sebanyak 2 (dua) lembar 6 Surat Ijin Kerja Radiografer Fotokopi SIR yang masih berlaku Fotokopi ijasah 2radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan 2radiografer Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP Pas foto 4 x 6 sebanyak 2(dua) lembar Surat keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau apoteker penanggung jawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan KEPMENKES RI NO. 357/MENKES/PER/V/2006 ttg Registrasi dan Ijin Kerja Radiografer 7 Surat Ijin Operasional Klinik Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat Salinan/fotokopi pendirian badan usaha Identitas lengkap pemohon Fotokopi ijin gangguan atau tempat usaha Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat Bukti hak kepemilikan bangunan tempat usaha Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab Data kelengkapan bangunan PERMENKES NO. 028/MENKES/PER/I/2011 ttg Klinik PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 2014 TENTANG KLINIK
B. Ijin Bagi Pelayanan Medik spesialis (Rujukan) PERSYARATAN PERIJINAN BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN BULELENG NO Jenis Ijin Persyaratan Dasar Hukum 1 Surat Ijin Praktek Dokter Spesialis Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat PERMENKES RI NO. 2052/MENKES/PER X/2011 ttg Ijin Praktek bagi tenaga medis 2 Surat Ijin Praktek Dokter Gigi Spesialis 3 Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat 1. Study Kelayakan Rumah Sakit a.kajian kebutuhan pelayanan rumah sakit meliputi : 1. Demografi, yang mempertimbangkan luas wilayah dan kepadatan penduduk, serta karakteristik penduduk yang meliputi umur, jenis kelamin dan status perkawinan 2. Sosio-ekonomi, yang mempertimbangkan kultur/kebudayaan, tingkat pendidikan, angkatan kerja, lapangan kerja, pendapatan domestic ratarata bruto 3. Morbiditas dan motalitas, yang mempertimbangkan 10 penyakit utama (Rumah Sakit, Puskesmas- Rawat jalan, Rawat Inap ) angka kematian (CDR,NDR), angka persalinan, dan seterusnya 4. Sarana dan prasarana kesehatan, yang mempertimbangkan jumlah, jenis dan kinerja layanan penunjang (canggih, sederhana dan seterusnya) PERMENKES RI NO. 2052/MENKES/PER X/2011 ttg Ijin Praktek bagi tenaga medis Permenkes 340/Menkes/2010 ttg klasifikasi rumah sakit Permenkes 147/MENKES/ PER/I/2010 ttg Perijinan Rumah Sakit
5.Peraturan perundang undangan yang mempertimbangkan kebijakan pengembangan wilayah pembangunan sektor non kesehatan, kebijakan sektor kesehatan dan perumahsakitan b. Kebijakan kebutuhan sarana /fasilitas dan peralatan medik /non medik, dana dan tenaga yang dibutuhkan untuk layanan yang akan diberikan meliputi : 1. Sarana dan fasilitas fisik yang mempertimbangkan rencana cakupan, jenis layanan dan fasilitas lain dengan mengacu dari kajian kebutuhan dan permintaan (program fungsi dan program ruang) 2. Peralatan medik dan non medik yang mempertimbangkan perkiraan peralatan yang akan digunakan dalam kegiatan layanan 3. Tenaga / Sumber Daya Manusia yang mempertimbangkan perkiraan kebutuhan tenaga dan kualifikasi 4. Pendanaan yang mempertimbangkan perkiraan kebutuhan dana investasi c. Kajian kemampuan pembiayaan 1. Perkiraan pendapatan yang mempertimbangkan proyeksi pendapatan yang mengacu dari perkiraan jumlah kunjungan dan pengisian tempat tidur 2. Prakiraan biaya yang mempertimbangkan proyeksi biaya tetap dan biaya tidak tetap dengan mengacu pada perkiraan SDM 3. Proyeksi Arus Kas (5 10 tahun ) 4. Proyek Laba/Rugi (5-10 Tahun) 2. Master Plan adalah strategi penembangan asset untuk sekurang kurangnya sepuluh tahun kedepan dalam pemberian pelayanan kesehatan secara optimal yang meliputi identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada modal dan pembiayaan. 3.Status kepemilikan a) Rumah Sakit dapat didirikan oleh : b) Pemerintah, harus berbentuk Unit Pelaksana Tehnik dari Intansi yang bertugas dibidang kesehatan dan Intansi tertentu dengan pengelolaan Badan Layanan Umum c) Pemerintah Daerah harus berbentuk Lembaga Tehnik Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah, atau d) Swasta, harus berbebtuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak dibidang perumahsakitan
1) Badan hukum dapat berbentuk Yayasan, Perseorangan, Perseroan terbatas, Perkumpulan dan Perusahan Umum 2) Badan hukum dalam rangka penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri harus mendapat rekomendasi dari Intansi yang melaksanakan urusan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri 4. Persyaratan pengolahan limbah meliputi : Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) yamg dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi Rumah Sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan 5. Luas tanah untuk Rumah Sakit dengan bangunan tidak bertingkat minimal 1½(satu setengah ) kali luas bangunan dan untuk bangunan bertingkat minimal 2(dua) kali luas bangunan lantai dasar. Luas tanah dibuktikan dengan akta kepemilikan tanah yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku 6.Penamaan Rumah Sakit : a. Harus menggunakan Bahasa Indonesia b. Tidak boleh menambahkan kata Internasional, kelas dunia :world class global dan/atau kata lain yang dapat menimbulkan penafsiran yang menyesuaikan bagi masyarakat 7.Memiliki Izin undang-undang gangguan (HO), Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Penggunaan Bangunan dan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang dikeluarkan oleh instansi berwenang sesuai ketentuan yang berlaku 4 Surat Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Tipe C dan D 1. Memiliki izin mendirikan 2. Sarana prasarana Tersedia dan berfungsinya sarana dan prasarana pada rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, operasi/bedah, tenaga kesehatan, radiology, ruang laboratrium, ruang strilisasi, ruang farmasi, ruang pendidikan dan latihan, ruang kantor dan administrasi, ruang ibadah, ruang tunggu, ruang penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit: ruang menyusui, ruang mekanik, ruang dapur, laudry, kamar jenazah, taman, pengelohan sampah, dan peralatan pakir yang mencukupi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya. 3.Peralatan, a. Tersedia dan berfungsinya peralatan / perlengkapan medik dan non medik ntuk penyelenggaraan pelayanan yang memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan laik Permenkes 340/Menkes/2010 ttg klasifikasi rumah sakit Permenkes 147/MENKES/ PER/I/2010 ttg Perijinan Rumah Sakit
pakai sesuai dengan jenis dan klasifikasinya. b. Memiliki izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan yang berlaku untuk peralatan tertentu, misalnya; penggunaan peralatan radiology harus mendapatkan izin dari Bapeten. 4.Sumber daya manajemen. Tersedianya tenaga medis, dan keperawatan yang purna waktu, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan telah terpenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya. 5.Administrasi manajemen a. memiliki organisasi paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsure keperawatan, usur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. 1. kepala Rumah sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan 2. tenaga structural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia 3. pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi Kepala Rumah Sakit b. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainya c. Memiliki dan menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah sakit (hospital by laws dan medical staf by laws) d. Memiliki standar prosedur operasional pelayanan Rumah Sakit 5 a. Permohonan Surat Ijin Operasional Rumah Sakit Kelas D Pratama Upaya pengelolaan lingkungan (UKL ) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL) dan/atau sertifikat analisis dampak lingkungan (AMDAL) Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan as built drawing ( gambar arsitektur, struktur, mekanikal,elektrikal dan seluruh fasilitasnya ) dan foto bangunan, berikut sarana dan prasarana pendukung Daftar Sumber Daya Manusia disertai kelengkapan berkasnya Daftar peralatan medis dan non medis Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan Struktur organisasi Rumah Sakit Peraturan internal Rumah Sakit ( hospital PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA
bylaws ) dan Sertifikat laik fungsi b. Permohonan Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit Kelas D Pratama Fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang undang, kecuali instansi Pemerintah dan Pemerintah Daerah Studi kelayakan Master plan; Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota Izin undang undang gangguan ( Hinder Ordonatie / HO) dan atau surat izin tempat usaha (SITU); Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan tanah Izin izin lainya sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku; 6 Surat Ijin Penyelenggaraan Unit Tranfusi Darah Fotokopi KTP (bagi usaha perorangan) Fotokopi akte (bagi usah aberbadan hukum) Fotokopi Ijin Tempat Usah atau undang-undang Gangguan (HO) Fotokopi persetujuan pengurus PMI pusat Rekomendasi PMI Dareah Bali Daftar inventaris peralatan Daftar ketenagaan -PERMENKES No. 478/MENKES/PER/X/1990 ttg upaya kesehatan di bidang tranfusi darah -Surat Keputusan Pengurus Pusat PMI No. 3132/SKP/PP/KU/1993 ttg persyaratan baku UTD cabang PMI PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2011 TENTANGPELAYANAN DARAH