Contoh surat permohonan Denpasar, Kepada Nomor Lampiran Perihal 1 Expl. Mohon diangkat sebagai CPNS Daerah Kota Denpasar. Yth. Bapak Walikota Denpasar di- Denpasar Yang bertanda tangan dibawah ini, saya 1. N am a 2. Tempat/Tgl lahir 3. Pendidikan 4. Alamat 5. Nomor Telpon/HP Jurusan dengan ini mengajukan lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah Kota Denpasar dalam Jabatan Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan: 1 Surat Permohonan ditujukan kepada Walikota Denpasar bermaterai Rp. 6000,- 2. Foto copy ijazah/sttb dan transkrip nilai yang disahkan pejabat yang berwenang. 3. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar. 4. Daftar Riwayat Hidup. 5. Surat Pernyataan sesuai dengan anak Lampiran 1-d Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002. 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/polri. 7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani. 8. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktiflainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. 9. Surat Pernyataan Rencana Penempatan. Demikian permohonan ini disampaikan dan besar harapan saya untuk diangkat sebagai CPNS Daerah Kota Denpasar. Pemohon, materai 6000
ANAK LAMPIRAN I- C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGA- WAIAN NEGARA MOR : DAFTAR R1WAYAT HIDHP Pas Photo Hitam Putin 3x4 cm I. PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5 Jenis kelamin Pria/Wan ita x ). 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin/kawin/janda/duda x ). a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d.kabupaten/kota e. Propinsi a. Tinggi ( cm ) b. Berat badan ( kg ) 9 Keterangan 8 adan c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran ( Hobby ) x ). Coret yang tidak perlu
1 Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJA- ZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/DI- REKTUR/DEKAN /PROMOTOR 1 2 3 4 5 e 7 1 SO 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 Oil 6 D III / AKADEMI 7 DIV 8 S 1 9 S2 10 S3 11 Spesialis 1 12 Spesialis II 13 Profesi 1 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT TAHUN 1 2 3 4 5 6
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENG GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL PERATURAN YANG DIJA- DIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 y 2. Pengalamanjabatan/Pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGA JIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR 1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI N EGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 b VI. KELUARGA 1. Isteri / Suami NAMA LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN i 1 3 4 5 6 7
NAMA JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR SEKOLAH7 PEKERJAAN 1 2 3 4 b a / 3 Bapak dan Ibu kandung NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 1 3 4 h 4. Bapak dan Ibu mertua NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 t> 5. Saudara Kandung NAMA JENIS KELAMIN LAHIR/UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 b 6
VII. 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/DTH NAMA PIMPI NAN 1 2 3 4 b 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/DTH NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/DTH NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6
VIII LAIN-LAIN NAMA SURAT PEJABAT MOR 1 2 3 4 5 1 BERKELAKUAN BAIK 2 BERBADAN SEHAT 3 LAIN YANG DIANGGAP PERLU - Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Yang membuat, ( PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sedin, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret. yangdicaret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3 Kolom yang kosong diberi tanda -
ANAK LAMPIRAN l-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.. 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambii oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan,