BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. 2.1 Definisi Demam Berdarah Dengue (DBD) tanda-tanda kegagalan sirkulasi (WHO, 1997).

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Demam Berdarah Dengue (DBD) Demam dengue adalah penyakit febris-virus akut, seringkali ditandai dengan sakit kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, ruam dan leukopenia sebagai gejalanya. DBD ditandai oleh empat manifestasi klinis utama: demam tinggi, fenomena hemoragik, sering dengan hepatomegali dan, pada kasus berat, tanda-tanda kegagalan sirkulasi (WHO, 1997). DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus Flavivirus dan memiliki 4 serotipe virus dengue yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi terhadap salah satu serotipe tidak dapat memberikan imunitas silang terhadap keempatnya, sehingga memungkinkan bagi penduduk yang berada di daerah endemis terinfeksi oleh masing-masing keempat serotipe tersebut (Radji, 2015). 2.2 Definisi Dengue Shock Syndrome (DSS) DSS merupakan kumpulan gejala DBD disertai terjadinya perembesan cairan di luar pembuluh darah, pendarahan parah, dan syok yang mengakibatkan tekanan darah sangat rendah, dan biasanya terjadi setelah 2-7 hari sesudah demam terjadi (Soedarto, 2012) Patogenesis Terjadinya DSS Pada teori ADE (Antibody Dependent Enhancement), terjadi proses yang meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklir. Dengan terjadinya infeksi virus dengue, terbentuk mediator vasoaktif yang menyebabkan 8

2 9 terjadinya permeabilitas pembuluh darah. Akibatnya terjadi hipovolemia dan syok (Soedarto, 2012). Sebagian besar ahli masih menganut The Secondary Heterologous Infection Hypothesis atau The Sequential Infection Hypothesis, yaitu bahwa DBD yang dialami seseorang setelah terinfeksi dengan virus dengue pertama kali kemudian mendapat infeksi ulangan dengan tipe virus yang berlainan dalam waktu 6 bulan-5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan The Secondary Heterologous Infection Hypothesis dapat dilihat dari rumusan yang dikemukakan oleh Suvatte (1997), yaitu akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang lain pada seorang penderita dengan kadar antibody antidengue yang rendah, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan poliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan titer tinggi antibody IgG antidengue. Di samping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigenantibodi (virus antibodi kompleks) yang selanjutnya: 1. Akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik, dan berakhir dengan kematian. 2. Dengan terdapatnya kompleks virus-antibodi dalam sirkulai darah mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami

3 10 metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem RE dengan akibat terjadi trombositopenia hebat dan perdarahan. Disamping itu, trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan faktor trombosit 3 yang mengaktivasi sistem koagulasi. 3. Akibat faktor Hageman (faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi sistem koagulasi dengan akibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan pada pembentukan anafilaktosin dan penghancuran fibrin menjadi fibrin degradation product (FDP). Disamping aktivasi, faktor XII akan menggiatkan juga sistem kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah. Menurunnya faktor koagulasi dan kerusakan hati akan menambah beratnya perdarahan (Rampengan, 2007) 2.3 Etiologi Virus dengue merupakan bagian dari famili Flaviviridae. Keempat serotipe virus dengue (disebut DEN-1, DEN-2, dst.) dapat dibedakan dengan metode serologi. Infeksi pada manusia oleh salah satu serotipe menghasilkan imunitas sepanjang hidup terhadap infeksi ulang oleh serotipe yang sama, tetapi hanya menjadi perlindungan sementara dan parsial terhadap serotipe yang lain. (Soedarto, 2007) Virus-virus dengue menunjukkan banyak karakteristik yang sama dengan flavivirus lain, mempunyai genom RNA rantai tunggal yang dikelilingi oleh nukleokapsid ikosahedral dan terbungkus oleh selaput lipid. Virionnya

4 11 mempunyai diameter kira-kira 50 nm. Genom flavivirus mempunyai panjang kirakira 11 kb (kilobases), dan urutan genom lengkap dikenal untuk mengisolasi keempat serotipe, mengode nukleokapsid atau protein inti (C), protein yang berkaitan dengan membran (M), dan protein pembungkus (E) dan tujuh protein nonstruktural (NS). Domain-domain bertanggung jawab untuk netralisasi, fusi, dan interaksi dengan reseptor virus berhubungan dengan protein pembungkus. Urutan dari pengkodean protein adalah 5 -C-prM(M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3- NS4A-NS4B-NS5-3 (WHO, 1997). 2.4 Manifestasi Klinis Infeksi virus dengue merupakan penyakit yang sistemik dan dinamis yang memiliki spektrum klinis yang luas yang mencakup dua manifestasi klinis yang ringan dan berat. Setelah masa inkubasi, penyakit secara tiba-tiba mulai dan diikuti oleh tiga tahap demam, kritis, dan pemulihan (WHO, 2009) Gambar 2.1 Perjalanan penyakit DBD (WHO,2009)

5 Fase Demam Penderita biasanya mengalami demam tinggi ( C) secara tiba-tiba. Fase demam akut ini biasanya berlangsung 3-7 hari dan seringkali diikuti kemerahan pada wajah, eritema kulit, nyeri seluruh badan, nyeri otot, nyeri sendi, dan sakit kepala. Sebagian penderita mungkin memiliki radang tenggorokan, infeksi faring, dan konjungtiva. Anoreksia, mual, dan muntah adalah hal biasa. Pada manifestasi perdarahan ringan seperti petekia, dan perdarahan mukosa membran (misalnya hidung dan gusi) sudah dapat dilihat Fase Kritis Pada sekitar waktu penurunan suhu badan sampai suhu yang normal, ketika suhu turun ke 37, C atau dibawahnya dan tetap di bawah level ini, biasanya pada hari 3-6 dari sakit, peningkatan permeabilitas kapiler secara pararel dengan meningkatnya tingkat hematokrit mungkin terjadi. Hal ini menandakan awal dari fase kritis. Kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya berlangsung selama jam. Syok terjadi ketika volume plasma berkurang akibat terjadinya kebocoran. Hal ini seringkali dijadikan sebagai tanda bahaya. Suhu tubuh bisa dibawah normal ketika syok terjadi. Syok yang berkepanjangan, mengakibatkan penurunan fungsi organ, asidosis metabolik, dan penyebaran koagulasi intravaskuler. Hal ini mengarah ke perdarahan parah dan menyebabkan hematokrit menurun menjadi syok yang parah Fase Pemulihan Jika penderita bertahan pada fase kritis 24-48jam, penyerapan dari cairan

6 13 ekstravaskuler berangsur-angsur selama jam. Umumnya penderita mulai sembuh, nafsu makan kembali, masalah pencernaan berkurang, tekanan darah stabil (Gubler et. al, 2014) 2.5 Klasifikasi Derajat Keparahan DBD WHO (1997) mengklasifikasikan DBD menurut derajat keparahan yaitu: Derajat I: Demam dengan gejala tidak jelas; manifestasi perdarahan hanya dalam bentuk tourniquet positif dan atau mudah memar Derajat II: Manifestasi derajat I ditambah perdarahan spontan, biasanya berupa perdarahan kulit atau perdarahan pada jaringan lainnya Derajat III: Kegagalan sirkulasi berupa nadi tekanan sempit dan lemah, atau hipotensi, dengan gejala kulit dingin dan lembab dan penderita gelisah Derajat IV: Terjadi gejala awal syok berupa tekanan darah rendah dan nadi tidak dapat diukur. 2.6 Diagnosis Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO, 2011) Kriteria Klinis 1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. 2. Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena.

7 14 3. Pembesaran hati. 4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi ( 20 mmhg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan penderita tampak gelisah Kriteria Laboratorium 1. Trombositopenia ( //µL) Trombositopenia adalah keadaan dimana trombosit dalam sirkulasi jumlahnya dibawah normal ( //µL). Trombosit sangat penting dalam proses pembekuan darah agar tidak terjadi perdarahan yang berlebihan (Guyton dan Hall, 2007). 2. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20%. Hematokrit adalah nilai yang menunjukan persentase zat padat dalam darah terhadap cairan darah. Dengan demikian, bila terjadi perembesan cairan darah keluar dan pembuluh darah, sementara bagian padatnya tetap dalam pembuluh darah, akan membuat persentase zat padat darah terhadap cairannya naik sehingga kadar hematokritnya juga meningkat. Peningkatan hematokrit disebut juga hemokonsentrasi (Hardjoeno H, 2007) Epidemiologi Distribusi menurut orang Distribusi penderita DBD dengan DSS menurut orang banyak terjadi pada jenis kelamin perempuan dan usia <15 tahun. Berdasarkan penelitian Anders, K. L, dkk (2011), kasus DSS memiliki risiko yang lebih tinggi pada perempuan

8 15 dengan Odds Ratio = 1,19 (95% Confidence Interval (CI) = 1,14-1,24) dan memiliki risiko kematian dengan OR sebesar 1,57 (95% CI = 1,14-2,17) dan berdasarkan hasil penelitian Yatra (2015), diketahui variabel yang bermakna sebagai faktor yang meningkatkan risiko kejadian DSS pada penderita DBD adalah umur <15 tahun dengan OR sebesar 2,5 (95% CI= 0,94-6,88). Hasil penelitian dari Saniathy, dkk (2009), didapatkan bahwa anak yang obesitas memiliki risiko 4,9 kali (95% CI= 1,5-16,0) lebih besar untuk mengalami DSS dibandingkan dengan anak tidak obesitas. Hasil penelitian Adjad (2001), didapatkan bahwa penderita DBD dengan kelompok umur kurang dari 5 tahun memiliki risiko 2,10 kali lebih besar untuk menjadi DSS Distribusi menurut tempat DBD endemis pada daerah-daerah tropis subtropis, dan sedang seperti Filipina, Thailand, Myanmar, Malaysia, Singapura, Indonesia, dan Vietnam. Kejadian DBD dengan DSS di Indonesia kebanyakan terjadi di daerah perkotaan (Soegijanto, 2006) Distribusi menurut waktu Kasus DBD di Indonesia biasanya terjadi pada musim hujan dimana semakin banyak tempat untuk nyamuk Aedes aegypti untuk berkembangbiak, namun akhir-akhir ini kasus DBD sering terjadi di awal bulan Januari. (Soegijanto, 2006) Hasil penelitian Safinah (2004) didapati bahwa proporsi penderita DBD Rawat Inap di RSUD Dr. Pirngadi tahun 2002 paling banyak pada bulan November (13,2%) dan tahun 2003 paling banyak pada bulan September (36,6%).

9 16 Sedangkan penelitian Mandriani (2009) didapati bahwa proporsi penderita DBD yang mengalami DSS berdasarkan bulan terdapat pada bulan Januari dengan persentase 22,1%. 2.8 Pencegahan Pencegahan Primer Demam berdarah dengue tanpa disertai syok, pengobatannya hanya bersifat simptomatis dan suportif, yaitu (Rampengan, 2007): 1. Pemberian cairan yang cukup Cairan oralit sebaiknya diberikan untuk mengurangi rasa haus dandehidrasi akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah. Pada beberapa penderita dapat diberikan oralit. 2. Antipiretik 3. Surface cooling 4. Antikonvulsan Bila penderita kejang dapat diberikan : Diazepam (Valium), Fenobarbital (Luminal) Pencegahan Sekunder Pencegahan yang dapat dilakukan pada saat penderita pertama kali terserang syok dan penyebab belum diketahui pasti adalah segera dilakukan pemeriksaan laboratorium agar diketahui apa yang menjadi penyebab terjadinya syok dan segera dilakukan pemberian terapi cairan guna menghindari perkembangan kondisi kearah yang buruk. Sejalan dengan terapi cairan penderita juga diberikan oksigen dengan dosis 2-4 liter per menit. Pemasangan CVP

10 17 (Central Venous Pressure) bila memungkinkan segera dilakukan untuk mengoptimalkan dan pemantauan penatalaksanaan cairan. Cairan yang digunakan untuk penatalaksanaan syok, yaitu cairan kristaloid, cairan koloid, cairan yang mengandung dekstrosa, cairan yang mengandung kristaloid dan dekstrosa serta darah atau komponen darah, macam dan cara pemberian cairan tersebut dapat dipilih dan ditentukan berdasarkan tujuan pemberian cairan (Nasronudin dkk, 2007) 1. Penderita Syok Akibat Perpindahan Plasma Pemberian cairan pengganti yaitu cairan Kristaloid sebagai prioritas pertama pada pentalaksanaan DSS akibat perpindahan plasma. Dosis yang dapat diberikan adalah 15ml/kg/BB/jam. 2. Penderita Syok Akibat Perdarahan Penderita syok akibat perdarahan tidak harus selalu segera dilakukan transfusi darah, dan apabila memang harus diberikan transfusi darah perlu diketahui juga produk darah apa yang akan diberikan melalui pemeriksaan laboratorium. Bila perdarahan diakibatkan jumlah trombosit sangat rendah maka diberikan transfusi trombosit, perdarahan akibat gangguan fungsi pembekuan darah maka dilakukan transfusi plasma, perdarahan akibat trombosit rendah, gangguan fungsi trombosit, dan gangguan funsi pembekuan darah diberikan transfusi trombosit dan plasma atau transfusi darah segar (fresh whole blood) Pencegahan Tersier Ketika syok tetap tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan kristaloid, maka cairan koloid perlu segera diberikan terutama bila nilai hematokrit masih

11 18 lebih dari 30%. Cairan koloid diberikan ml/kg/jam. Cairan koloid yang dianjurkan yang tidak menganggu mekanisme pembekuan darah maupun sel darah. untuk itu dipilih cairan koloid yang isoonkotik dan isotonik (Nasronudin dkk, 2007). 2.9 Kerangka Konsep Karakteristik Penderita DSS dan Non DSS dengan DSS di RSUD. Dr. Pirngadi tahun Sosiodemografi 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Agama 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 2. Tanda-tanda perdarahan 3. Jumlah trombosit 4. Persentase hematokrit 5. Penatalaksanaan medis 6. Lama rawatan 7. Keadaan sewaktu pulang