Gangguan Koagulasi pada Sepsis Berat Moh. Supriatna TS Lokakarya Tata Laksana Sepsis Pediatrik PRAKONIKA XVI Palembang, 22-23 Agustus 2014
Tujuan pembelajaran v Memahami patomekanisme ganguan koagulasi pada sepsis berat v Mampu mendiagnosis dan melakukan tata laksana gangguan koagulasi pada sepsis berat
Pendahuluan v Sepsis berat dan syok sep0k berkaitan erat dengan mul$ple organ failure/mof (angka mortalitas di seluruh dunia 40%) v Thrombocytopenia- associated mul$ple organ failure (TAMOF) luaran buruk v Prevalensi DIC pada sepsis: 7,5 49% v DIC prediktor luaran sepsis (mortalitas 30-60%) v Pemahaman patomekanisme dan tata laksana yang baik dapat menurunkan mortalitas
Aktivasi koagulasi pada sepsis Bakteri Toksin Aktivasi koagulasi Sel Mononuklear Sitokin Tissue factor
Gangguan koagulasi pada sepsis v Pada sepsis terjadi aktivasi koagulasi dan inhibisi fibrinolisis trombosis v Terdapat 3 fenotip TAMOF: 1. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 2. Secondary thrombotic microangiopathy nonkonsumtif 3. DIC konsumtif
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) Nguyen TC, Carillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia-associated multiple organ failure a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006(10);6:1-8.
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) v Gejala dan tanda: ü Demam ü Gangguan status mental dan atau kejang ü Trombositopenia ü Disfungsi ginjal ü Hemolisis mikroangiopati: LDH
Secondary Thrombotic Microangiopathy (TMA) Nguyen TC, Carillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia-associated multiple organ failure a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006(10);6:1-8.
Secondary Thrombotic microangiopathy (TMA) v Gejala dan tanda: ü MOF ü Trombositopenia ü PT/aPTT normal atau sedikit meningkat ü Faktor V, VIII, X dan fibrinogen normal ü Peningkatan D-dimer v Tata laksana = TTP
Tata laksana TTP dan TMA Streroid Plasma exchange Vinkristin
Diseminated intravascular coagulation (DIC) Nguyen TC, Carillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia-associated multiple organ failure a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006(10);6:1-8.
Diseminated intravascular coagulation (DIC) v Gejala dan tanda: ü MOF ü Perdarahan ü Trombositopenia ü Pemanjangan PT/aPTT ü Penurunan: Faktor V, X, fibrinogen, AT III, dan protein C ü Peningkatan D-dimer
Gambaran Klinis DIC Aktivasi koagulasi sistemik Deposisi fibrin Gagal organ intravaskuler Konsumsi platelet dan faktor Perdarahan koagulasi
Diagnosis DIC ü Terdapat penyakit yang mendasari!! ü Klinis sesuai Bukti klinis trombosis dan atau perdarahan ü Pemeriksaan laboratorium Tidak ada pemeriksaan tunggal yang akurat Pemeriksaan serial lebih bermanfaat à Skoring DIC
Step 1. Penyakit dasar? (sepsis) STOP NO YES Step 2. Pemeriksaan koagulasi Jumlah trombosit (x 10 9 /L ): > 100 = 0; 100 = 1; < 50 = 2 Pemanjangan PT (de0k): < 3 = 0; 3-6 = 1; 6 = 2 (dibandingkan kontrol) Fibrinogen (g/l): > 1 = 0; 1 = 1 FDP: 0dak meningkat = 0; meningkat sedang = 2; sangat meningkat = 3 NOTE: ü Nilai normal PT: 11-13,5 de0k. Pemanjangan PT harus dibandingkan kontrol ü FDP/D- Dimer (ug/ml): 4 = 0; > 4-8,2 = 2; > 8,2 = 3 * * Lehman et al. Analytic Validation and Clinical Evaluation of the LIA Test Immunoturbidimetric D-Dimer Assay for the Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation. American Journal of Clinical Pathology. 2004:122
Step 3. Menghitung skor Step 4. Jika 5 Step 4. Jika < 5 Overt DIC Non overt DIC Hitung skor tiap hari Hitung ulang skor 1-2 hari Dimodifikasi dari NEJM, 1999;341:586-591
Tata laksana 1. Mengatasi penyakit dasar 2. Terapi suportif dan replacement 3. Kontrol koagulasi
Rekomendasi Pediatric Consideration
Gangguan Koagulasi pada Sepsis Berat Moh. Supriatna TS Lokakarya Tata Laksana Sepsis Pediatrik PRAKONIKA XVI Palembang, 22-23 Agustus 2014
Cytokines TFPI Tissue Factor ( + factor VIIa) Plasminogen F IX a + F VIII AT III + Heparin F X a + F V Factor IIa (thrombin) Fibrinogen Fibrin Low level anlcoagulant - anlthrombin III - Protein- C - TFPI Plasminogen aclvators PAI- 1 Protein C Fibrin Plasmin FDPs Thrombin formalon mediated by TF Impairment of anlcoagulant pathway Fibrinolysis suppression by PAI- 1 Excess of fibrin formalon Thrombosis Inadequate fibrin removal Coagulopathy consumlve, secondary Bleeding hyperfibrinolysis NEJM, 1999;341:586-91
Transfusi PRC v Dosis: ü Volume (ml) = 4,8 x ΔHb (g/dl) x BB (kg) atau ü Volume (ml) = 1,6 x ΔHt (%) x BB (kg) v Kecepatan: ü 2-4 jam v Target: ü Hb meningkat sesuai diharapkan (10 mg/dl)
Transfusi FFP v Dosis: ü BB < 30 kg = 10 ml/kgbb ü BB 30 kg = 1 flabot standar (300 ml) v Kecepatan: ü 2 4 jam v Target: ü Meningkatkan 20 30% faktor koagulasi
Transfusi cryoprecipitate v Diberikan bila: ü Fibrinogen < 1 g/l atau rendah ü Keadaan urgency (tidak dapat menunggu pemeriksaan fibrinogen) v Dosis: ü 1 unit setiap 5 10 kgbb v Kecepatan: ü 10-30 menit/dosis. v Target: ü Meningkatkan fibrinogen 0,5 1 g/l
Transfusi trombosit v 2 jenis sediaan trombosit: ü Paket standar (donor single pediatrik) 40-60 ml ü Trombosit apheresis v Dosis: ü 5 20 ml/kgbb v Kecepatan: ü 3 ml/kgbb/jam ü Dapat lebih cepat (30 menit), waspada reaksi transfusi v Target: ü Meningkatkan trombosit 50.000 100.000/L
Heparinisasi v Pada DIC tanpa perdarahan dan gejala dominan adalah trombosis v Langkah-langkah: ü Periksa aptt awal sebagai data dasar ü Berikan bolus heparin 75 unit/kgbb ü Lanjutkan infus kontinyu, dosis sesuai umur: < 1 tahun : 28 unit/kg/jam > 1 tahun dengan BB <30 kg: 20 unit/kg/jam 30 kg : 18 unit/kg/jam ü Monitor aptt tiap 4 jam (target 50-80 detik), bila stabil maka pemeriksaan tiap 12 jam ü Lakukan penyesuaian dosis sebagai berikut:
Heparinisasi ü Lakukan penyesuaian dosis sebagai berikut: aptt (delk) Bolus (unit/ kg) Stop infus (menit) Perubahan rate (%) < 40 50 0 + 10% 4 jam 40 49 0 0 + 10% 4 jam 50 80 0 0 0 12 jam 81 90 0 0-10% 4 jam 91 115 0 30-10% 4 jam >115 0 60-15% 4 jam Ulang aptt
KASUS Anak laki-laki 6 th, 20 Kg, perawatan hari ke-2 di PICU dengan bronkopneumonia dan gagal napas. KU: somnolen (on sedasi), pucat, NGT cairan coklat kehitaman Tanda vital: HR : 120 x/mnts RR : sesuai VM (A/C) Suhu : 38.5 C TD : 100/70 mmhg SaO 2 : 97%
PF: Dada: retraksi (-), hantaran (+), RBH (+) Abdomen: datar, supel, hepatomegali Ekstremitas: hangat, CRT <2, hematom (+) di bekas tusukan jarum Hasil laboratorium: Hb : 6,8 g/dl Ht : 20 % Lekosit : 3.100/mm 3 Trombosit : 18.000/mm 3
Apa diagnosis kerja Anda? Gagal napas Bronkopneumonia Sepsis Suspek DIC Trombositopenia Anemia
Kenapa curiga DIC? Penyakit dasar Bukti klinis Hasil laboratorium
Apa rencana Anda? Terapi Tranfusi TC Transfusi PRC Transfusi FFP Pemeriksaan laboratorium: Studi koagulasi PT, aptt, TF, FDP (D-dimer) Skrining MOF LFT RFT LDH
Hasil laboratorium PT : 27" (13") aptt : 68" (35") Fibrinogen : 80 mg/dl atau 0,8 g/l D-Dimer : 6500 mg/l atau 6,5 ug/ml Ureum : 80 mg/dl Kreatinin : 1 mg/dl SGOT : 250 IU/L SGPT : 380 IU/L LDH : 175 IU/L (N: 100-250 IU/L)
Skoring DIC Skor Trombosit : 18.000/mm 3... 2 PT : 27" (13")... 2 Fibrinogen : 80 mg/dl atau 0,8 g/l... 1 D-Dimer : 6500 mg/l atau 6,5 ug/ml.. 2 Skor total... 7 OVERT DIC
Apa diagnosis Anda? Gagal napas Bronkopneumonia Sepsis Berat DIC
Terapi Transfusi TC: Dosis? Cara? Target?
Transfusi trombosit v Dosis: ü 5 20 ml/kgbb... 200 cc (3-4 unit) v Kecepatan: ü 3 ml/kgbb/jam... 60 cc/jam ü Dapat lebih cepat (30 menit), waspada reaksi transfusi v Target: ü Meningkatkan trombosit 50.000 100.000/L
Terapi Transfusi PRC: Dosis? Cara? Target?
Transfusi PRC v Dosis: ü Volume (ml) = 4,8 x ΔHb (g/dl) x BB (kg) 4,8 x 3,2 x 20 = 307,2 cc v Kecepatan: ü 2-4 jam v Target: ü Hb meningkat sesuai diharapkan (10 mg/dl)
Terapi Transfusi FFP: Dosis? Cara? Target?
Transfusi FFP v Dosis: ü BB < 30 kg = 10 ml/kgbb ü BB 30 kg = 1 flabot standar (300 ml) 10 ml x 20 = 200 ml v Kecepatan: ü 2 4 jam v Target: ü Meningkatkan 20 30% faktor koagulasi
Terapi Transfusi Cryopresipitate: Dosis? Cara? Target?
Transfusi cryoprecipitate v Dosis: ü 1 unit setiap 5 10 KgBB 20 Kg = 2-4 unit v Kecepatan: ü 10-30 menit/dosis. v Target: ü Meningkatkan fibrinogen 0,5 1 g/l