Neurogenic Bladder A. Pendahuluan

Transkripsi

1 Neurogenic Bladder A. Pendahuluan A.1. Latar Belakang Berkemih (mikturisi) merupakan sebuah proses pengosongan kadung kemih setelah terisi dengan urin. Proses ini membutuhkan kerjasama dari fungsi sistem kemih, antara lain kandung kemih (bladder) dan saluran kemih (uretra). Gangguan pada struktur maupun persarafan yang menginervasi sistem kemih dapat menghambat terjadi proses fisiologis dari berkemih. Salah satu gangguan yang dapat terjadi pada sistem kemih adalah neurogenic bladder. Gangguan ini menyebabkan seseorang tidak dapat mengontrol waktu yang tepat bagi dirinya untuk berkemih. Kondisi yang disebabkan oleh kerusakan parsial medula spinalis dan batang otak ini memiliki angka kejadian yang cukup tinggi sehingga diperlukan penanganan dan sistem rujukan yang tepat apabila diperlukan. A.2. Fisiologi Berkemih 1 Mikturisi melibatkan dua tahap utama pada yakni; (1) kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat, dan (2) keadaan tersebut menyebabkan terjadinya refleks saraf yang disebut dengan refleks berkemih. Refleks berkemih merupakan refleks autonom medulla spinalis, namun refleks tersebut dapat di fasilitasi dan diinhibisi oleh pusat yang lebih tinggi, yakni korteks serebri dan batang otak. Kandung kemih merupakan suatu ruang otot polos yang disebut juga dengan otot detrussor. Ketika kandung kemih terisi oleh urin, maka serabut saraf akan meluas ke segala arah sehingga meningkatkan tekanan pada

2 kandung kemih. Bila urin terkumpul dalam kandung kemih lebih banyak dari mliliter, akan menyebabkan peningkatan tekanan secara cepat. Tekanan yang meningkat akan menimbulkan refleks regang yang dipicu oleh reseptor regang sensorik dalam dinding kandung kemih. Sinyal dari reseptor akan dikirim ke segmen sakralis medulla spinalis melalui saraf pelvis. Sinyal tersebut akan dikembalikan ke kandung kemih melalui saraf parasimpatis dengan menggunakan persarafan yang sama. Gambar 1. Persarafan pada kandung kemih serta struktur anatomis kandung kemih Saraf utama kandung kemih adalah saraf-saraf pelvis yang berhubungan dengan medula spinais melalui pleksus sakralis, terutama segmen 2 dan 3. Perjalanan melalui saraf pelvis terdapat dalam dua bentuk persarafan yaitu serabut saraf sensorik dan saraf motorik. Serabut saraf sensorik akan mendeteksi derajat regangan dari kandung kemih yang terisi urin. Serabut ini berperan untuk memicu refleks pengosongan kandung kemih. Sedangkan serabut motorik yang dibawa dalam saraf-saraf pelvis merupakan serabut parasimpatis. Saraf ini akan berakhir di sel ganglion yang terletak dalam dinding kandung kemih. Kemudian sarafsaraf post ganglionik akan mempersarafi otot detrusor.

3 Selain itu, serabut saraf motorik juga bekerja sebagai saraf simpatis melalui saraf hipogastrik, member sedikit efek kontraksi kandung kemih. Saraf ini berhubungan dengan segmen L-2 dan juga member efek rasa penuh dan nyeri pada beberapa kasus. Selain mempersarafi kandung kemih, saraf motorik skeletal yang meruapakan saraf somatik akan memicu refleks pudendus ke sfingter eksterna kandung kemih. Refleks ini terjadi apabila refleks mikturisi sudah cukup kuat. Refleks ke sfingter eksterna ini menimbulkan sinyal konstriktor volunter untuk menghambat pengeluaran urin. Gambar 2. Jalur neuronal yang meregulasi traktus urinarius bagian bawah 2 Refleks mikturisi merupakan penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi akan melakukan kendali akhir untuk proses miktursi sebagai berikut:

4 1) Pusat yang lebih tinggi menjaga agar refleks mikturisi tetap terhambat sebagian, kecuali bila mikturisi diinginkan 2) Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi refleks mikturisi, dengan cara sfingter kandung kemih eksterna terus menerus melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya 3) Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi sakral untuk membantu memulai refleks mikturisi dan oada saat yang sama mengambat sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi. B. Definisi Neurogenic bladder merupakan disfungsi pada kandung kemih yang disebabkan oleh kerusakan pada sistem saraf pusat. 2,3 C. Epidemiologi Lebih dari orang di Amerika Serikat hidup dengan cidera tulang belakang akibat dari trauma. Setiap tahunnya kira-kira kasus baru terjadi dengan rata-rata usia 30.7 tahun. Lebih dari 50% dari jumlah kasus tersebut, terjadi berbagai macam derajat disfungsi kandung kemih. 2 Selain disebabkan oleh cidera tulang belakang, neurogenic bladder juga terjadi pada menjadi gejala dari penyakit seperti multiple sclerosis, Alzheimer, Parkinson, stroke dan mielodisplasia. Neurogenic bladder ditemukan pada 40-90% pasien multiple sclerosis (MS) di Amerika Serikat, 37-72% pada pasien parkinsonisme, dan 15% pada pasien stroke. Diperkirakan bahwa 70-84% pasien dengan cidera tulang belakang memiliki setidaknya beberapa derajat disfungsi kandung kemih. Selain itu neurogenic

5 bladder juga dapat ditemukan pada pasien diabetes mellitus dengan neuropati otonom. Pada pasien MS, sebanyak 34-99% mengalami uninhibited bladder contraction atau detrusor overactivity. Begitu juga dengan pasien dengan cidera tulang belakang dan kecelakaan yang melibatkan cerebrovascular. Sedangkan sisanya mengalami detrusor underactivity. 3 D. Etiologi Terdapat banyak kasus neurologis yang dapat menjadi penyebab terjadinya disfungsi traktus urinarius. 2,5 Lesi pada saraf perifer atau pusat mikturisi di sakral dapat menyebabkan detrusor areflexia, yakni menyebabkan tidak timbulnya rasa ingin berkemih sehingga kandung kemih menjadi meregang dan terjadi inkontinensia uri. Sedangkan lesi pada suprapontin menyabkan uninhibited bladder contraction akibat tidak adanya inhibisi dari korteks serebri, sementara sfingter uretra dalam keadaan relaksasi. Hal ini kemudian menjadikan otot detrusor terlalu aktif (detrusor overactivity) Gambar 3. Etiologi dan lokasi lesi yang dapat menyebabkan neurogenic bladder. 2

6 E. Patofisiologi Pada keadaan normal, otot detrusor, uretra posterior, dan sfingter eksterna bekerja secara sinergis untuk menampung urin dalam kandung kemih dan mengosongkannya. Pada pasien dengan neurogenic bladder, terjadi disfungsi dari otot detrusor dan sfingter eksterna. (Pediatr nephrol) Gangguan pada berkemih juga merupakan hasil dari ketidaknormalan mekanis dan fisiologis traktus urinarius sehingga menyebabkan ketidak mampuan sfingter untuk meningkatkan atau menurunkan tekanannya secara sempurna ketika tekanan pada kandung kemih meningkat. 3 Banyak klasifikasi yang telah digunakan untuk mengelompokkan disfungsi neurogenic bladder. Setiap klasifikasi memiliki manfaat dan kegunaan klinis tersendiri, yang dibentuk berdasarkan temuan kriteria urodinamik, atau fungsi kandung kemih dan uretra. Klasifikasi berdasarkan lokasi lesi neurologic dapat membantu mentukan terapi farmakologis dan terapi bedah. Pada klasifikasi ini, neurogenic bladder terdiri dari: 4 1) Lesi yang berada diatas pusat mikturisi pontin (mis: stroke atau tumor otak) menyebabkan gangguan inhibisi kandung kemih (Uninhibitted bladder) 2) Lesi yang berada diantara pusat mikturisi pontin dan dan tulang belakang bagian sakral (mis: cidera tulang belakang atau multiple sclerosis yang melibatkan tulang belakang bagian cervicothoraks) yang mengakibatkan upper motor neuron bladder 3) Lesi korda spinalis yang merusak nukleus detrusor tetapi menyisakan nukleus pudendus sehingga menyebabkan mixed type A bladder

7 4) Lesi korda spinalis yang menyisakan nukleus detrusor tapi merusak nukelus pudendus sehingga menyebabakan mixed B bladder 5) Cidera pada nervus yang berjalan dari sakral kebawah sehingga menyebabkan lower motor neuron bladder F. Tanda dan Gejala 4 Pada unhibited neurogenic bladder, biasanya terjadi penurunan kesadaran akan kandung kemih yang penuh dan penurunan kapasitas kandung kemih dikarenakan penurunan fungsi inhibisi dari pusat mikturisi pontin pada kerusakan struktur kortikal dan subkortikal. Inkontinensia urin dapat terjadi dengan lesi pada otak yang berada diatas pusat mikturisi pontin, terutama dengan lesi bilateral. Neurogenic bladder upper motor neuron ditandai dengan disinergi dari sfingter dan detrusor. Kerusakan pada korda spinalis menjadikan kandung kemih dan sfingter spastik, terutama apabila lesi berada diatas torakal 10 (diatas saraf simpatis otonom yang menginervasi kandung kemih). Kapasitas kandung kemih biasanya berkurang, dikarenakan tingginya tonus otot detrusor (neurogenic detrussor overactivity atau detrusor hiperrefleksia). Pada neurogenic bladder mixed type A, terjadi kerusakan dari nukleus detrusor sehingga menyebabkan detrusor flasid (detrusor arefleksia), sementara nukleus pudendus masih intak sehingga menimbulkan hipertonik pada sfingter uretra eksternal. Sehingga pada akhirnya keadaan ini menyebabkan retensi urin. Neurogenic bladder mixed type B ditandai dengan sfingter uretra eksterna yang flasid oleh karena lesi pada nukleus pudendus, sementara kandung kemih dalam keadaan spastik karena nukelus detrusor yang tidak terinhibisi. Keadaan ini menyebabkan kapasitas kandung kemih sedikit tapi

8 tekanan dalam kandung kemih juga tidak meningkat disebabkan resistensi pengeluaran urin yang sedikit. Sehingga manifestasi tipe neurogenic bladder ini adalah inkontinensia urin. Pada neurogenic bladder lower motor neuron, pusat mikturisi di sakral atau nervus perifer yang terlibat mengalami kerusakan, sementara sistem saraf simpatis di torakal masih intak. Sehingga keadaan ini menyebabkan kapasitas kandung kemih yang banyak dikarenakan tonus detrusor menurun (detrusor arefleksia) dan inervasi sfingter interna intak. G. Diagnosis Pemeriksaan secara menyeluruh penting untuk menegakkan diagnosis neurogenic bladder. 4 a. Anamnesis Keluhan saat berkemih (disuria, infeksi berulang, nokturia, inkontinensia, urgensi, frekuensi) Riwayat berkemih Riwayat operasi dan penyakit dahulu yang berhubungan dengan genitourinaria Riwayat pengobatan (obat-obatan sedative, antidepressant, antipsikotik, antihistamin, antikolinergik, antispasmodik, opiat, calcium channel blocker) dapat mempengaruhi fungsi perkemihan. Kebiasaan berkemih (pola berkemih, intake cairan, volume urin saat berkemih)

9 b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologis (status mental, refleks, kekuatan, dan sensasi pada dermatom sakral) pemeriksaan ini berfungsi untuk mengevaluasi kemungkinan kondisi neurologis berhubungan dengan gangguan berkemih Kemungkinan ketidaknormalan mekanis seperti pembesaran prostat atau prolaps kandung kemih harus dinilai dan dieksklusi Pada pasien dengan cidera tulang belakang, periksa derajat dari lesi pada spinal (komplit atau inkomplit), tonus ekstremitas, sensasi dan tonus pada rectal, tonus volunter dari rektal, dan refleks bulbokavernosus 2 c. Pemeriksaan lanjutan Urinalisis Kultur urin Serum kreatinin, BUN (Blood Urea Nitrogen) Creatinine clearance Evaluasi urodinamik: 1. Volume urin residual setelah berkemih (volume residu abnormal yakni lebih dari 100cc) 2. Uroflowmetry merupakan pemeriksaan non-invasif terhadap laju kemih (volume urin per unit waktu) beserta penilaian terhadap tekanan kandung kemih dan rektal. Uroflow yang rendah menunjukan adanya obstruksi uretra, kelemahan otot detrusor, atau gabungan dari keduanya. Sedangkan uroflow yang tinggi menunjukan adanya detrusor overactivity

10 H. Tatalaksana Tatalaksana pada neurogenic bladder berupa: 6 a. Tatalaksana konservatif non-invasif Assisted Bladder emptying Lower Urinary Tract rehabilitation tujuan terapi ini adalah untuk mengembalikan kontrol fungsi kandung kemih secara volunter dengan cara pemberian stimulus elektrik Terapi medikamentosa a. Antimuskarinik merupakan terapi lini pertama pada manajemen neurogenic detrusor overactivity. Bekerja dengan cara stabilisasi otot detrusor. Obat-obatan antimuskarinik: Oxybutin Chloride, trospium chloride, propiverine b. Obat-obatan kolinergik digunakan untuk mengatasi kelemahan otot detrusor (detrusor underactivty), obat ini bekerja dengan meningkatkan kontraktilitas otot detrusor sehingga pengosongan kandung kemih optimal b. Tatalaksana minimal invasive Kateterisasi efektif pada pasien dengan detrusor underactivity Obat-obatan intravesikal untuk mengurangi detrusor overactivity obat-obatan antikolinergik dapat diberikan secara intravesikal. c. Tatalaksana Bedah Detrusor myetectomy Subtitusi atau augmentasi kandung kemih Bladder covering by striated muscle

11 I. Prognosis Nurogenic bladder merupakan keadaan yang dapat ditangani, yakni dengan tujuan untuk mendapatkan kembali kemampuan berkemihnya secara normal. Apabila neurogenic bladder tidak ditangani secara optimal, maka dapat terjadi peningkatan resiko terhadap sepsis dan gagal ginjal yang disebabkan oleh tingginya tekanan otot detrusor. 3,4 J. Rujukan

12 DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton, A.C., Hall, J.E Buku Ajar Fisiologi Kedokteran: Pembentukan urin oleh ginjal. pp: Al-Shukri, Salman Neurogenic Bladder Assesement, Investigation and Treatment. European Urological Review. Available at: 3. Ginsberg, David The Epidemiology and Pathophysiology of Neurogenic Bladder. The American Journal of Managed Care. Vol.19, No Peter T. D., Peter M.M Review Article: Neurogenic Bladder. Advances in Urology. Hindawi Publishing Corporation. Available at: 5. Carla, V., Gunnar M.B The Neurogenic Bladder: medical Treatment. Pediatr Nephrol 23: Available at: 6. Pannek, et al Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. European Association of Urology. Available at:

13 TUGAS TINJAUAN PUSTAKA Neurogenic Bladder Blok XX: Emergency Oleh: MAHARANI H1A Dose Pembimbing: dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2014