FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR KELAS NONREGULER UIN ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN AKADEMIK 2014/2015 KELAS YANG DIPILIH : NONREGULER 1. Nomor Registrasi *) :... 2. Peserta dari ** : UIN/IAIN/STAIN, PTAIS/STAIS, PTUN/STUN, PTUS/STUS, lainnya. 3. Nama Lengkap :... 4. Tempat / Tgl. Lahir :... 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan 6. Alamat Lengkap : Rumah :... No. Tlp/Hp :... Email :... Kantor :... No. Tlp/Fax :... Email :... 7. Latar Belakang Pendidikan Magister (S2) Nama Perguruan Tinggi :... Prodi/Jurusan/Konsentrasi :... Alamat Perguruan Tinggi :... Tahun Lulus :... IPK :...
8. Pekerjaan :... 9. Instansi :... 10. Mata Kuliah / Mata Pelajaran pokok yang diajarkan (bagi dosen/guru) :...... Program Studi Dirasah Islamiyah (Islamic Studies) A. Konsentrasi Pendidikan dan Keguruan B. Konsentrasi Syariah/Hukum Islam C. Konsentrasi Tafsir D. Konsentrasi Hadis E. Konsentrasi Pemikiran Islam F. Konsentrasi Dakwah dan Komunikasi G. Konsentrasi Sejarah dan Peradaban Islam H. Konsentrasi Ekonomi Islam I. Konsentrasi Pendidikan Bahasa Arab J. Konsentrasi Bahasa dan Sastra Arab K. Konsentrasi Masyarakat Islam Tempel Foto Latar Belakang Merah 3 x 4 Yang Mendaftar (... ) (Nama Lengkap dan Gelar) Catatan: *) Diisi oleh Panitia **) Coret yang tidak perlu ***) Lingkari nomor prodi/konsentrasi yang dipilih ****) Foto ukuran terbaru 3x4 (6 lembar), 4x6 (4 lembar)
BIODATA MAHASISWA DATA DIRI Nama Mahasiswa :... Nim :... Tempat/Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Agama :... Alamat Lengkap :... Pekerjaan :... Kewarganegaraan :... Email :... Nomor KTP/Passport :... Nomor Tlp/HP :... Tinggi Badan :... cm Berat Badan :... Kg Golongan Darah : A B AB O Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda Nama Suami/Istri* :... ORANG TUA MAHASISWA Nama Ibu Kandung :... Nama Bapak Kandung :... Alamat Orang Tua :...... Kota/Kabupaten :... Pendidikan Tertinggi : SD SLTP SLTA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pekerjaan Tetap :... Penghasilan Orang Tua :...perbulan
ORANG TUA WALI MAHASISWA (JIKA ADA) Nama Wali Mahasiswa :... Alamat Wali :...... Hubungan Wali :... STATUS KEMAHASISWAAN Tanggal Masuk :... Angkatan (Tahun) :... Status Awal Masuk : Baru Pindah Semester Awal Masuk : 1 2 3 4 5 6 Jalur Masuk : Melalui Ujian Seleksi Tanpa Ujian Seleksi Jenis Awal Masuk : PTAIN PTAIS PTN PTS Lainnya Nama Asal Perti :... Kabupaten/Kota Perti :... Jurusan di Perti :... IPK :... AKTIVITAS ORGANISASI YANG DIIKUTI NO TAHUN MASUK NAMA AKTIFITAS ORGANISASI JENIS/BIDANG ORGANISASI Tempel Foto Ukuran 4x6 (... ) Nama Terang & Ttd
Yang bertanda tangan dibawah ini: kementerian AGAMA RI FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU ANGGOTA PERPUSTAKAAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Nomor Anggota :... (diisi pustakawan) Nama Lengkap :... Nomor Induk Mahasiswa :... Program : (S2) (S3) Prodi/Konsentrasi :... Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Tempat/tanggal lahir :... Alamat :... Nomor Telp/HP :... E-Mail :... Saya bersedia mentaati dan mengikuti semua peraturan maupun tata tertib yang berlaku di Perpustakaan Pascasarjana UIN Alauddin Makassar. Syarat-syarat menjadi anggota: 1. Mengisi formulir keanggotaan. 2. Melampirkan foto copy bukti pembayaran SPP atau kartu mahasiswa. 3. Menyerahkan pas foto ukuran 2x3 (warna latar merah) sebanyak 2 lembar. 4. Membayar biaya pendaftaran sebanyak Rp 50.000,(Lima puluh ribu rupiah) Mengetahui, Kepala Perpustakaan Pascasarjana Tempel Foto Latar Belakang Merah 3 x 4 Mahasiswa Ybs, SYAMSIR, S.Sos., M.A.P. (... ) NIP. 19790101 200501 1 010 Catatan: Isi dengan huruf balok/diketik Coret yang tidak sesuai Dikembalikan pada bagian Perpustakaan Pascasarjana.