BAHAN AJAR III CARPAL TUNNEL SYNDROME Nama Mata Kuliah/Bobot SKS Standar Kompetensi Kompetensi Dasar Indikator Level Kompetensi Alokasi Waktu : Sistem Neuropsikiatri / 8 SKS : area kompetensi 5: landasan ilmiah kedokteran : menerapkan ilmu kedokteran klinik pada sistem neuropsikiatri : menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan awal sebelum dirujuk sebagai kasus emergensi : 3A : 1 x 50 menit 1. Tujuan Instruksional Umum (TIU) : Mampu mengenali dan mendiagnosis penyakit-penyakit neuromuskular dan neuopati serta melakukan penangan sesuai dengan tingkat kompetensi yang ditentukan, dan melakukan rujukan bila perlu. 2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK) : a. Mampu menyebutkan patogenesis terjadinya carpal tunnel syndrome b. Mampu melakukan penapisan / penegakan diagnosis carpal tunnel syndrome c. Mampu melakukan promosi kesehatan dan pencegahan carpal tunnel syndrome d. Mampu melakukan managemen / terapi awal carpal tunnel syndrome Isi Materi; 1
BAB I PENDAHULUAN Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus di pergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada daerah distribusi nervus medianus. 1 Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesi jari-jari yang mendapat inervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi thenar. 2 Terowongan karpal terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervud medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini, akan menyebabkan penekanan terhadap struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. 1 2
tangan. 1 Sindroma ini juga dulu dikenal sebagai acroparesthesia, median BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Gambar 1. Struktur anatomi nervus medianus Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda yang terjadi termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal. Gejala yang termasuk adalah mati rasa, parestesia, dan nyeri pada distribusi saraf medianus. Gejala ini mungkin atau tidak disertai dengan perubahan obyektif dalam sensasi dan kekuatan struktur medianus yang diinervasi thenar neuritis, atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri, mati rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher, gangguan ini sering terjadi di malam hari saat tidur dengan 3
posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan mati rasa dan nyeri, perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan, tangan dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan pembedahan. Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome di diagnosis tanpa disertai dengan penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita diartikan oleh faktor genetik. 7 2.2 EPIDEMIOLOGI Epidemiologi carpal tunnel syndrome di USA 1-3 kasus dari 100 populasi per tahun. Insiden mungkin meningkat menjadi 150 per 1000 subyek per tahun dengan prevalensi rata-rata 500 kasus per 1000 subyek di populasi yang resiko tinggi. Berdasarkan mortalitas dan morbiditas, carpal tunnel syndrome tidaklah fatal tetapi bisa menyebabkan kerusakan saraf medianus yang irreversibel dengan konsekuensi kehilangan fungsi tangan yang berat dan tidak bisa diterapi lagi. Untuk perbandingan rasionya, wanita dan laki-laki 10:1. Berdasarkan usia, carpal tunnel syndrome rentan terjadi pada usia 45-60 tahun. Hanya 10% pasien yang menderita CTS pada umur di bawah 30 tahun. 2 2.3 ETIOLOGI Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga dilalui beberapa tendon flexor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekan pada saraf medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrome. Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada penderita usia lanjut. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang 4
berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk carpal tunnel syndrome Pada kasus yang lain, etiologinya adalah: 1 1. Herediter : neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies) tipe III 2. Trauma : dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. 3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. Seorang sekertaris yang sering mengetik, pekerjaan kasar yang sering mengangkat benda berat dan pemain musik terutama pemain piano dan peamin gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan penyebab yang mendasari carpal tunnel syndrome. 4. Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis 5. Metabolik : amiloidosis dan gout artritis 6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM, Hipotiroid, dan kehamilan 7. Neoplasma : kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase dan mieloma 8. Penyakit kolagen vaskular : reumatoid artritis, polimialgia reumatika, skleroderma, dan SLE 9. Degeneratif : osteoartritis 10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan 11. Faktor stress 5
12. Inflamasi : inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi tendon yang menyebabkan saraf medianus tertekan 2.4 GEJALA KLINIS Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial jari walupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesi biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan, dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya di inervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. 6
Pada penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang di inervasi oleh saraf medianus. 4 2.5 PATOGENESIS Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnl syndrome. Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler. Akibatnya aliran darah vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan mengganggu nutrisi intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang terutama timbul pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang setelah tangan digerak-gerakan atau di urut. Apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lalu saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler hingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peningkatan tekanan intravaskular yang menyebabkan berlanjutanya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan invaginasi nodus ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu. 8 7
2.6 DIAGNOSIS Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakkan berdasarkan gejalagejala yang ada dan didukung oleh beberapa pemeriksaan: 1. Pemeriksaan fisik Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis carpal tunnel syndrome adalah sebagai berikut: 4 a. Flick s sign Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerakgerakan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa. b. Thenar wasting Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot thenar c. Wrist extension test Penderita melakukan ekstensi secara maksimal, sebaiknya dilakukan secara serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka tes ini mendukung diagnosa. d. Phalen s test Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong diagnosa. e. Torniquet test Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter diatas siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1 8
menit timbul gejala carpal tunnel syndrome, maka tes ini menyokong. f. Tinel s sign Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus apabila dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. g. Pressure test Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong. h. Luthy s sign Penderita diminta melingkari ibu jari dan jari telunjuk pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat maka tes ini menyokong diagnosa. i. Pemeriksaan fungsi otonom Diperhatikan adalah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah inervasi nervus medianus. j. Pemeriksaan sensibilitas Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif. 9
Gambar 2. Pemeriksaan fisis Carpal Tunnel Syndrome 2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik) a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otototot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus carpal tunnel syndrome. b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada yang lainnya, KHS akan menurun dan masa laten distal dapat memanjang, menunjukkan ada gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik. 3. Pemeriksaan radiologis 10
Pemeriksaan foto rontgen pada pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah penyebab dari carpal tunnel syndrome terdapat penyebab lain seperti fraktur atau artritis. 4. Pemeriksaan laboratorium Bila etiologi dari carpal tunnel syndrome belum jelas seperti pada usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. 2.7. TERAPI Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi terhadap penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang menyebabkan terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya terapi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu: 7 1. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome a. Terapi konservatif - Istirahatkan pergelangan tangan - Obat anti inflamasi non steroid - Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. 11
Gambar 3. Manu hand brace - Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. - Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik - Viatmin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa carpal tunnel syndrome terjadi karena adanya defisiensi vitamin B6 sehingga dianjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berrpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar. - Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan. b. Terapi operatif Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan 12
terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas persisten. 2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari carpal tunnel syndrome Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan Carpal tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana Carpal tunnel syndrome terjadi karena adanya gerakan tangan yang repititif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya Carpal tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya antara lain: - Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral - Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. - Batasi gerakan tangan yang repetitif - Istirahatkan tangan secara periodik - Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. - Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur. Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal 13
ginjal, penderita yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan. 2.8. PENCEGAHAN Salah satu cara menghindari carpal tunnel syndrome adalah dengan cara jika melakukan aktivitas yang banyak menimbulkan pergerakan pada pergelangan tangan dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit dengan melakukan stretching agar pergelangan tangan tidak terekspos terusmenerus. Menjaga tangan tetap hangat karena tangan lebih mudah terasa sakit bila dalam suhu dingin. Perbaiki postur tubuh, karena postur tubuh yang salah dapat menyebabkan posisi bahu sedikit ke depan sehingga pada posisi ini otot leher dan bahu akan memendek dan menekan saraf-saraf leher yang dapat mempengaruhi pergelangan dan jari tangan. 7 2.9. PROGNOSIS Pada kasus Carpal tunnel syndrome ringan maka prognosisnya adalah baik. Apabila pada kasus yang membutuhkan tindakan operasi, secara umum prognosisnya juga baik tetapi penyembuhan post operatifnya bertahap. Keseluruhan proses perbaikan carpal tunnel syndrome setelah operasi ada yang mencapai 18 bulan. Bila setelah operasi tidak mengalami perbaikan, kemungkinan yang terjadi adalah: 1. Kesalahan menegakkan diagnosis, mungkin penekanan terhadap nervus medianus terletak lebih proximal. 14
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus. 3. Terjadi carpal tunnel syndrome yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, infeksi, hematom atau jaringan hipertrofik. 15
DAFTAR PUSTAKA 1. Jeffrey n. Katz, et al. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med, 2002. Vol. 346, No. 23. 2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline On The Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. 2007. 3. Reed P. Carpal Tunnel Syndrome. The Medical Disability Advisor : Workplace Guidelines For Disability Duration. 2005. 4. Simpson MA, Day B, et al. Clinical Focus : Painful Numb Hands. Practical Neurology 2. 2011. 5. Durkan JA. A New Diagnostic Test For Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1991;73;535-538. 6. Wipperman J, Potter L. Carpal Tunnel Syndrome : Try These Diagnostic Maneuvers. The Journal Of Family Practice. 2012. Vol.61, No.12 7. Viera AJ. Management of Carpal Tunnel Syndrome. American Family Physician. 2003. Vol.68, No.2. 8. Ablove RH. PrevalenceS of Carpal Tunnel Syndrome in Pregnant Women. Wisconsin Medical Journal. 2009. Vol.108, No.4. 16