Gambaran Pelaksanaan JKN dalam sudut pandang BPJS Kesehatan drg.fajriadinur, MM DIREKTUR PELAYANAN www.bpjs-kesehatan.go.id
Pendahuluan Gambaran Situasi Kondisi Kebijakan-Kebijakan BPJS Kesehatan Data implementasi JKN Harapan Perbaikan PT. Askes (Persero)
Pendahuluan
Pasal 28H (1), (2), (3) Pasal 5 (1); Pasal 20 1. Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 2. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabai. Pasal 34 (1), (2) 2. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan. 4
SJSN merupakan program Negara: Setiap penduduk diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, karena menderita sakit PROGRAM JAMINAN KESEHATAN SJSN (JKN) - BPJS KES 5
Pasal 60 (1), (3) (1) BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014. (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan; 6
ASPEK PENYELENGGARAAN JKN Aspek Kepesertaan Revenue Collection Aspek Manfaat dan Iuran Aspek Regulasi Aspek Kelembagaan dan Organisasi Aspek Pelayanan Kesehatan Purchasing Risk Pooling Sumber: peta jalan menuju SJSN Aspek Keuangan 7
Gambaran situasi kondisi
Peningkatan kelompok usia lanjut (ageing) Sumber: UN-DESA: World Population Prospects, 2004, as cited in NIH: Why Aging Matters, 2007 Peningkatan usia lanjut berdampak signifikan pada kecukupan biaya Peningkatan kebutuhan terhadap pelayanan preventif Peningkatan kebutuhan terhadap dokter pelayanan primer
50,00 45,00 40,00 % Penduduk Berobat di Rumah Sakit (BPS 2013) 44,74 43,99 Rawat Jalan 45,80 45,14 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 - Rawat Inap 2,35 2,51 2,1 1,89 Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2012 44% penduduk Indonesia per tahun mengakses layanan RS Jika biaya RS terus meningkat, beban BPJS semakin meningkat
ANGKA MORBIDITAS (Kementerian Kesehatan RI, 2010)
Kebijakan-Kebijakan BPJS Kesehatan
PESERTA
IURAN PBI Dibayar oleh pemerintah Rp. 19.225,- /org/bulan Pekerja Penerima Upah (PPU) Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% Per 1 Juli 2015 Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1 Min UMP Maks 2X PTKP K-1 Tambahan Kel lainnya 1% Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP) Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2014 2015 2016 Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal 2019 Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil Mulai 1 Januari 2014 1. PBI 2. TNI/POLRI 3. Eks Askes 4. Eks Jamsostek 5. Lain-lain 1 Januari Universal Coverage Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro Keterangan: Pengalihan Program Sektor Formal (PPU)
30 Mei 2014 tercapai 2.798.790 atau 468% tetapi sebagian besar peserta yang mendaftar adalah orang yang sudah menderita sakit 2015 2016 Road Map Perluasan Kepesertaan Penduduk Sektor Informal 2017 10.393.979 2018 25.865.097 42.146.606 2014 598.487 4.770.724 Keterangan: Target pencapaian
CONTOH KARTU tampak depan Tampak belakang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sesuai pilihan Peserta 1. Puskesmas 2. Klinik Pratama 3. Dokter Praktek Perorangan 4. RS Kelas D Pratama www.bpjs-kesehatan.go.id
Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Medis tidak terikat dengan besaran iuran Non Medis terikat dengan besaran iuran FKTP FKRTL Akomodasi Ambulan 18
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: Pelayanan Tingkat Pertama 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi Meliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik yang mencakup Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif Permenkes 28/2014: pelayanan kesehatan yang dijamin termasuk akupunktur medis 19
Pelayanan Kesehatan Yang tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PerPres 111/2013 pasal 25 j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 20 www.bpjs-kesehatan.go.id
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Tarif Kapitasi yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama (Berdasarkan Permenkes 59/2014) Puskesmas : Rp 3.000 Rp 6.000 1. RS. Pratama 2. Klinik Pratama 3. Praktek Dokter 4. Fasilitas Kesehatan yang setara Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000 : Rp 8.000 Rp 10.000
SISTEM PEMBAYARAN FASKES PERMENKES No. 59 Tahun 2014 Tentang Tarif Pelayanan kesehatan Pasal 1 Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam paket INA CBG s 23
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN BERBASIS SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG SUSTAINIBILITAS JKN Sub Spesialistik Spesialistik Pelayanan Tersier Pelayanan Sekunder GATEKEEPER Non Spesialistik Promotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif Pelayanan Primer Fokus optimalisasi Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER KUANTITAS PERLUASAN KERJASAMA FKTP Penambahan FKTP RE- DISTRIBUSI PESERTA TERDAFTAR Rasio dokter umum: peserta = 1:5.000 Mutu Dokumen Mutu Medik Mutu Layanan Non Medik KUALITAS 1. Indikator Kinerja FKTP 2. Pelaksanaan Prolanis 3. Optimalisasi fungsi utama pelayanan primer oleh FKTP 9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja FKTP berbasis 4 Fungsi Utama Pelayanan Primer: FKTP UNGGUL 1. Puskesmas 2. DPP 3. Klinik 4. Faskes TNI 5. Faskes POLRI 1. KONTAK PERTAMA (entitas utama pemenuhan kebutuhan kesehatan peserta) 2. KONTINUITAS (pemeliharaan kesehatan berkelanjutan) 3. KOORDINASI (pelayanan terkoordinasi dengan faskes terkait) 4. KOMPREHENSIFITAS (pelayanan menyeluruh)
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (a) Re/Credentialing Dilaksanakan satu tahun sekali Syarat untuk perpanjangan kontrak kerja sama Skor Re/Credentialing menjadi dasar klasifikasi FKTP Kerja Sama berdasarkan hasil Re/Credentialling Indikator Kinerja Mutu (QI 9) Pengukuran dilaksanakan satu tahun sekali Evaluasi dilaksanakan triwulan Bagian dari Re-credentialing Penetapan FKTP Percontohan Ditetapkan melalui SK Kadivre atas usulan Kantor Cabang Kriteria : SDM, Sarana Prasarana, Komitmen Pelayanan
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (b) Peningkatan Kompetensi Faskes Pelatihan Dokter Prolanis Jakarta Endocrin Meeting Seminar Jambore Pelayanan Primer Pertemuan FKTP terpilih tingkat Divisi Regional Tingkat Nasional Pemilihan FKTP terbaik per kategori Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Tim Independen yang terdiri dari Pakar Klinis, Organisasi Profesi, Akademisi Dibentuk di tiap Kantor Cabang, Provinsi danpusat
Peran dan Fungsi DLP ke depan Personal behavior CULTURE COMMUNITY LIFESTYLE FAMILY SOUL Psycho-socio- Economic Environment The Mandala of Health A model of human ecosystem BODY OF KNOWLEDGE DLP SICK CARE SYSTEM BODY MIND WORK Human biology Physical environment HUMAN-MADE ENVIRONMENT BIOSPHERE Sumber :Diagnosis Holistik - Nitra N. Rifki FK UI (Adaptasi) disampaikan oleh dr. Isti Ilmiati Fujiati
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER JAMBORE PELAYANAN PRIMER Dilaksanakan Setiap Tahun, Sasaran: Peningkatan Kompetensi FKTP Kompetisi pelayanan primer bermutu Pemilihan FKTP terbaik sebagai role model Pemilihan Duta Pelayanan Primer sebagai change agent untuk mendiseminasi pelayanan primer bermutu Internalisasi program peningkatan mutu pelayanan primer pada Duta Pelayanan Primer dan stake holder lainnya Tahun 2014
TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN PERMENKES 59/2014 PASAL 17* (1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA- CBG s berdasarkan kelas rumah sakit. (2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBG s rumah sakit kelas D. (3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit. (4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya. Permasalahan teknis mengenai kriteria pelayanan di luar kekhususan dan aplikasi INA CBG s *Permenkes 59/2014 berlaku sejak 1 September 2014 30
PEMBAYARAN FASKES Target penyelesaian klaim BPJS Kesehatan: N-1 Upaya pencapaian target: Fasilitas Kesehatan harus mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan secara kolektif, periodik setiap bulan paling lambat N+10 hari Progress Penyelesaian Klaim RS sd Juli 2014 N-1 : 98,61% DIPANTAU MINGGUAN MELALUI CLAIM PROGRESS REVIEW 31
Definisi HTA Health Technology Assessment Dibentuk oleh Menteri Kesehatan CAB Clinically Advisory Board Dibentuk oleh Menteri Kesehatan Tim Kendali Mutu&Biaya JKN INDEPENDEN dengan pembiayaan kegiatan oleh BPJS Kesehatan Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk Pusat 2. Tk. Divisi Regional 3. Tk Cabang Aktivitas Keanggotaan Memberikan penilaian teknologi kesehatan Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI Memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan Organisasi Profesi & Akademisi Kedokteran Rapat Rutin: 1. Evaluasi mutu pelayanan kesehatan 2. Audit Medis 3. Sosialisasi & Pembinaan etika disiplin profesi Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan Akademisi DPM Dewan Pertimbangan Medik - Dibentuk oleh BPJS Kesehatan - Supporting BPJSK - Medical Judgement/2nd Opinion - Tk. Pusat - Tk. Divisi Regional Medical Judgment Klaim Investigation Utilization Review Pakar Klinis BPJS Kesehatan 32
TAHAPAN PENYIAPAN FASKES MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN KREDEN- SIALING KESEPAKATAN TARIF KONTRAK www.bpjs-kesehatan.go.id
KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA/TINGKAT LANJUTAN MUTLAK/ADMINISTRASI: 1. Surat Ijin Operasional 2. Surat Ijin Praktik bagi Nakes/Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS 3. Surat Ijin Praktik Apoteker 4. NPWP Badan 5. PKS dengan jejaring 6. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi program JKN 7. Telah terakreditasi Teknis : 1. SDM 2. Sarana dan Prasarana 3. Lingkup pelayanan 4. Komitmen pelayanan www.bpjs-kesehatan.go.id
Data Implementasi JKN
Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan s/d 10 Oktober 2014
Peserta TREN JUMLAH PESERTA JKN Jan s/d Agt 2014 128.000.000 126.000.000 124.000.000 124.553.040 124.798.710 126.056.213 122.000.000 120.000.000 121.002.583 122.661.673 118.000.000 119.404.294 116.000.000 117.054.085 117.553.328 114.000.000 112.000.000 110.000.000 Jan-14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 Mei-14 Jun-14 Jul-14 Agu-14
Perkembangan Jumlah Peserta PBPU Perkembangan Jumlah Peserta PBPU 7.000.000 6.000.000 6.035.181 6.518.774 5.000.000 4.989.674 4.000.000 4.080.932 3.000.000 2.680.352 3.465.478 2.000.000 1.000.000-1.920.366 1.416.930 856.464 369.121 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
NO JENIS FASKES TOTAL Jumlah FKTP s/d 30 September 2014 1 DR 3,590 2 KLINIK POLRI 569 3 KLINIK PRATAMA 1,890 4 KLINIK TNI 758 5 PUSKESMAS 9,768 6 RS D PRATAMA 8 SUB TOTAL 16,583 7 DOKTER GIGI 836 Sumber data : Luaran aplikasi Ref PPK Online GRAND TOTAL 17,419
No Uraian Jumlah s/d TW IV 2014 JUMLAH FASKES RUJUKAN PROVIDER BPJS KESEHATAN 1 RS Pemerintah - Kelas A 18 - Kelas B 136 - Kelas C 294 - Kelas D 159 2 RS Khusus Non Jiwa 128 3 RS Khusus Jiwa 34 4 RS TNI 103 5 RS POLRI 40 6 RS Swasta 617 7 Klinik Utama Jumlah 63 1.592 RS Swasta 39% RS Pemerintah RS Khusus RS Khusus Jiwa RS TNI RS POLRI RS Swasta Klinik Utama Sumber : Referensi PPK Online BPJS Kesehatan tgl 1 Okt 2014
RS SWASTA PROVIDER BPJS KESEHATAN Dirinci Per Divisi Regional No Divisi Regional Propinsi Jumlah RS Milik Swasta Kelas B Kelas C Kelas D Jumlah 1 Divre I NAD, Sumatera Utara 9 28 41 78 2 Divre II Riau, Kepri, Sumbar, Jambi 5 11 13 29 3 Divre III Sumsel, Babel, Bengkulu, Lampung 2 11 14 27 4 Divre IV DKI Jakarta, Banten, Kalbar 21 30 15 66 5 Divre V Jawa Barat 13 42 45 100 6 Divre VI Jawa Tengah, DI Yogyakarta 11 47 83 141 7 Divre VII Jawa Timur 2 37 55 94 8 Divre VIII Kaltim, Kalsel, Kalteng, Kalut - 3 4 7 9 Divre IX Sulsel, Sulbar, Sultra 4 5 14 23 10 Divre X Sulut, Gorontalo, Sulteng, Malut - 8 10 18 11 Divre XI Bali, NTB, NTT - 6 25 31 12 Divre XII Maluku, Papua, Papua Barat - 1 2 3 JUMLAH 67 229 321 617
Persentase N-1 TREN ABSENSI KLAIM RS BULAN FEBRUARI S/D SEPTEMBER 2014 120 100 97,32 98,61 98,22 98,27 80 71,25 74,19 78,53 60 40 45,77 N-1 20 0 Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agust Sept
Harapan Perbaikan
HARAPAN REGULASI DAN KEBIJAKAN DIPAHAMI OLEH SEMUA STAKEHOLDERS SEMUA STAKEHOLDERS MEMILIKI AKSES TERHADAP SEGALA BENTUK DISEMINASI REGULASI DAN KEBIJAKAN TENTANG JKN KESADARAN PESERTA UNTUK IKUT JKN PESERTA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERKUALITAS SISTEM PEMBAYARAN EFEKTIF BERDAMPAK PADA EFISIENSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN FASKES TIDAK MELAKUKAN DEFENSIVE MECHANISM YANG BERDAMPAK PADA PENURUNAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG DITERIMA PASIEN DUKUNGAN DAN KERJASAMA SEMUA PIHAK DALAM PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU RS PEDULI TERHADAP KESEHATAN DAN FINANSIAL
TERIMA KASIH