BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fisiologi Berkemih 2.1.1. Pengisian Kandung Kemih Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun spiral, memanjang dan melingkar, tetapi batas lapisan yang jelas tidak ditemukan. Kontraksi peristaltik yang teratur timbul 1-5 kali tiap menit akan mendorong urine dari pelvis renal menuju kandung kemih, dan akan masuk secara periodic sesuai dengan gelombang peristaltik. Ureter menembus dinding kandung kemih secara miring, dan meskipun tidak ada sfingter ureter, kemiringan ureter ini cenderung menjepit ureter sehingga ureter tertutup kecuali selama adanya gelombang peristaltik, dan refluks urine dari kandung kemih ke ureter dapat dicegah. 4-8 2.1.2. Pengosongan Kandung Kemih Otot polos kandung kemih, seperti pada ureter, tersusun secara spiral, memanjang, melingkar dan karena sifat dari kontraksinya otot ini disebut muskulus detrusor, terutama berperan dalam pengosongan kandung kemih selama berkemih. Susunan otot berada di samping kiri dan kanan uretra, dan serat ini disebut spingter uretra interna, meskipun tidak sepenuhnya melingkari uretra sepenuhnya. Lebih distal, terdapat spingter pada uretra yang terdiri dari otot rangka, yaitu spingter uretra membranosa (spingter uretra eksterna). Epitel kandung kemih tersusun
dari lapisan superfisial yang terdiri dari sel-sel gepeng dan lapisan dalam yang terdiri dari sel kubus. Susunan saraf pusat yang mengatur kandung kemih berpusat pada lobus frontalis pada daerah yang disebut dengan area detrusor piramidalis. Beberapa penelitian terakhir menunjukkan bahwa kontrol terpenting terutama berasal dari daerah yang disebut dengan pembentukan retikular mesensefalik pontin, yang kemudian disebut sebagai pusat berkemih pontin. Sistem ini ditunjang oleh sistem reflex sakralis yang disebut dengan pusat berkemih sakralis. Jika jalur persarafan antara pusat pontin dan sakralis dalam keadaan baik, proses berkemih akan berlangsung baik akibat reflex berkemih yang menghasilkan serangkaian kejadian berupa relaksasi otot lurik uretra, kontraksi otot detrusor, dan pembukaan dari leher kandung kemih dan uretra. 4, 9 4, 8 Sistem saraf perifer dari saluran kemih bawah terutama terdiri dari sistem saraf otonom, khususnya melalui sistem parasimpatis yang mempengaruhi otot detrusor terutama melalui transmisi kolinergik. Perjalanan parasimpatis melalui nervus pelvikus dan muncul dari S2-S4. Transmisi simpatis muncul dari T10-T12 mmbentuk nervus hipogastrikus inferior yang bersama-sama dengan saraf parasimpatis membentuk pleksus pelvikus. 4, 9 Persarafan parasimpatis dijumpai terutama di kandung kemih dari dindingnya sangat kaya akan reseptor kolinergik. Otot detrusor akan berkontraksi atas stimulasi asetil kolin. Serabut simpatis-adrenergik
mempersarafi kandung kemih dan uretra. Reseptor adrenergik di kandung kemih terdiri dari reseptor alfa dan beta. Bagian trigonum kandung kemih tidak mempunyai reseptor kolinergik karena bagian ini terbentuk dari mesodermis, tetapi kaya akan reseptor adrenergic alfa dan sedikit reseptor beta. Sementara uretra memiliki ketiga reseptor. Berkemih pada dasarnya merupakan reflex spinal yang akan difasilitasi dan dihambat oleh pusat susunan saraf yang lebih tinggi, dimana fasilitasi dan inhibisi dapat bersifat volunteer. Urine yang memasuki kandung kemih tidak begitu meningkatkan tekanan intravesika sampai telah terisi penuh. Selain itu, seperti juga jenis otot polos lainnya, otot vesika memiliki sifat elastis, bila diregang, ketegangan yang mulamula timbul tidak akan dipertahankan. Hubungan antara tekanan intravesika dan volume vesika dapat dipelajari dengan cara memasukkan kateter dan mengosongkan vesika, kemudian dilakukan pencatatan tekanan saat vesika diisi oleh air atau udara dengan penambahan 50ml setiap kalinya (sistometri). Grafik antara tekanan intravesika dengan volume vesika urinearia disebut sistometrogram. Kurva yang dihasilkan menunjukkan adanya peningkatan kecil pada pengisian awal, kemudian disusul oleh segmen yang panjang dan hampir rata pada pengisian selanjutnya. Akhirnya timbul peningkatan tekanan yang tajam akibatnya tercetus reflex berkemih. Keinginan pertama untuk berkemih timbul bila volume kandung kemih sekitar 150cc, dan rasa penuh timbul pada pengisian sekitar 400cc. 4,8 4, 9
Pada kandung kemih, ketegangan akan meningkat dengan meningkatnya isi organ tersebut, tetapi jari-jarinya pun bertambah. Oleh karena itu, peningkatan tekanan hanya akan sedikit saja sampai organ tersebut relatif penuh. Selama proses berkemih, otot perineum dan spingter uretra eksterna relaksasi, otot detrusor berkontraksi dan urine akan mengalir melalui uretra. Mekanisme awal yang menimbulkan proses berkemih volunter belum diketahui secara pasti. Salah satu peristiwa awal adalah relaksasi otot-otot dasar panggul, dan hal ini mungkin menimbulkan tarikan ke bawah yang cukup besar pada otot detrusor untuk merangsang kontraksi. Kontraksi otot perineum dan spingter eksterna dapat dilakukan secara volunter, sehingga dapat menghentikan aliran urine saat sedang berkemih. Melalui proses belajar seorang dewasa dapat mempertahankan kontraksi spingter eksterna sehingga mampu menunda berkemih sampai saat yang tepat. 4, 8 2.2. Total Vaginal Histerektomi Histerektomi vaginal adalah prosedur di mana uterus dikeluarkan secara bedah melalui vagina, tindakan ini sesuai untuk ukuran uterus yang tidak terlalu besar, maksimal uterus sebesar 12 minggu kehamilan. Operasi ini sering dikombinasikan dengan perbaikan prolaps kandung kemih dan / atau usus dan sling procedure untuk inkontinensia urin. 10 Banyak ahli bedah akan memilih untuk menambahkan jahitan dukungan tambahan pada vaginal vault pada saat operasi baik pada ligamentum uterosakral yang mendukung uterus (disebut suspensi
ligamentum uterosakral) atau pada struktur penyokong ke sisi uterus, (suspensi ligamentum sacrospinosa atau suspensi ileococcygeus). Ovarium dapat diangkat selama histerektomi vaginal jika diperlukan. 10 Dari 85% wanita yang menjalani histerektomi vaginal untuk prolaps uteri sembuh secara permanen. Sekitar 15% dari wanita mengalami prolaps lebih lanjut dari vaginal vault beberapa bulan atau tahun setelah operasi pertama mereka. 10 Gambar 1. Tampilan setelah histerektomi 10 2.2.1. EpidemiologI TVH Histerektomi adalah operasi yang umum, sampai dengan 20% wanita menjalani prosedur ini pada usia 60 tahun. Sebagian besar histerektomi dilakukan melalui abdomen. Rasio histerektomi abdominal terhadap vaginal berkisar dari 1:1 sampai 6:1 di Amerika Utara, dan sekitar 3:1 di Kanada. Di Kanada pada tahun 1998-1999, 462 histerektomi dilakukan per 100.000 wanita. Tingkat histerektomi bervariasi menurut
provinsi dari 434/100.000 wanita di atas usia 35 tahun di British Columbia hingga 750/100.000 wanita di Newfoundland. 11 Sebuah tinjauan Cochrane, mengenai tindakan bedah histerektomi untuk penyakit ginekologi jinak, yang melibatkan 3.643 wanita dalam 27 percobaan, menyimpulkan bahwa tindakan bedah melalui vaginal lebih disukai daripada tindakan bedah melalui abdominal. Ketika histerektomi vaginal tidak memungkinkan, histerektomi laparoskopik mungkin menjadi alternatif utama untuk menghindari tindakan bedah dengan cara laparotomi. Pedoman praktek klinis SOGC pada status histerektomi bahwa rute vaginal harus dipertimbangkan untuk setiap histerektomi yang dilakukan untuk penyakit jinak, tetapi pendekatan yang dipilih tergantung pada keahlian dokter bedah, indikasi untuk operasi, sifat penyakit, 11, 12 karakteristik pasien, dan preferensi pasien. Histerektomi vaginal awalnya hanya digunakan untuk prolaps, namun indikasinya kini meningkat. Histerektomi vaginal diterima karena kurang invasif dibandingkan dengan histerektomi abdominal dan ada laporan preferensi penggunaannya karena memiliki banyak keuntungan dibandingkan dengan histerektomi abdominal. 13 Histerektomi cukup aman, umum, dan prosedur bedah rutin yang jarang menyebabkan kematian peri-operatif. Angka kematian keseluruhan untuk histerektomi abdominal atau vaginal adalah 0.1-0.2%.Hal ini tidak 13, 14 terkait dengan risiko kematian jangka panjang. 2.2.2. Komplikasi TVH
Komplikasi yang paling umum dari histerektomi dapat dikategorikan sebagai infeksi, tromboemboli vena, cedera traktus genitourinari (GU) dan gastrointestinal (GI), perdarahan, cedera saraf, dan dehisensi vaginal cuff. Komplikasi infeksi setelah histerektomi adalah yang paling umum, 13% untuk histerektomi vaginal. Tromboemboli vena kurang umum, mulai dari tingkat diagnosis klinis 1% hingga keadaan yang terdeteksi oleh metode laboratorium yang lebih sensitif yaitu 12%. Cedera pada traktus GU diperkirakan terjadi dengan tingkat 1-2% untuk semua operasi ginekologi mayor, dengan 75% dari cedera ini terjadi selama histerektomi. Cedera pada saluran pencernaan setelah histerektomi kurang umum, dengan kisaran 0,1-1%. Komplikasi perdarahan setelah histerektomi juga jarang terjadi, dengan berbagai median perkiraan kehilangan darah 215-287 ml untuk histerektomi vaginal, dengan transfusi lebih mungkin setelah histerektomi laparoskopik dibandingkan dengan histerektomi vaginal. Neuropati setelah histerektomi adalah peristiwa yang jarang namun signifikan, dengan tingkat 0,2-2% setelah bedah pelvis mayor. Dehisensi vaginal cuff diperkirakan dengan tingkat 0,08% dengan histerektomi vaginal total. 15 Dalam beberapa hari pertama setelah histerektomi vaginal retensi urin dapat terjadi sampai dengan 10-15% kasus. Retensi urin pasca operasi adalah ketidakmampuan untuk berkemih setelah operasi meskipun kandung kemih telah penuh. Dalam sebagian besar kasus kondisi ini bersifat sementara, yang berlangsung beberapa hari pascaoperasi. Akan tetapi, ia dapat memanjang dalam beberapa kasus,
terutama di mana ia tidak teridentifikasi dan segera diobati. Retensi urin pasca operasi dapat menyebabkan beberapa komplikasi: infeksi saluran kemih, overdistensi kandung kemih, kerusakan detrusor dan dalam beberapa kasus disfungsi kandung kemih jangka panjang; yang terakhir memiliki potensi untuk menyebabkan hidronefrosis dan kerusakan ginjal 10, 16 yang mengarah pada penyakit ginjal kronis (terutama pada orang tua). Sebuah tinjauan studi literatur diidentifikasi yang menunjukkan bahwa retensi urin pasca operasi dapat dihubungkan dengan berbagai karakteristik pasien dan prosedur: usia lanjut; paritas; operasi yang lama; anestesi spinal, durasi anestesi, jumlah yang lebih tinggi dari cairan intraoperatif dan volume kandung kemih yang lebih tinggi segera setelah operasi; diabetes mellitus dan analgesia pasca operasi. 16 2.3. Retensio Urine Retensio urin adalah ketidak mampuan seseorang untuk mengeluarkan urine yang terkumpul di dalam buli-buli hingga kapasitas maksimal buli-buli terlampaui. Menurut Stanton, retensio urin adalah tidak bisa berkemih selama 24 jam yang membutuhkan pertolongan kateter, dimana produksi urin yang keluar sekitar 50% kapasitas kandung kemih. Proses miksi terjadi karena adanya koordinasi harmonik antara otot detrusor buli-buli sebagai penampung dan pemompa urine dengan uretra yang bertindak sebagai pipa untuk menyalurkan urine. Salah satu komplikasi lambat dari histerektomi biasanya melibatkan traktus urinearius. Gangguan berkemih terjadi pada 21-87%. Inkontinensia 7
urine terjadi pada 20-50%, dan gangguan sensasi kandung kencing terjadi pada 11-100% pasien. Karena itu, dilakukan evaluasi pascaoperasi yaitu dilakukan monitor fungsi vital secara berkala di ruang recovery, selang nasogastrik dapat diangkat jika fungsi usus membaik, kateter suprapubik diklem berkala untuk latihan berkemih yang dimulai pada hari kelima pascaoperasi. Kateter dapat diangkat apabila pasien dapat berkemih secara konsisten dengan volume residu kurang dari 100ml. Biasanya memerlukan waktu 7-10 hari. Karena sensasi berkemih dan BAB pada beberapa hari pascaoperasi masih terganggu, disarankan pasien dilatih berkemih tiap 4 jam dan BAB setiap hari jika memungkinkan. Drain pada ruang pararektal diperpendek mulai hari ketiga pascaoperasi dan diangkat jika drainase cairan kurang dari 30ml/24 jam. Drain segera diangkat jika terdapat tanda-tanda infeksi pada lokasi pemasangan drain. Diperlukan antibiotik yang sensitive terhadap staphylococci. Retensio urine pasca operasi secara umumnya disebabkan anestesi, baik umum maupun regional, nyeri pada luka insisi di dinding perut yang secara refleks sering menginduksi spasme dari otot levator yang menyebabkan konstraksi spastic pada spingter uretra. Rasa nyeri ini juga menyebabkan pasien enggan untuk mengkontraksikan otot-otot dinding perut guna mengeluarkan urine. Penyebab. 2, 9, 17, 18 2 1, 2,6 Rasa nyeri, dapat menyebabkan kontraksi spastik sfingter uretra Gangguan persyarafan Iatrogenic
Obstruksi Peradangan (inflamasi) Psikis dan umur yang tua Keita dkk secara prospektif mengevaluasi faktor risiko prediktif terhadap retensi urine pasca operasi. Tiga faktor utama prediktif terhadap retensi urine pasca operasi yaitu umur lebih dari 50 tahun, infus cairan durante operasi lebih dari 750mL dan volume urine kandung kemih lebih dari 270mL sesaat pasca operasi di ruang pemulihan. Ketidakmampuan untuk berkemih sering terjadi pasca operasi ginekologi dengan insidensi 7 sampai 80% bergantung dari kriteria dan prosedur operasi yang dilakukan. Distensi kandung kemih yang berlebihan dapat menyebabkan kesulitan miksi berkepanjangan dan bahkan menyebabkan kerusakan detrusor permanen. Retensi urine pasca operasi ginekologi (histerektomi vagina dan kolporafi anterior) disebabkan oleh rasa nyeri, edema dan spasme otot-otot pubokoksigeus yang timbul selama dan sesudah operasi. 6 Pemeriksaan klinis pada pasien dengan retensio urine didapatkan adanya massa sekitar daerah pelvik. Vesika urinearia mungkin dapat teraba transabdominal jika isinya berkisar antara 150-300mL. Pemeriksaan bimanual biasanya dapat meraba vesika urinearia bila terisi >200mL. Pemeriksaan uroflowmetri merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang sederhana untuk melihat adanya gangguan berkemih, yang pada pasien normal akan terlihat gambaran dengan flow rate >15-20 2
ml/detik untuk volume urine minimal 150mL. Pada pasien dengan gangguan berkemih ditemukan penurunan peak flow rate dan perpanjangan waktu berkemih. 2 Pemeriksaan urine residu adalah sisa volume urine dalam kandung kemih setelah penderita berkemih spontan. Pada pasien pasca bedah ginekologi setelah kateter dilepas selama 6 jam didapatkan retensi urine jika volume urine residu > 100mL. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan ultrasonografi untuk mengukur volume residu urine. Diagnosis nilai normal fungsi berkemih pada wanita adalah. Volume residu <50mL Keinginan yang kuat timbul setelah pengisian >250mL Kapasitas sistometri 400-600mL Tekanan otot detrusor <50cm H2O Flow rate>15 ml/detik 2 Penatalaksanaan retensio urin pasca bedah, yaitu penggunaan kateter menetap pasca bedah dipertahankan beberapa lama untuk mencegah peregangan kandung kemih yang berlebihan, obat-obatan yang bekerja pada sistem saraf parasimpatis; digunakan obat kolinergik yang kerjanya menyerupai asetil kolin (misoprostol), obat yang bekerja pada otot polos; yang digunakan adalah prostaglandin yang terbukti dapat mempengaruhi kerja otot-otot polos detrusor kandung kemih. Rahardjo P dalam penelitiannya di sub-bagian uroginekologi RSCM mendapatkan bahwa penggunaan Prostaglandin dapat mencegah terjadinya retensio
urin pasca histerektomi vaginal, atau dapat juga menggunakan obat yang bekerja pada sistem saraf simpatis; obat yang digunakan adalah antagonis reseptor alfa (fenoksibenzamin). 19 2.4. Prostaglandin Prostaglandin adalah asam lemak tidak tersaturasi 20 karbon yang disintesis dari asam arakhidonat, dari hidrolisis membran fosfolipid yang dikatalis oleh fosfolipase A2. Asam arakhidonat dikonversi ke PGG2 dan PGH2 oleh prostaglandin H sintase (COX). PGH2 adalah intermediat PG yang tidak stabil dan akan segera dikonversi ke prostanoid bioaktif seperti PGD2, PGE2, PGF2, PGI2, dan tromboksan sintase. Biopsi kandung kemih manusia menunjukkan sekresi PGI>PGE>PGF>TXA. Detrusor adalah otot polos yang bekerja cepat, fasik, dengan isoform miosin yang memiliki adaptasi tinggi. Peran PG dalam modulasi otot polos telah banyak diteliti. Delapan tipe atau subtipe reseptor PG ditemukan adalah protein transmembran protein G yang dikode oleh gen yang bervariasi. Mekanisme yang terjadi adalah peningkatan camp sehingga, peningkatan tonus miogenik, coupling gap junction intraselular, otot polosnya relaksasi. Reseptor yang berperan meliputi DP, EP, FP, IP, dan TP, Terkecuali pengikatan pada reseptor EP3 yang dapat menyebabkan peningkatan atau penurunan camp. Sensor pada urotelium kandung kemih akan berespon terhadap PG sebagai 20
mediator eksitatori. Serabut C aferen akan mengirimkan sinyal ke sistem saraf pusat dan otonom untuk refleks mikturisi. Korteks ginjal normal memproduksi PGE dan PGI serta sedikit TXA. Medulla renalis mesekresikan PGE 20 kali lipat dari korteks. Efeknya adalah vasodilatasi pembuluh darah ginjal dan infusi intrarenal dengan tujuan meningkakan aliran darah ke ginjal. Efek lain adalah natriuretik, inhibisi reabsorpsi sodium tubular, dan menurunkan transpor klorida pada loop of Henle. 20 21, 22 Gambar 2. Peran modulasi Prostaglandin pada otot polos 20 2.5. Misoprostol
Misoprostol (15-deoksi-16-hidroksi-16-metil PGE1) merupakan analog prostaglandin E1 sintetik. Dulunya ini dikembangkan untuk pencegahan dan pengobatan ulkus peptikum karena sifat anti-sekretorik asam gastrik dan berbagai sifat protektif mukosa. Ini telah menjadi obat penting dalam praktek obstetrik dan ginekologi karena kerja uterotonik dan pematangan serviks. Dibandingkan analog prostaglandin, misoprostol lebih murah, tersedia secara luas, stabil pada suhu ruangan dan memiliki sedikit efek samping. 3, 5 Misoprostol merupakan stimulator kuat kontraksi otot polos, seperti otot polos detrusor kandung kemih dan juga dapat menyebabkan kontraksi uterus dan membukanya (matangnya) serviks. Meskipun prostaglandin sangat efektif, keefektifannya bergantung pada jumlah reseptor prostaglandin di organ tersebut. 23, 24 Efek ini disebabkan karena ikatan pada G protein, meningkatkan sintesis camp, sehingga kadar kalsium berkurang. Fosforilasi/defosforilasi myosin rantai ringan menyebabkan relaksasi otot polos. Belakangan ditemukan PGE2 melakukan fungsinya pada lebih dari satu EP. Penelitian menghilangkan EP1 pada mencit menunjukkan penurunan aktivitas otot detrusor tetapi masih ditemukan adanya aktivitas dengan analisis adanya peran EP3. EP3 juga memfasilitasi pelepasan neurotransmitter parasimpatik melalui reseptor EP1 dan deporalisasi intrinsic melalui kanal SKCa. 25-29 Selain itu, penelitian invitro pada katak, ditemukan bahwa prostalglandin juga berperan dalam regulasi transport urea melewati epitel
osmoregulasi di mana permeabilitasnya lapisan ini dikontrol oleh PGE2. PGE2 berperan sebagai modulator autokrin, berperan dalam mencegah retensio urin. PGE2 50 mikrom menginduksi aktivitas kontraksi fase fasik (meningkat 85%), peningkatan frekuensi WCT (72%), dan 66% peningkatan depolarisasi spontan. 26-29 Retensi urin postpartum terjadi pada sekitar 10-15% wanita oleh karena penyebab yang multifactorial. Retensi urin dapat terjadi akut, subakut, maupun kronik. Pada pasien, terjadi hipotonia detrusor sehingga diperlukan obat untuk mencegah retensi urin ini. Pemberian analog prostalglandin 1,5 mg intravaginal ditemukan menurunkan insidensi retensi urin secara signifikan (37,5% vs 10%; p<0,05). 26-29 Gambaran struktur misoprostol dan prostaglandin E1 yang terbentuk secara alami. Prostaglandin E alami ditemukan menghambat sekresi asam lambung pada tahun 1967 oleh Robert dkk. Namun, prostaglandin yang terbentuk secara alami memiliki tiga kelemahan yang menghambat aplikasi klinis mereka. Masalah-masalah ini adalah: (1) metabolisme yang cepat mengakibatkan kurangnya aktivitas oral dan durasi aksi yang singkat ketika diberikan secara parenteral, (2) banyak efek samping, dan (3) ketidakstabilan kimia yang mengarah pada umur simpan yang pendek. Misoprostol berbeda secara struktural dari prostaglandin E dengan adanya metil ester pada C-1, sebuah gugus metil pada C-16 dan gugus hidroksil pada C-16 bukannya di C-15. Metil ester di C-1 meningkatkan potensi anti-sekresi dan durasi kerja misoprostol, sementara gerakan dari gugus hidroksil dari C-15 ke C-16 dan
penambahan gugus metil pada C-16 meningkatkan aktivitas oral, 30, 31 meningkatkan durasi kerja, dan meningkatkan profil keamanan obat. Gambar 3. Struktur misoprostol dan prostaglandin E1 yang terbentuk secara alami 30 Prostaglandin berperan dalam peningkatan kontraksi otot detrusor. Prostaglandin E1, prostaglandin E2, prostaglandin α adalah prostaglandin 31, 32 F2 yang bekerja untuk meningkatkan kontraksi otot detrusor. Peran misoprostol dalam mencegah terjadinya retensio urin, yaitu dengan cara misorpostol dapat membuat saluran Ca 2+ terbuka sehingga Ca 2+ ekstrasel akan dengan mudah masuk ke intrasel dan berikatan dengan kalmodulin yang mengaktifkan pembentukan MLC kinase yang memfasilitasi pembentukan P-Myosin yang kemudian mengikat aktin yang menyebabkan kontraksi otot detrusor. Kontraksi otot detrusor menyebabkan fungsi pengosongan kandung kemih membaik dan menyebabkan risiko retensi urin dan residu pasca berkemih berkurang. 31, 32
2.6. Kerangka Teori TOTAL VAGINAL HISTEREKTOMI Gangguan persarafan Iatrogenic Anastesi Peradangan (inflamasi) Berkurangnya Tonus Otot Detrusor Kandung Kemih Kompensasi Fisiologis (-) Kompensasi Fisiologis (+) Residu Urin Meningkat Residu Urin Normal Retensio Urin Non Retensio Urin
2.7. Kerangka Total Vaginal Konsep Histerektomi Residu Urin Variable independen Variable dependen