Lampiran 3 Peraturan Kepala BKN Nomor : 13 A TAHUN 2006 Tanggal : 27 Maret 2006 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I PERORANGAN 1 Nama lengkap Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat lahir / Tanggal lahir 5 Jenis kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Alamat rumah a Jalan b Kelurahan / Desa 8 c Kecamatan d Kabupaten / Kota e Provinsi Keterangan badan a Tinggi ( cm ) b Berat badan (kg ) c Rambut 9 d Bentuk muka e Warna kulit f Ciri-ciri khas g Cacat tubuh 10 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu
II PENDIDIKAN 1 Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKT UR/ DEKAN/ PROMOTOR 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADE MI 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2 Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN SD TGL/BLN/THN IJASAH/TANDA LULUS/SURAT TAHUN
III RIWAYAT PEKERJAAN 1 Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK PEJABAT MOR TANGGAL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 7 8 9 2 Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGA JIAN SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK PEJABAT MOR TANGGAL 7 8
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI YANG TAHUN PEROLEHAN PENGHARGAAN MEMBERI 1 2 3 4 V PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI KELUARGA 1 Isteri / Suami TANGGAL TANGGAL N A M A PEKERJAAN LAHIR LAHIR NIKAH 7
2 A n a k JENIS TANGGAL SEKOLAH/ N A M A KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN 7 3 Bapak dan Ibu Kandung N A M A TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 4 Bapak dan Ibu mertua N A M A TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 5 Saudara kandung JENIS TANGGAL N A M A PEKERJAAN KELAMIN LAHIR/UMUR
VII ORGANISASI 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN ORGANISASI ORGANISASI SD TAHUN ORGANISASI 2 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN ORGANISASI ORGANISASI SD TAHUN ORGANISASI 3 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN ORGANISASI DALAM ORGANISASI SD TAHUN ORGANISASI
VIII LAIN-LAIN SURAT NAMA PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1 BERKELAKUAN BAIK 2 BERBADAN SEHAT 3 LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Yang membuat PERHATIAN : 1 Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2 Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf 3 Kolom yang kosong diberi tanda strip datar( - ) ( )
Lampiran 4 ANAK LAMPIRAN 3 Peraturan Kepala BKN Nomor : 13 A TAHUN 2006 Tanggal : 27 Maret 2006 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1 tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2 tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3 tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4 bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5 tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Yang membuat pernyataan,