Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STPP Magelang Tahun Akademik 2010/2011. Persyaratan pendaftaran calon mahasiswa baru adalah sebagai berikut : 1. Calon mahasiswa baru adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan masa kerja minimal 2 tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS). 2. Calon mahasiswa baru adalah Penyuluh Pertanian atau Tenaga Teknis Pertanian yang administrasinya berada pada Badan Koordinasi Penyuluh (BAKORLUH) / Badan Pelaksana Penyuluhan (BAPPELUH). 3. Umur maksimal 45 tahun pada tahun berjalan. 4. Menyerahkan kelengkapan dokumen pendaftaran seperti : a. Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi dengan lengkap dan benar (lampiran 2 ); b. Foto copy SK Pangkat / Golongan terakhir, SK Tenaga Fungsional / Tenaga Teknis yang telah dilegalisir; c. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir; d. Foto copy raport kelas I, II dan III pada pendidikan SLTA. e. Pas foto ukuran 4 x 6 (hitam putih) sebanyak 2 lembar. f. Foto copy DP3 tahun terakhir. g. Surat rekomendasi untuk mengikuti pendidikan dari atasan langsung Pejabat Eselon II yang bersangkutan dan diketahui Pemda / Badan Kepegawaian Daerah (BKD) setempat. h. Daftar riwayat hidup bagi peserta tugas belajar dengan form DN-5 (lampiran 3). i. Usulan calon mahasiswa tugas belajar Dalam Negeri Kementerian Pertanian form. DN-3 (lampiran 4). j. Surat perjanjian tugas belajar bermaterai Rp. 6.000,- (lampiran 5). k. Surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah tentang bebas narkoba, kesehatan jantung, paru-paru, liver dan penyakit menahun lainnya (lampiran 6). l. Melampirkan surat pernyataan bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan dengan materai Rp. 6000,- bagi calon mahasiswa wanita. m. Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati serta melaksanakan peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan dengan materai Rp.6000,- dan diketahui oleh pimpinan instansinya. n. Surat keterangan sertifikat / prestasi / penghargaan / diklat yang telah diterima (apabila ada). 5. Pendaftaran calon mahasiswa dilakukan mulai bulan April Juni 2010 sesuai dengan wilayah koordinasi oleh masing-masing STPP Jadwal Pelaksanaan Penerimaan Mahasiswa Baru STPP Tahun Akademik 2010/2011 seperti pada lampiran 1.a. 6. Seleksi penerimaan dilakukan oleh masing-masing STPP meliputi seleksi Administrasi dan Akademik. Kriteria Penilaian Administrasi Calon Mahasiswa Baru STPP dan Wilayah Koordinasi STPP seperti terdapat pada panduan. 7. Penetapan calon mahasiswa Tahun Akademik 2010/2011 oleh Ketua masing-masing STPP dan diketahui oleh Kepala Pusat Pengembangan Pendidikan Pertanian. 8. Berkas pendaftaran dibuat rangkap 2 (dua).
Lampiran 1.a. Jadwal Pelaksanaan Penerimaan Mahasiswa Baru STPP Tahun Akademik 2010/2011. Tanggal Kegiatan 06 April 23 Juni 2010 Pendaftaran 06 April 24 Juni 2010 Seleksi Administrasi 27 28 Juni 2010 Seleksi Akademik 05 Juli 2010 Penentuan Kelulusan 06 Juli 2010 Pengumuman Kelulusan 07 16 Juli 2010 Daftar Ulang 20 September 2010 Perkuliahan Semester I II. Lokasi dan Jurusan Adapun lokasi, alamat sesuai jurusan pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Magelang sebagai berikut : a. Jl. Magelang Kopeng Km.7, Kotak Pos 152 Magelang 56101, Provinsi Jawa Tengah Telp. (0293) 313032 Fax. (0293) 364188. - Jurusan Penyuluhan Peternakan. - Kontak Person (Ning Tulasih, S.Sos) HP.085842115114 b. Jl. Kusuma Negara 2 Yogyakarta 66167 Telp. (0274) 373479 Fak (0274) 375528 - Jurusan Penyuluhan Pertanian - Kontak Person (Demi Widi Kurniawati, SE) HP. 081802695167
Lampiran 2. FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM D IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN Propinsi : Klasifikasi : Pegawai Negeri Sipil STPP yang dituju :.... Jurusan yang diinginkan : 1.. 2.... Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :. 2. Tempat / Tanggal Lahir :. 3. Jenis Kelamin :. 4. Status Perkawinan : Kawin / Belum *) 5. Alamat Rumah :.... 6. Asal Instansi :... 7. Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus :..... 8. Jabatan Pekerjaan : Penyuluh / Non Penyuluh*) 9. Masa Kerja :. Th. Bl (dihitung sejak diangkat sebagai PNS) 10. Pengalaman Kerja : Menyatakan bahwa keterangan diatas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan program D IV pada STPP Tahun Akademik 2010/2011...,...2010 Foto 4 x 6 Mengetahui : Pimpinan Unit Kerja / yang merekomendasikan 3) Pemohon, *). Coret yang tidak perlu NIP... NIP
Lampiran 3. (Form DN 5) RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR 1 Nama lengkap : 2 Nomor Induk Pegawai : 3 Kementrian / Instansi : Alamat Instansi / Kantor : Telepon : 4 Alamat rumah : : Telepon / HP : 5 Tempat /Tgl.Lahir : 6 Agama : 7 Status : Menikah / Belum / Duda / Janda *) 8 Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri / Suami / Anak orang 9 Jabatan : Golongan / Ruang : 10 Riwayat Pendidikan : Tahun Lulus : 11 Apakah sudah memiliki keahlian : / kesarjanaan apa 12 Pengalaman kerja : 13 Keterangan singkat tugas : pekerjaan sekarang 2010 Mengetahui, Pejabat Eselon I Ybs Kami yang menyatakan NIP. NIP. *) Coret yang tidak perlu.
Lampiran 4. (Form DN 3) USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI LINGKUP PERTANIAN 1 Nama : 2. NIP : 3 Tempat/Tgl Lahir : 4. PNS : thn 5 Jabatan : 6. Instansi : 7 Alamat Kantor : 8. Alamat Rumah Telepon : Telepon : 9 Pendidikan Terakhir: Jurusan : Tempat: : Tahun : 10 Riwayat Latihan di dalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan Waktu Tempat 1. 1. 1. 2. 2. 2. 3. 3. 3. 11 Kemampuan berbahasa Inggris : 12. Bidang studi yang diambil a. TOEFL :.. a. Program (Sc / Dpl / S1 / S2 /S 3/Sc) b. Aligu :.. b. Jurusan / bid. : c. EPT :.. c. Sponsor / biaya : d. Lain-lain :. 13 Rencana penempatan setelah selesai studi :...... 14 Alasan pengambilan bidang studi :. 1 2 1 2 Jabatan Nama / NIP Tanda Tangan Tanggal Yang diusulkan Yang mengusulkan *) Mengetahui Nama / NIP Tanda Tangan Tanggal Sekretaris Eselon I Kepala Pusbangdiktan Menyetujui Nama / NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Kepala Biro Kepegawaian dan Perlengkapan *) - Bagi pegawai daerah ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah Propinsi, Sekretaris Daerah Kabupaten / Kota. - Bagi pegawai Kementrian Pertanian di daerah ditanda tangani oleh Kepala UPT
Lampiran 5. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Pangkat / Jabatan : Instansi : SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI LINGKUP PERTANIAN Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia : 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan / pekerjaan sehari - hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk. 2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan. 4. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar (bagi petugas wanita). 5. Tidak melaksanakan / meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan. 6. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan lugas belajar lain selama menjalankan tugas belajar. 7. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pimpinan Unit Eselon I/ Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Kepala Badan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pertanian dan Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian. 8. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung / instansi asal. 9. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada Sekretaris Eselon I / Sekretaris Daerah. 10. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat / ijazah, dan transkrip kepada Kepala Badan Pengembangan SDM Pertanian yang tembusannya dikirim kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian dan Sekretaris Unit Eselon I yang bersangkutan. 11. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat mnyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar).
Apabila janji janji seperti di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku berupa : 1. Hukumandisiplin Pegawai Negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 1980. 2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar. 3. Hukuman adminidtratif berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya, terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan. c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai peraturan Presiden No. 12 Tahun 1962. Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.... 2010 Mengetahui, Pejabat Eselon II Pegawai Saya yang berjanji, Yang bersangkutan Materi Rp. 6000,- ( ) NIP. ( ) NIP.
Lampiran 6. KETERANGAN KESEHATAN *) 1. Nama :. 2. Tempat / Tanggal Lahir :. 3. Alamat :. 4. Tinggi, Berat Badan :. 5. Tekanan Darah : ( Normal / Tinggi / Rendah)*** 6. Telinga, Hidung dan Tenggorokan :. 7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ( ) Malaria - pernah / sedang ***) ( ) Asma - pernah / sedang ( ) Paru-Paru - pernah / sedang ( ) Jantung - pernah / sedang ( ) Liver - pernah / sedang ( ) Pencernaan - pernah / sedang ( ) Reumatik - pernah / sedang ( ) Ginjal - pernah / sedang ( ). - pernah / sedang ( ). - pernah / sedang 8. Keadaan kesehatan dan fisik : Baik / Kurang ***) 9. Dinyatakan : dapat / tidak ***) mengikuti program D IV STPP (4 Th), 2010 Dokter Pemeriksa NIP : Keterangan : *) Diisi oleh Dokter dari RS. Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah Sakit yang bersangkuan. **) Berikan tanda X dalam (.. ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda V ( ) apabila yang bersangkutan pernah / sedang menderita. ***) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon mahasiswa baru STPP Magelang Jurusan Pneyuluhan Peternakan Tahun Akademik 2010/2011. Nama :...(L/P). Tempat tanggl lahir :...... Status : PNS... Alamat :......... Menyatakan : 1. Bersedia tinggal di asrama selama mengikuti pendidikan. 2. Bersedia menerima sanksi administrasi berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke kas negara, ditambah dengan 100 % jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya, terhitung saat tugas belajar diberikan apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tampat asal menyelesaikan tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang ditetapkan. c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai peraturan Presiden No. 12 tahun 1962 (bagi Pegawai Negeri Sipil). 3. Bila mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan diri maka yang bersangkutan harus membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Akan berpartisipasi dalam semua kegiatan akademik maupun kemahasiswaan. 5. Sanggup mematuhi segala ketentuan peraturan yang berlaku. Demikia surat pernyataa ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun dengan segala konsekuensinya. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-
Lampiran 7. Kriteria Penilaian Administrasi Calon Mahasiswa Baru STPP No. Kriteria Skor 1 2 3 4 5 Masa kerja - > 10-8 10-5 7-1 4 Prestasi / perhargaan - Internasional / Nasional - Regional - Lokal Pendidikan - Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju. - Kejurusan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju. - Umum dan crash program Pangkat / Golongan - II / d atau lebih - II / c - II / b - II / a Daerah Asal - Kabupaten / Kecamatan terpencil - Kabupaten / Kota - Provinsi 20 15 10 5 15 10 5 25 15 5 20 10 8 5 20 7 5 Maksimal Minimum 100 30
Lampiran 8. Daftar Rekapitulasi Usulan Calon Mahasiswa Baru Program D IV STPP Tahun Akademik 2010/2011 Provinsi : Nama Kabupaten Masa Gol / Umur Status Pendkk Asal Perstasi Bobot Nilai No. NIP / Kota Kerja Pangkat (Thn) (nikah/blm) terakhir Instansi kerja Adm. Akademik Jml Jen.Jabatan (40 %) ('60 %) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Keterangan : *) Bobot nilai dihitung 2010 Administrasi, 40% dari total nilai masing-masing peserta (lampiran 7) Ketua STPP, Akademik 60 %. (..) NIP.19530827 197903 1 002
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon mahasiswa baru STPP Magelang Jurusan Pneyuluhan Peternakan Tahun Akademik 2010/2011. Nama :...(L/P). Tempat tanggl lahir :...... Status : PNS... Alamat :......... Menyatakan : 6. Bersedia tinggal di asrama selama mengikuti pendidikan. 7. Bersedia menerima sanksi administrasi berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke kas negara, ditambah dengan 100 % jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya, terhitung saat tugas belajar diberikan apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tampat asal menyelesaikan tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang ditetapkan. c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai peraturan Presiden No. 12 tahun 1962 (bagi Pegawai Negeri Sipil). 8. Bila mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan diri maka yang bersangkutan harus membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 9. Akan berpartisipasi dalam semua kegiatan akademik maupun kemahasiswaan. 10. Sanggup mematuhi segala ketentuan peraturan yang berlaku. Demikia surat pernyataa ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun dengan segala konsekuensinya. Yang menyatakan
Materai Rp. 6000,- SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon mahasiswa baru Alih Jenjang STPP Magelang Jurusan Pneyuluhan Peternakan Tahun Akademik 2010/2011. Nama :...(L/P). NIP :... Tempat tanggl lahir :... Gol / Jabatan :...... Pendidikan :...... Alamat :......... Dengan ini saya menyatakan bersedia menempuh pendidikan, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Bagi calon mahasiswa baru Alih Jenjang dengan kualifikasi pendidikan D III Akademi Penyuluhan Pertanian (APP) menempuh 35 SKS. 2. Bagi calon mahasiswa baru Alih Jenjang dengan kualifikasi pendidikan diluar D III Akademi Penyuluhan Pertanian (APP) menempuh kurang lebih 40 55 SKS. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Magelang, Yang menyatakan
Materai Rp. 6000,- Lampiran. Perlengkapan yang harus dibawa Calon Mahasiswa Baru Alih Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Magelang Tahun Akademik 2010/2011. 1. Pakaian : a. Baju putih lengan panjang. b. Celana Panjang warna hitam / gelap bukan jeans bagi mahasiswa baru laki-laki. c. Rok / bawahan warna hitam / gelap bagi mahsiswa baru perempuan. d. Pakaian seragam olah raga. e. Ikat pinggang warna hitam 2. Sepatu. a. Sepatu warna hitam / gelap untuk perkuliahan. b. Sepatu boot untuk praktek di lapangan. c. Sepatu olah raga. 3. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 ( 2 lembar), ukuran 4 x 6 ( 2 lembar).
BIODATA CALON MAHASISWA BARU 3. Nama / NIP :... 4. Tempat Tanggal Lahir :... 5. Jenis Kelamin :... 6. Status Perkawinan :... 7. Pangkat / Golongan :... 8. Jabatan :... 9. Asal Instansi :... 10. Alamat Instansi / Telp. :... a. Kabupaten :... b. Provinsi :... 11. Alamat Rumah / Telp./HP :... a. Kabupaten :... b. Provinsi :...
10. Pendidikan Terakhir :... 11. Agama :... 12. Tinggi Badan :... 13. Berat Badan :... 14. Golongan Darah :... 15. Keluarga :... b. Nama Orang Tua :... c. Alamat Istri/Suami :... d. Jumlah Anak :... 16. Mertua :... a. Nama Mertua :... b. Alamat Mertua :... 17. Hobi :... Foto 4 x 6 berwarna Magelang, 2010 Yang membuat,...