BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT PROVINSI JAMBI PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR : TAHUN 2015 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.DAUD ARIF KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT, Menimbang : a. bahwa dengan diberlakukannya otonomi daerah, maka kesehatan merupakan salah satu bidang pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten. Hal ini berarti bahwa Pemerintah Kabupaten bertanggung sepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan di wilayahnya ; b. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan pada masyarakat memiliki peran yang strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat ; c. bahwa dengan diterbitkannya Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Peraturan Meteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, maka perlu ditindak lanjuti dengan disusunnya Standar Pelayanan Minimal bagi Rumah Sakit Umum Daerah yang akan melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c diatas maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah KH.Daud Arif Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 2. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4355); 4. Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4400); 5. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Pembangunan Nasional (Lembaran N egara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 6. Undang Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 2
7. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tamabahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaiamana telah diubah dengan Undang Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 Nomor 124, Tamabahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5667); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 Tentang Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4594); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Kabupaten ; 3
14. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah; 15. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 Tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik; 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Tehknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal; 19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 Tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal; 20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 159b/Menkes/SK/ Per/II/1988 Tentang Rumah Sakit; 21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 228/Menkes/SK/ /III/2002 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang wajib dilaksanakan daerah; 22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.DAUD ARIF KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Tanjung Jabung Barat 4
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 3. Pemerintahan Daerah adalah Bupati, Perangkat Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah KH.Daud Arif Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 5. Direktur adalah Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah KH.Daud Arif Kabupaten Tanjung Jabung Barat 6. Pejabat Pembuat Komitmen Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. 7. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat yang meliputi Pelayanan Medik, Pelayanan Penunjang Medik, Pelayanan Keperawatan, dan Pelayanan Administrasi Manajemen. 8. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal atau ketentuan tentang spesifikasi teknis tentang tolok ukur layanan minimal yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. 9. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. 10. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. 11. Rencana Bisnis Anggaran yang selanjutnya disingkat RBA adalah Dokumen Perencanaan Bisnis dan Penganggaran yang berisi Program, Kegiatan, Target Kinerja, dan Suatu Badan Layanan Umum (BLU) 12. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, 5
efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasar standard WHO. 13. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. 14. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atan standard yang telah ditetapkan sebelumnya. 15. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. 16. Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. 17. Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan dari sumber untuk tiap indikator. 18. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 19. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pem bilang dalam rumus indikator kinerja. 20. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. 21. Target atau Nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yang diharapkan bisa dicapai. 22. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 (1) SPM dimaksudkan untuk panduan bagi rumah sakit dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungan penyelengaraan pelayanan di rumah sakit. (2) SPM bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan kepada masyarakat. 6
BAB III JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL Bagian Kesatu Jenis Pelayanan Pasal 3 (1). Rumah Sakit mempunyai tugas melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan dan peningkatan serta upaya rujukan. Jenis pelayanan untuk rumah sakit meliputi : a. pelayanan Gawat Darurat ; b. pelayanan Rawat Jalan ; c. pelayanan Rawat Inap ; d. pelayanan Bedah ; e. pelayanan Persalinan dan Perinatologi ; f. pelayanan Intensif ; g. pelayanan Radiologi ; h. pelayanan Laboratorium Patologi Klinik ; i. pelayanan Rehabilitasi Medik ; j. pelayanan Farmasi ; k. pelayanan Gizi ; l. pelayanan Transfusi Darah ; m. pelayanan Keluarga Miskin ; n. pelayanan Rekam Medik ; o. pengelolaan Limbah; p. pelayanan Administrasi Manajemen ; q. pelayanan Ambulans/ kereta jenazah; r. pelayanan Pemulasaran jenazah; s. pelayanan Loundry; t. pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit ; dan u. pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 7
Bagian kedua Indikator, Nilai, Batas Waktu Pencapaian dan Uraian SPM Pasal 4 Indikator, Nilai, Batas Waktu Pencapaian dan Uraian SPM sebagaimana tercantum dalam lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dan Peraturan Bupati ini. BAB IV PELAKSANAAN Pasal 5 (1). Rumah Sakit yang menerapkan PPK-BLUD wajib melaksanakan pelayanan berdasarkan SPM dalam Peraturan Bupati ini. (2). Direktur yang menerapkan PPK-BLUD bertanggung dalam penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuai SPM yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini. (3). Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan SPM dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. BAB V PENERAPAN Pasal 6 (1) Direktur menyusun rencana bisnis, anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan rumah sakit yang dipimpinnya berdasarkan SPM. (2) Setiap unit kerja pelayanan dan administrasi manajemen Rumah Sakit menyusun rencana bisnis, anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan rumah sakit yang dipimpinnya berdasarkan SPM. (3) Setiap pelaksanaan pelayanan, menyelenggarakan pelayanan yang menjadi tugasnya sesuai dengan SPM. 8
BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Bagian kesatu Pembinaan Pasal 7 (1) Pembinaan Rumah Sakit yang menerapkan PPK-BLUD dilakukan oleh Kepala Daerah melalui Sekretaris Daerah. (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) b erupa fasilitas, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan latihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup : a. perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai SPM; b. penyusunan rencana pencapaian SPM dan penetapan target tahunan pencapaian SPM; c. penilaian prestasi kerja pencapaian SPM; dan d. pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM. Bagian Kedua Pengawasan Pasal 8 (1). Pengawasan operasional dilakukan oleh pengawas internal. (2). Pengawas internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkedudukan langsung dibawah Direktur Rumah Sakit. Pasal 9 (1). Pengawas Internal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) bersama-sama jajaran manajemen Rumah Sakit yang menciptakan dan meningkatkan pengendalian internal. (2). Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membantu manajemen dalam hal tercapainya prestasi kerja agar sesuai dengan SPM. 9
Pasal 10 (1). Pembinaan dan pengawasan terhadap Rumah Sakit selain dilakukan oleh pejabat pembina dan pengawas sebagai mana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, dan Pasal 9 dilakukan juga oleh dewan pengawas sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (2). Dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD. Pasal 11 Anggaran pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9 dan Pasal 10 dibebankan pada pendapatan operasional rumah sakit yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis Anggaran Rumah Sakit BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 12 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Ditetapkan di Kuala Tungkal pada tanggal 2015 BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT Diundangkan di Kuala Tungkal pada Tanggal 2015 USMAN ERMULAN Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT FIRDAUS KHATAB BERITA DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2015 NOMOR 10
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR : TAHUN 2015 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. DAUD ARIF KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT INDIKATOR, NILAI DAN BATAS WAKTU PENCAPAIAN NO. JENIS PELAYANAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL INDIKATOR 1 Gawat Darurat 1.Kemampuan Menangani Life Saving 2.Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 3.Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS /PPGD 4.Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat 5 menit setelah pasien ng 5.Kepuasan Pelanggan Gawat Darurat pada 6.Kematian Pasien 24 Jam 7. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 8.Tidak pasien diharuskan membayar muka. adanya yang uang STANDAR BATAS WAKTU PENCAPAIA N ( TAHUN ) 100 % 3 24 Jam 1 100 % 3 100 % 1 80 % 2 2 1 Satu tim 1 100 % 1
2 Rawat Jalan 1.Pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis 2.Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan 3.Jam Buka Pelayanan 08.00 s/d 12.00 Setiap Hari Kerja Kecuali Jum at : 08.00 s/d 10.30. 4.Waktu Tunggu Di Rawat Jalan 60 Menit 5.Kepuasan Pelanggan 6.a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB a. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pe3laporan TB di RS 100% Dokter 1 Spesialis 100 % 1. Klinik Anak 2. Klinik Penyakit Dalam 3. Klinik 1 Kebidanan 4. Klinik Bedah 5. Klinik Umum 6. Klinik Gigi 7. Klinik Mata 100 % 1 100 % 2 90 % 2 60% 2 60% 2 2
3 Rawat Inap 1.Pemberi Pelayanan di Rawat Inap a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum c. Perawat minimal pendidikan D3 1 1 1 2.Dokter 100 % 1 Pasien Rawat Inap 3.Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a. Anak b. Penyakit Dalam 100 % 1 c. Kebidanan /PRT d. Bedah e. Mata 4.Jam Visite Dokter Spesialis : 08.00 s/d 14.00 setiap 100 % 1 hari kerja 5.Kejadian Infeksi Pasca Operasi 1,5 % 3 6.Angka kejadian Infeksi Nosokomial 1,5 % 4 7.Tidak adanya kejadian Pasien 100 % 1 Jatuh 8.Kematian Pasien > 2 0,24 % 48 jam 9.Kejadian Pulang Paksa 5 % 4 3
10. Rawat inap TB a. Penegakan diagnosis melalui pemeriksaan mikroskopis TB TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pe3laporan TB di RS 11. Kepuasan Pelanggan 4 Bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif 2. Kejadian Kematian di meja operasi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube 60% 60% 2 2 90 % 3 1. 2 hari 3 2. 1 % 1 3. 100 % 1 4. 100 % 1 5. 100 % 2 6. 100 % 1 7. 6 % 1 4
5. Persalinan dan perinatologi (kecuali rumahsakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak) 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 2. Pemberi pelayanan persalinan normal 1. a. Perdarah an 1 % b. Preeklampsi a 30 % c. Sepsis 0,2 % 2. a. Dokter Sp.OG b. Dokter umum terlatih (Asuhan 1 1 1 1 3 2 1 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi 5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr 6. Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria 7. Kepuasan Pelanggan Persalinan Normal) c. Bidan 3. Dokter Spesialis Obgyn 4. a. Dokter Sp.OG b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An 5. 100 % 6. Maksimal 20 % 7. 80 % 1 1 2 1 1 3 5
6. Intensif 1.Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 2.Pemberi pelayanan Unit Intensif 3 % a. Dr Sp.Aneste si dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b. 100% perawat minimal D3 dengan sertifikat mahir ICU/setar a D4. 3 5 7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 2. Pelaksana ekspertisi 3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 4. Kepuasan pelanggan 8 Lab. Patologi 1. Waktu tunggu Klinik hasil pelayanan laboratorium. Maks. 3 Jam Dr Sp.Rad 2% 80% Maks. 140 menit (kimia darah dan darah rutin) 2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK 1 1 3 1 3 3 3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium % 100 1 6
4. Kalibrasi alat laboratorium tepat waktu 5. Kepuasan pelanggan 80 % 100 % 3 5 9 Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 3. Kepuasan Pelanggan % % 1. 50 2. 100 % 3. 80 2 2 5 10 Farmasi 1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi 2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan 3. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat 4. Penulisan Resep Sesuai Formularium 5. Kepuasan Pel an gg an 11 Gizi 1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pasien Kepada 2. Sisa Makanan Yang Termakan Pasien 3.Tidak Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Tidak Oleh Adanya 30 menit 1 60 menit 1 100 % 1 100 % 1 80 % 2 90 % 2 20 % 1 100 % 1 12 Transfusi darah 1 1. Pemenuhan 1. 100 % 4 7
kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 2. Kejadian reaksi transfusi Terlayani 2. 0,01 % 1 13 Pelayanan GAKIN Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN Yang Datang Ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan 14 Rekam Medik 1.Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1 X 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan 2.Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas 3.Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan 4.Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap 15 Pengelolaan 1.Baku Mutu Limbah Limbah Cair 100 % Terlayani 1 100 % 1 100 % 1 10 menit 1 15 menit 1 a. BOD < 30 mg/l 2 b. COD < 80 mg/l 2 c. TSS < 30 mg/l 2 8
16 Administrasi dan Manajemen 17 Ambulance/ Mobil Jenazah 2.Pengelolaan Limbah Infeksius dengan Aturan Padat Sesuai d. PH 6 9 2 100 % 3 1.Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil 100 % 1 Pertemuan Direksi 2.Kelengkapan Laporan Akuntabilitas 100 % 1 Kinerja 3.Ketepatan Waktu Pengusulan 100 % 1 Kenaikan Pangkat Berkala 4.Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji 100 % 1 5.Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 60 % 5 20 Jam Setahun 6.Cost Recovery 40 % 2 7.Ketepatan Penyusunan Waktu Laporan Keuangan 8.Kecepatan Pemberian Waktu Informasi Tentang Tagihan Rawat Inap 9.Ketepatan Pemberian Pasien Waktu Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu 1.Waktu Pelayanan Ambulance / Mobil Jenazah 2.Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance / Mobil menit 100 % 1 2 Jam 2 100 % 1 24 Jam 1 30 1 9
18 Pemulasaraan Jenazah 19 Pelayanan Pemeliharaan Sarana 20 Pelayanan Laundry Jenazah di Rumah Sakit 3.Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance oleh Masyarakat Yang Membutuhkan Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah 1.Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat 2.Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 3. Peralatan Laboratorium, Elektromedik, Alkes Lain Dan Alat Ukur Yang Digunakan Dalam Pelayanan Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Ketentuan Kalibrasi 1. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang 2. Ketepatan Waktu Untuk Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap 1 Jam 2 2 Jam 1 80 % 5 100 % 5 100 % 5 100 % 2 100 % 2 10
21 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 1. Angka kejadian Infeksi Nosokimial 2. Ada pengurus komite PPI (SK Direktur RS ttg struktur Org PPI) 1. 1,5% 2. Anggota Komite PPI yang terlatih 100% 4 4 3. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 4. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap instalasi / departemen 5. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/hal (Health care associated infection) di RS (min 1 parameter ) 3. Anggota Tim PPI yang terlatih 75% 4. 75 % 5. 75% 4 3 2 BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT USMAN ERMULAN 11
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR : TAHUN 2015 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. DAUD ARIF KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL 1. Kemampuan Menangani Life Saving Di Gawat Darurat Kemampuan Menangani Life Saving Di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Pengumpulan Data 1 bulan sekali Periode Analisa 3 bulan sekali Sumber Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Jumlah seluruh pasien yang ng ke Instalasi Gawat Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving Register di Instalasi Gawat Darurat Standar 100 % pengumpul Kepala Instalasi Gawat Darurat 2. Jam buka pelayanan gawat darurat Dimensi Mutu Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari 12
kerja di setiap Rumah Sakit Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 12.30 setiap hari kerja kecuali Jum at Jam 08.00 s.d. 10.30 Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 6 bulan Sumber Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Register rawat jalan Standar 100 % pengumpul Kepala instalasi rawat jalan 3. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat Yang Masih Berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat Yang Masih Berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Dimensi Mutu Operasional Kompetensi teknis Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD 1 bulan 13
Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah tenaga yang memiliki sertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Kepegawaian Standar 100 % pengumpul Kepala Sub Bidang Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit 4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Keselamatan dan Efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu ng sampai mendapat pelayanan dokter 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kengan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Sumber Standar Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) Sample 5 menit terlayani setelah pasien ng 14
pengumpul Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu 5. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat Dimensi Mutu Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Operasional Pengumpulan Data Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n=50) Survey Standar 80 % pengumpul Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu 6. Kematian Pasien 24 Jam Di Gawat Darurat Dimensi Mutu Kematian Pasien 24 Jam Di Gawat Darurat Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat 15
Operasional Pengumpulan Data Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien ng 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Standar pengumpul Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien ng Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Rekam Medik dan register IGD 2 perseribu Kepala Instalasi Gawat Darurat 7. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Akses dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan. 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Jumlah seluruh pasien yang ng di gawat darurat 16
Sumber Survey Standar 100 % pengumpul Kepala Instalasi Gawat Darurat 8. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Ketersediaan tim penanggulangan bencana Keselamatan dan Efektifitas Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Tim Penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di Rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu waktu. 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Standar pengumpul Jumlah Tim Penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit Tidak ada Instalasi gawat darurat 1 tim Kepala Instalasi Gawat Darurat/ Tim Mutu/ Panitia Mutu 17
II. PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis Kompetensi teknis Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan). 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100 % pengumpul Kepala instalasi rawat jalan 2. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Dimensi Mutu Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan 18
Operasional rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 12.30 setiap hari kerja kecuali Jum at Jam 08.00 s.d. 10.30 Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Register rawat jalan Standar 100 % pengumpul Kepala instalasi rawat jalan 3. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis. 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey 19
Sumber Standar pengumpul Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Survey Pasien rawat jalan 60 menit Kepala instalasi rawat jalan / tim mutu 4. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50) Survey Standar 90 % pengumpul Kepala Instalasi rawat jalan / Tim mutu 20
5. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi Mutu Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Akses, efisiensi Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Operasional Pengumpulan Data Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan panduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati di evaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Register rawat jalan, register TB 03 UPK 6. Kegiatan penegakan diagnosa Tuberkulosis (TB) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB 21
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Operasional Pengumpulan Data Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan Rekam medic Standar 60% Ke3pala instalasi rawat jalan 7. Kegiatan pencatatan dan pelaporan tuberculosis (TB) di RS Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rs Efektivitas Tersedianya pencatatan dan pelaporan TB di Rs Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Seluruh kasus TB rawat jalan di RS 22
Sumber Rekam medic Standar 60% Kepala instalasi rawat jalan III. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) 6 bulan Periode Analisa 6 bulan Sumber Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Kepegawaian Standar 100 % pengumpul Kepala instalasi rawat inap 23
2. Dokter Jawab Pasien Rawat Inap Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Sumber Dokter Jawab Pasien Rawat Inap Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Rekam medic Standar 100 % pengumpul Kepala instalasi rawat inap 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Dimensi Mutu Operasional Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien yang terbaring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan 24
spesifikasi rumah sakit tsb. Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Standar pengumpul Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada Register rawat inap Minimal Kesehatan Anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah (kecuali rumah sakit khusus sesuai dengan spesifikasi rumah sakit tsb) Kepala instalasi rawat inap 4. Jam Visite Dokter Spesialis Dimensi Mutu Jam Visite Dokter Spesialis akses, kesinambungan pelayanan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter Operasional spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei 25
Sumber Survei Standar 100 % pengumpul Kepala instalasi rawat inap/komite medik/tim mutu 5. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial Dimensi Mutu Angka Kejadian Infeksi Nosokomial Keselamatan pasien Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh Operasional pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Survei Standar Maksimal 1,5 % Kepala instalasi rawat inap /Komite medik / Tim mutu pengumpul 6. Kejadian infeksi pasca operasi Kejadian Infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan 26
pasca operasi yang bersih sesuai standar Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial Operasional pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh ras panas ( kalor), kemerahan ( color), pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah ( pus ) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Tiap bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Tiap bulan Sumber Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan Rekam medis Standar 1,5 % Ketua komite medik / komite mutu / Tim mutu pengumpul 7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang beraki bat kecacatan / kematian Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang beraki bat kecacatan / kematian Dimensi Keselamatan pasien mutu Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh operasional selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Tiap bulan pengumpula n Periode Tiap bulan analisis 27
jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian. jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Kepala instalasi rawat inap 8. Kematian Pasien > 48 Jam Kematian Pasien > 48 Jam Dimensi keselamatan dan efektivitas mutu Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit 1 bulan pengumpula n Periode 1 bulan analisis jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber rekam medis Standar 0,24 % 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000, Indonesia) Ketua komite mutu / tim mutu 28
9. Kejadian Pulang Paksa Kejadian Pulang Paksa Dimensi efektivitas, kesinambungan pelayanan mutu Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien operasional atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter 1 bulan pengumpula n Periode 3 bulan analisis jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber rekam medis Standar maksimum 5 % Ketua komite mutu / tim mutu 10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi mutu Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap 1 bulan Periode analisis 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Survei Standar 90 % 29
Kepala Instalasi Rawat Inap/Tim Mutu 11. Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Data Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Akses, efisiensi Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan panduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati, dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani rumah sakit dalam waktu tiga bulan Register rawat inap, register TB 03 UPK Standar 100% pengumpul Kepala instalasi rawat inap 30
12. Kegiatan penegakan diagnosa tuberkulosis (TB) Dimensi Mutu Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Efektivitas dan keselamatan Terlaksananya diagnosis Tb melalui pemeriksaan mikroskopis TB Operasional Pengumpulan Data Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawatinap 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis Tb dalam 3 bulan Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan Rekam medic Standar 60% pengumpul Kepala instalasi rawat inap 13. Kegiatan pencatatan dan pelaporan tuberkulosis (TB) di RS Dimensi Mutu Operasional Pengumpulan Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan tb di RS Efektivitas Tersedianya pencatatan dan pelaporan TB di RS Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang dirawat inap di RS 3 bulan 31
Data Periode Analisa 3 bulan Sumber Jumlah seluruh pasien TB yang dirawat inap yang dicatat dan dilaporkan Seluruh kasus TB yang dirawat inap di RS Rekam medic Standar 60% pengumpul Kepala instalasi rawat inap IV. BEDAH SENTRAL 1. Waktu Tunggu Operasi Elektif Dimensi mutu operasional Waktu tunggu operasi elektif Efektifitas,kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi efektifadalah tenggang walktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan 1 bulan Periode analisis 3 bulan Sumber Standar Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Rekam medis 2 hari Ketua instalasi bedah sentral 32
2. Kejadian kematian dimeja operasi Kejadian kematian dimeja operasi Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi Waktu tunggu operasi efektifadalah tenggang walktu operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan 1 bulan Periode analisis 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Sumber Rekam medis Standar 2 hari Ketua instalasi bedah sentral 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien di operasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya 1 bulan dan sentinel event Periode analisis 1 bulan dan sentinel event 33
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Kepala instalasi bedah sentral / komite medis 4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi mutu Keselamatan pasien Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana operasional pasien dioperasi pada orang yang salah 1 bulan dan sentinel event Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah orang dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Kepala instalasi bedah sentral / komite medis 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Dimensi mutu Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi dengan rencana yang telah di tetapkan 34
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuaidengan yang direncanakan 1 bulan dan sentinel event Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Kepala instalasi bedah sentral / komite medis 6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian operasional dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan 1 bulan dan sentinel event Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalm tubuh alkibat operasi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan 35
Sumber Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Kepala instalasi bedah sentral / komite medis 7. Komplikasi anestesi karena overdosis,reaksi anestesi dan salah penempatanendotracheal tube Komplikasi anestesi karena overdosis,reaksi anestesi dan salah penempatanendotracheal tube Dimensi mutu Keselamatan pasien Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi,dan salah penempatan endotracheal tube 1 bulan dan sentinel event Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasienyang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Rekam medis Standar 6% Kepala instalasi bedah sentral / komite medis V. Persalinan dan perinatologi 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Kejadian kematian ibu karena persalinan Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan 36
operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre eklampsia, partus lama, dan sepsis Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua, Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolic >110 mmhg - protein uria > 5 gr/ 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif - oedem tungkai eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong partus lama adalah... Tiap bulan Periode analisis Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia / eklampsia, sepsis ( masing-masing penyebab) Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan pre-eklampsia / eklampsia dan sepsis Sumber Rekam medis rumah sakit Standar Pendarahan 1%, pre-eklampsia 30%, sepsis 0,2% Komite medic 37
2. Pemberi pelayanan persalinan normal Pemberi pelayanan persalinan normal Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter operasional Sp.OG, dokter umum terlatih ( asuhan persalinan normal ) dan bidan 1 bulan Periode analisis 3 bulan Jumlah tenaga dokter sp.og, dokter umum terlatih ( asuhan persalinan normal ) dan bidan yang memberikan pertolongan [persalinan normal Jumlah seluruh tenaga yang,memberi pertolongan persalinan normal Sumber Kepegawaian Standar 100 % Komite mutu 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Dimensi mutu Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Kompetensi tehnis Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga kompeten 38
operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan detak janin,berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan pre eklampsia berat, tali pusat menumbung 1 bulan Periode analisis 3 bulan Tersedianya tim doter SpOG, dokter umum, bidan, dan perawat terlatih Tidak ada Sumber Kepegawaian dan rekam medis Standar Tersedia Komite mutu 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasional operasi adalah doter SpOG,dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi 1 bulan Periode analisis 3 bulan Jumlah tenaga dokter sp.og, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi 39
Sumber Kepegawaian Standar 100 % Komite mutu 5. kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan operasional 1500gr 2500gr 1 bulan Periode analisis 3 bulan Jumlah BBLR 1500gr 2500gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500gr 2500gr yang ditangani Sumber Rekam medis Standar 100 % Komite medik / Komite mutu 6.Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi 1 bulan Periode analisis 3 bulan 40
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu bulan Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan Sumber Rekam medis Standar 20% Komite medik / Komite mutu VI. PELAYANAN INTENSIF 1. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Dimensi mutu operasional Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam 1 bulan Periode analisis 3 bulan Sumber Standar 3% Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam satu bulan Rekam medis Komite medik / Komite mutu 2. Pemberi pelayanan unit intensif Dimensi mutu operasional Pemberi pelayanan unit intensif Kompetensi tehnis Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara 41