BAB 1 1. PENDAHULUAN

BAB 1 1. PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Penanganan nyeri paska bedah yang efektif adalah penting untuk perawatan pasien yang mendapat tindakan pembedahan. Penanganan nyeri yang efektif dengan efek samping yang sedikit akan mempercepat pemulihan dan kepulangan pasien dari rumah sakit. Kenyamanan pasien adalah hal yang paling penting sehingga analgetik yang adekuat sangat dibutuhkan pada periode paska bedah 1. Walaupun sudah ada kemajuan yang berarti di dalam pilihan-pilihan terhadap penilaian dan pengobatan nyeri, namun penanganan nyeri paska bedah yang efektif masih sering menjadi dilema bagi pasien dan dokter. Diperkirakan 70-80% dari pasien setelah pembedahan mengalami nyeri sedang sampai berat, sekalipun mendapatkan obat-obat analgesik. 2,3 Nyeri paska pembedahan dapat menyebabkan respon segmental dan suprasegmental refleks yang dapat berefek pada sistem pernafasan, kardiovaskular, pencernaan, urin, neuro-endokrin. Efek pada sistem pernafasan yaitu bila pasien masih merasa nyeri terutama pada waktu bernafas dapat menyebabkan atelektasis, pneumonia, dan gagal nafas. Efek pada sistem kardiovaskuler yaitu peningkatan stres kardiovaskular menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen dan penurunan suplai oksigen ke otot jantung, yang menyebabkan terjadinya disritmia jantung, juga dapat menyebabkan takikardi dan peningkatan tekanan darah. Pengaruh terhadap hormonal adalah lepasnya beta-endorphine dan hormon adenokortikotropik dari kelenjar pituitary anterior. 1,2,3 Analgesi setelah pembedahan dapat dicapai dengan menggunakan beragam opioid dengan rentang sifat farmakodinamik dan farmakokinetik yang luas. Efektifitas pemakaian opioid sebagai analgesi paska bedah sudah diakui namun

juga dijumpai efek samping terutama pada pasien dengan usia tertentu seperti pada anak-anak ataupun orang tua. Perubahan-perubahan dalam kadar plasma terkait dengan pemberian bolus dapat menyebabkan sedasi yang berlebihan dan depresi nafas saat kadar plasma mencapai puncaknya dan analgesia yang insufisien saat kadar plasma paling rendah. 4,5,6 Teknik alternatif dalam pemberian obat yang menyediakan kadar plasma narkotik terapeutik dapat digunakan dengan aman untuk menghindari hal tersebut. Hal ini termasuk pemberian epidural atau intravena yang kontinyu, injeksi subkutan atau analgesia kendali pasien. Namun metode ini mahal dan membutuhkan pemantauan yang ketat mengingat dapat terjadi infeksi, lepasnya alat dan kesalahan mekanik atau petugas. Pada umumnya dari teknik-teknik ini menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien karena mengharuskan untuk diam di tempat tidur dan menjalani intervensi medis invasif yang sering, misalnya pemasangan jarum 4. Tata laksana paska bedah dengan opioid dan obat AINS ( Anti Inflamasi Non Steroid) telah sering digunakan dan cukup efektif. Analgesik opioid dan konvensional obat AINS mendominasi strategi pengobatan nyeri paska bedah saat ini. Opioid dan obat-obatan AINS yang diberikan parenteral sebagai analgesik pada periode paska bedah awal bertujuan untuk mengurangi rasa sakit akibat pembedahan. Namun, efektivitas dari obat-obatan analgesi paska bedah dibatasi oleh efek samping yang menghambat pasien rehabilitasi setelah intervensi bedah. Pemberian opioid dibatasi oleh efek samping terutama pada pasien usia lanjut, yaitu sedasi, depresi pernafasan, sembelit dan / atau ileus paralitik, dan retensi urin. Di sisi lain, obat AINS klasik yang menghambat produksi prostaglandin oleh kedua siklooksigenase (COX) isoenzime, COX-1 dan COX-2, menghasilkan efek negatif pada saluran pencernaan, platelet, dan ginjal. Akibatnya adalah penggunaan kombinasi opioid dan obat AINS digunakan pada pasien usia lanjut sebagai bagian dari strategi multimodal ("analgesia seimbang") untuk meningkatkan analgesia sambil mengurangi efek samping yang terkait-dosis 1.

Ketorolak sebagai analgesia paska bedah telah banyak diteliti. Penelitian Burhanuddin MD dan Mosharrof Hossain menggunakan ketorolak 15 mg intramuscular dibandingkan dengan petidin 100 mg intramuscular untuk pasien yang menjalani prosedur pembedahan besar mengurangi keluhan nyeri paska bedah 7. Gunawan Basuki, FK UI menunjukkan bahwa potensi kemanjuran ketorolak dengan dosis tunggal ( 30-90 mg) intra vena setara dengan 6-12 mg morfin atau petidin 50-100 mg 8. J.B.Forrest, dkk, Mc Master University, Hamilton, Canada menyatakan bahwa ketorolak, diklofenak dan ketoprofen sama efek analgesia sesudah operasi besar 9. Pada penelitian ini juga melihat efek samping masing-masing obat. Didapatkan bahwa resiko untuk terjadinya perdarahan saluran cerna, masa perdarahan yang memanjang dan munculnya reaksi anafilaksis ditemukan pada ketorolak dibandingkan dengan diklofenak dan ketoprofen 9. Rafiqul Hasan Khan dkk, membandingkan ketorolak, diklofenak dan tramadol sebagai analgesik preemptif pada operasi laparoskopi kolesistektomi, dengan melihat penggunaan petidin paska bedah, hasil yang didapatkan adalah pengurangan dosis petidin pada ketorolak dan tramadol 10. Studi yang dilakukan oleh Aldreyn, Medan, membandingkan ketorolak 30 mg dan deksketoprofen 50 mg intra vena sebagai preventif analgesi mendapatkan hasil bahwa pemberian ketorolak 60 mg (dua kali pemberian) baru menyamai efektifitas deksketoprofen 50 mg 11. Tapi kenaikan dosis pemberian ketorolak akan meningkatkan resiko terjadinya gangguan pada hemostasis dan ginjal 12. Penggunaan jalur transdermal dapat menyederhanakan rejimen dosis, meningkatkan keteraturan, serta mengurangi ketidaknyamanan pasien dan efek samping. Fentanil telah terbukti dapat diserap dengan baik secara transdermal, meskipun dibutuhkan selang waktu yang lama untuk mencapai kadar plasma terapeutik yang tetap 13,14. Penelitian fentanyl patch untuk penanganan nyeri paska bedah oleh Rafael Miguel; Joel M. Kreizer menggunakan fentanyl patch 100 μg/jam dan 120 μg/jam pada pasien paska bedah laparatomi eksplorasi ginekologi 13. Ferne B. Sevarino, J. Steven Naulty menggunakan fentanyl patch 25 μg/jam dan 50 μg/jam untuk penanganan nyeri paska bedah Ginekologi

Abdominal 15. Martine Van Bastelaere; Georges Rolly; Nik Mohamad Abdullah, menggunakan fentanyl patch 75 μg/jam dibandingkan dengan plasebo sebagai analgesia paska bedah pada pembedahan tulang 16. Kombinasi fentanyl patch dan placebo patch dengan ketorolak intramuscular telah dilakukan oleh Douglas J Reinhart, Michael E Goldgerg, Jonathan V Roth, dkk, dengan dosis tergantung pada berat badan dan kebutuhan penggunaan ketorolak. Kemudian dilakukan penilaian nyeri menggunakan visual analogue score (VAS) mendapatkan hasil bahwa kombinasi keduanya lebih baik dari ketorolak sendiri atau pun fentanyl patch sendiri 17. Kombinasi obat AINS jenis yang lain, deksketoprofen, dengan fentanyl patch pada pasien operasi ginekologi yang dilakukan pembiusan spinal. Didapatkan bahwa nyeri paska bedah yang dinilai dengan VAS pada saat diam dan bergerak terjadi perbaikan nilai VAS 18. Berdasarkan alasan tersebut diatas, fentanyl patch diharapkan mampu mencegah sensitisasi sentral dan ketorolak hidroklorida akan mencegah sensitisasi perifer serta meredam respon inflamasi yang terjadi pasca trauma jaringan akibat pembedahan. Dengan pemilihan dosis fentanyl patch 12,5 μg/jam dan 25 μg/jam diharapkan akan meminimalkan efek samping yang timbul. Oleh karena itu kombinasi kedua obat ini diharapkan memberi efektifitas yang tinggi pada pengelolaan nyeri paska bedah. 1.2 RUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka masalah penelitian ini adalah : Apakah ada perbedaan efektifitas ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 12,5 µg/jam dibandingkan ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 25 µg/jam, serta ketorolak 30 mg dan placebo patch sebagai penatalaksanaan nyeri setelah pembedahan laparotomi.

1.3 HIPOTESA Ada perbedaan efektifitas ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 12,5 µg/jam dibandingkan dengan ketorolak 30 dan fentanyl patch 25 µg/jam serta ketorolak 30 mg dan placebo patch sebagai penatalaksanaan nyeri setelah pembedahan laparotomi. 1.4 TUJUAN PENELITIAN 1.4.1 Tujuan Umum Mendapatkan alternatif obat yang efektif untuk penatalaksanaan nyeri paska pembedahan. 1.4.2 Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui keefektifan ketorolak dalam mengatasi nyeri setelah pembedahan laparotomi. 2. Untuk mengetahui keefektifan ketorolak ditambah fentanyl patch dalam mengatasi nyeri setelah pembedahan laparotomi. 3. Untuk mengetahui efek samping ketorolak dalam mengatasi nyeri setelah pembedahan laparotomi. 4. Untuk mengetahui efek samping fentanyl patch dalam mengatasi nyeri setelah pembedahan laparotomi. 1.5 MANFAAT PENELITIAN 1. Dari penelitian ini diharapkan dapat diketahui efek fentanyl patch sebagai obat yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan nyeri setelah pembedahan. 2. Mendapatkan kombinasi yang paling baik antara obat opioid dengan NSAID sebagai tata laksana nyeri setelah pembedahan.