PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/ PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) mor: Kepada Yth. Bupati Sragen Lewat. Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pekerjaan Alamat Mengajukan permohonan Ijin Usaha Industri berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen mor 18 2001 tentang Retribusi Tanda Daftar Industri dan Ijin Usaha Industri dengan lampiran sebagai berikut : 1. Laporan perkembangan / kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi oleh perusahaan. 2. Foto copy KTP dan/ atau Akte pendirian perusahaan (bagi badan hukum). 3. Foto copy NPWP. 4. Foto copy Ijin Gangguan (HO). 5. Susunan Direksi /Komisaris. 6. Foto copy persetujuan prinsip. 7. Foto copy UKL/UPL, AMDAL 8. Perusahaan yang telah berkembang 30% dari kapasitas produksi yang telah diizinkan wajib mengajukan perluasan dengan ketentuan persyaratan sama, baik baru maupun perpanjangan. Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Sragen,. Hormat kami, Meterai 6000 (.) pemohon
Diisi oleh Pemohon Model SP - II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI * ) ( BARU, HILANG, RUSAK, DAFTAR ULANG ) A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon / Kuasa : b. Alamat dan mor Telepon : 2. Perusahaan : a. Nama Perushaan : b. mor Pokok Wajib Pajak : c. Alamat dan mor Telepon : 3. Jenis Industri : 4. Nama taris dan mor Akte : Pendirian Perusahaan 5. Penanggung Jawab Perusahaan : 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : 7. mor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : 8. a. Lokasi dan luas tanah : Lahan Peruntukan ( LP ) Di dalam Kawasan Industri/ Kawasan Berikat Di luar kawasan Industri/ Kawasan Berikat Komplek Industri Daerah Lainnya b. Alamat Pabrik : c. Luas Tanah ( M 2 ) : M 2 9. a. Komoditi dan kapasitas terpasang pertahan : ( Dalam daftar tersendiri ) b. Mesin dan Peralatan : ( Dalam daftar tersendiri ) c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : ( Dalam daftar tersendiri ) 10. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan - b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan -
II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap : a. Tanah : b. Bangunan : c. Mesin / Peralatan : d. Dan Lain-lain : 2. Modal Kerja : a. Bahan Baku untuk 4 ( empat ) bulan : b. Upah : c. Dan Lain-lain : + Nilai Investasi 3. Nilai Investasi : a. Modal Sendiri : - Rp ) : III. TENAGA KERJA 1. Pengunaan Tenaga Kerja Indonesia : orang a. Laki laki : orang b. Wanita : orang : orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing : - orang a. : - orang b. Negara Asal : - orang c. Keahlian : - orang d. Jangka waktu tinggal di Indonesia : - masing - masing IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri : % 2. Ekspor : % 3. Merk *) ( Milik Sendiri / Lisensi ) : Milik Sendiri Catatan lampiran : - Fotocopy NPWP - Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) - Fotocopy SPPL - Fotocopy Undang undang Gangguan atau HO B. KETERANGAN LAIN : *). 1. Rusak : Dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang Rusak. *). 2. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat.
C. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI Komoditi Kapasitas Terpasang/ Keterangan II.DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin / Peralatan Produksi Import Nama Mesin Peralatan Utama Kapasitas Terpasang dan Merk dan Negara Asal Harga*) - - - - - - - Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $...=.. b. Mesin / Peralatan Produksi Dalam Negeri 1. 2. 3. 4. 5. Nama Mesin Peralatan Utama Kapasitas Terpasang dan Merk dan Negara Asal Harga*) Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $...=.. III. BAHAN BAKU / PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN 1. 2. 3. 4. 5. Nama dan Satuan Negara Asal Harga * ) Keterangan Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $...=..
IV. GUDANG UNTUK BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : m 2 V. SUMBER DAYA ENERGI Nama dan Kapasitas Satuan Satuan Terpasang Pemakaian/tahun 1. Air - Liter Liter 2. Energi Penggerak 1) Listrik - PLN -Pembangkit sendiri 2) Gas 3) Lain-lain - - KVA KVA Mmcf/hari KwH KwH mmcf VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN A. Limbah yang dikeluarkan Jenis Volume Satuan/Waktu Cara penanganan limbah*) *)Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan. B. Pengolahan dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis mengenai Dampak Lingkungan AMDAL atau UKL dan UPL ) SPPL *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merk, atau Desain Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Sragen, Pemohon, 1. Arsip * ) Coret yang tidak perlu