PT. PESONA AMARANTHINE FORM DATA CALON KARYAWAN RAHASIA Data Pribadi HARAP DI ISI DENGAN LENGKAP & JUJUR! Nama Lengkap :..... Nama Panggilan :..... Tempat/tgl. Lahir :..... saat ini :............ No. KTP/Pasport :..... No. Telp :..... Mobile :..... E-mail :..... Agama :..... Hobby :......... Gol. Darah : A / B / AB / O Jenis Kelamin : ( ) Pria / ( ) Wanita Status Pernikahan : ( ) Lajang / ( ) Menikah / ( ) Janda / ( ) Duda T / B Badan :. Cm /... Kg Anak ke? :... dari..... bersaudara. Status Rumah Yang Ditempati saat ini :.. Kendaraan Yang Dimiliki saat ini :.. Status Kendaraan Hak Milik :.. Tahun kendaraan :.. Surat Ijin Mengemudi Yang Dimiliki : A / B / C / B1 / B. Umum Nomor SIM A :.. Nomor SIM B :.. Nomor SIM C :.. Nomor SIM B1 :.. Nomor SIM B Umum :.. Identitas Seseorang Yang Dapat Dihubungi Dalam Hal Mendadak : Nama :..... & No. Tlp :. 1
.. Nama Teman / Saudara Yang Bekerja Pada Perusahaan ini : Nama :. Jabatan. Bagian.. Posisi Yang Dilamar :.... Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia? ya tidak Pernahkah Anda Bekerja di Perusahaan ini? ya tidak Jika YA, Kapan Dengan Jabatan Apakah pernah terlibat kriminalitas atau pelanggaran hukum? ya tidak Jika YA jelaskan :..... Kegiatan / Aktifitas diluar kantor saat ini :... Apakah pernah menderita sakit yang cukup berat? ya tidak Jika YA, sakitt apa?... Kapan? Data Keluarga Nama Ayah :. Usia :. Pendidikan :. Pekerjaan saat ini :. Tinggal :... Nama Ibu :. Usia :. Pendidikan :. Pekerjaan saat ini :. Tinggal :... Nama Istri / Suami : Tempat Tgl/Lahir :. Pendidikan :. Pekerjaan saat ini :. Tinggal :. 2
.. Nama Saudara sekandung : 1... Pendidikan... Usia... L / P 2... Pendidikan... Usia... L / P 3... Pendidikan... Usia... L / P 4... Pendidikan... Usia... L / P 5... Pendidikan... Usia... L / P 6... Pendidikan... Usia... L / P 7... Pendidikan... Usia... L / P 8... Pendidikan... Usia... L / P Nama Anak Kandung : 1... Pendidikan... Usia... L / P 2... Pendidikan... Usia... L / P 3... Pendidikan... Usia... L / P 4... Pendidikan... Usia... L / P 5... Pendidikan... Usia... L / P Data Pendidikan SD :..... :. SMP :..... :. SMU / SMK :..... :. Universitas / Akademik :....... :. Kursus / Les :..... 3
:. Data Referensi Mohon SebutkanTiga Referensi Professional Yang Anda Kenal Nama lengkap :..... Hubungan :..... Nama Perusahaan :..... No. :..... :........... Nama lengkap :..... Hubungan :..... Nama Perusahaan :..... No. :..... :........... Nama lengkap :..... Hubungan :..... Nama Perusahaan :..... No. :..... :......... Data Pengalaman Kerja Nama Perusahaan Jabatan / Posisi Gaji Awal : Rp.. Gaji Akhir Rp.... Tugas & Tanggung Jawab 4
Nama Perusahaan Jabatan / Posisi Gaji Awal : Rp.. Gaji Akhir Rp.... Tugas & Tanggung Jawab Nama Perusahaan Jabatan / Posisi Gaji Awal : Rp.. Gaji Akhir Rp.... Tugas & Tanggung Jawab Nama Perusahaan Jabatan / Posisi Gaji Awal : Rp.. Gaji Akhir Rp.... Tugas & Tanggung Jawab 5
Nama Perusahaan Jabatan / Posisi Gaji Awal : Rp.. Gaji Akhir Rp.... Tugas & Tanggung Jawab Kapan Anda dapat mulai bekerja pada perusahaan ini?... Gaji yang diinginkan Rp...... Pernyataan dan Tanda Tangan Saya menyatakan bahwa semua keterangan diatas adalah benar serta lengkap dan saya menyadari apabila saya diterima bekerja di perusahaan ini, dan ternyata ada kesalahan informasi atau informasi yang menyesatkan dalam keterangan diatas maka hal tersebut dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja...,. 200. Nama jelas :.... Tanda Tangan :... IMT/FF/HR/0022 Rev.01 6