporan keselamatan pasien Standar 1 % Penanggung kepala instalasi bedah sentral/komite medis 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi keselamatan pasien tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya dan sentinel event dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Penanggung Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian operasi salah orang keselamatan pasien tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah dan sentinel event dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan File/Perbub-SPM-RSU/2009 20

jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Penanggung Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi keselamatan pasien tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiany tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan dan sentinel event dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Penanggung kepala instalasi bedah sentral/komite medis 6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi keselamatan pasien tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan dan sentinel event dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan rekam medis, laporan keselamatan pasien Penanggung kepala intalasi bedah sentral/komite medis 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube keselamatan pasien tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube. dan sentinel event dan sentinel event jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan rekam medis Standar 6 % Penanggung Kepala instalasi bedah sentral/komite medis V. PERSALINAN DAN PERINATALOGI 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Kejadian kematian ibu karena persalinan Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasusu File/Perbub-SPM-RSU/2009 21

Kematian ibu mencakup : pendarahan, pre-eklamsia, sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua, preeklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolik > 110 mmhg Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia atau sepsis (masing-masing penyebab) Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis Rekam medis Rumah Sakit Standar Pendarahan < 1 %, pre-eklampsia < 30%, Sepsis 0,2 % Penanggung Komite medik 2. Pemberi pelayanan persalinan normal Pemberi pelayanan persalinan normal Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal Jumlah seluruh tenaga dokter dan bidan yang melayani persalinan normal Kepegawaian Penanggung Komite mutu 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Kompetensi tehnis, keselamatan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah dokter Sp.OG. Penyulit dalam persalinan meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampsia berat, talipusat menumbung Jumlah pasien dengan penyulit yang ditolong oleh dokter Sp.OG Jumlah seluruh pasien dengan penyulit Rekam medis Penanggung Komite medik 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi. File/Perbub-SPM-RSU/2009 22

Jumlah tindakan dengan tindakan operasi yang dilakukan Tim (dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi) Jumlah seluruh persalinan dengan tindakan operasi Rekam Medik Penanggung Komite Medik 5. Kemampuan menangani BBLR 1500 2500 gr Kemampuan menangani BBLR 1500 2500 gr Keselamatan dan kompetensi teknis Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 2500 gr Jumlah BBLR 1500-2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500-2500 gr yang ditangani Rekam medis Penanggung Komite medik/ komite mutu 6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam Jumlah seluruh persalinan dalam Rekam medis Standar 20 % Penanggung Komite mutu / komite medik 7. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Survei Standar 80 % Penanggung Bidang Pelayanan VI. PELAYANAN INTENSIF 1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam File/Perbub-SPM-RSU/2009 23

Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam Rekam medis Standar 3 % Penanggung Komite medik/mutu 2. Pemberi pelayanan unit intensif Pemberi pelayanan unit intensif Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan intensif tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani pelayanan perawatan intensif Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Kepegawaian Penanggung Komite medik/mutu VII. RADIOLOGI 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut rekam medis Standar 3 jam Penanggung Kepala instalasi radiologi 2. Pelaksanan Ekspertisi Pelaksanan Ekspertisi Kompetensi teknis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan File/Perbub-SPM-RSU/2009 24

Register di instalasi radiologi Penanggung Kepala instalasi radiologi 3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Efektivitas dan efisiensi Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan Register radiologi Standar 2% Penanggung Kepala instalasi radiologi 4. Kepuasan Pelanggan Kepuasan Pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Survei Standar 80% Penanggung Ketua Komite mutu / Tim mutu VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Waktu Tunggu hasil pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut Survey Standar Penanggung 140 menit (manual) Kepala instalasi Laboratorium 2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Kompetensi tehnis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta File/Perbub-SPM-RSU/2009 25