Formulir Pembukaan Rekening (Perorangan) (Diisi oleh Trimegah) No. Unitholder No. SID* Nama Nasabah Kode Sales Cabang (*Mohon diisi, jika Nasabah sudah memiliki nomor SID) specialist investment partner
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Diisi oleh Trimegah) 1. Fotokopi KTP (WNI) atau Paspor, KIMS, KITAS (WNA) yang masih berlaku; 2. Fotokopi kartu NPWP (untuk yang memiliki nomor NPWP); 3. Semua kolom Formulir Pembukaan Rekening (FPR) sudah terisi lengkap & tepat; 4. Tanda tangan Nasabah & Paraf di setiap lembar FPR; 5. Kolom specimen (2 tanda tangan) dan paraf Nasabah sudah diisi semua; 6. Surat Kuasa sudah ditandatangani dan Fotokopi KTP orang yang menerima kuasa (bila dikuasakan kepada orang lain).
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM dan LK No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah. DATA DIRI Nama Lengkap sesuai KTP/Paspor : Nama Depan* : Nama Panggilan : No. SID: Nama Tengah* : Nama Belakang* : Tempat Lahir* : Tanggal Lahir* : Agama* : Islam Protestan Katholik Buddha Hindu Kong Hu Cu Lainnya Status Pernikahan* : Menikah Belum Menikah Lainnya Jenis Kelamin* : Pria Wanita No. KTP/Paspor* : Tanggal Kadaluarsa : NPWP* : Tanggal Registrasi : Kewarganegaraan* : WNI WNA, (mohon sebutkan) Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah : Jumlah Tanggungan: orang Pendidikan*: SD SMP SMA/SMK Diploma S1 S2 S3 Lainnya No. Telp. Rumah: No. HP: No. Fax: E-mail pribadi: Alamat sesuai KTP/Paspor*: Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda)*: RT/RW: RT/RW: Kota*: Propinsi: Kota*: Propinsi: Negara: Kode Pos*: Negara: Kode Pos*: Status tempat tinggal Milik Pribadi Milik Keluarga Milik Istri/Suami Sewa Rumah Dinas Lama Menempati tahun Alamat Korespondensi: Alamat sesuai KTP/Paspor Alamat Kantor Alamat rumah yang ditempati sekarang Alamat lain, cantumkan: RT/RW : Kota: Propinsi: Negara: Kode Pos: Korespondensi yang dipilih untuk pengiriman konfirmasi: E-mail pribadi E-mail kantor Fax Rumah Fax Kantor Alamat Korespondensi DATA PEKERJAAN/USAHA Pekerjaan* : Swasta PNS/BUMN TNI/Polri Wiraswasta Pensiunan Ibu RumahTangga Pelajar/Mahasiswa Dosen/Pengajar/Guru Lainnya Nama Perusahaan: Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha: Posisi Pekerjaan/Jabatan: Pemilik Direksi Supervisor Komisaris Manager Staff Lama bekerja (tahun): Kode Pos: No. Telp. Kantor: No. Fax Kantor: E-mail Kantor: Bidang Usaha: Keuangan Asuransi Manajer Investasi Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa (pilih salah satu) Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan Perkebunan Profesional Lain-lain Omzet Usaha/Kotor/Tahun < Rp 1 Miliar Rp 1-10 Miliar > Rp10 Miliar Lainnya Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp Juta)*: < 10 10 50 50 100 100 500 500 1.000 > 1.000 Sumber Penghasilan Utama: Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah/Warisan Uang Sewa (pilih salah satu) Suami/Istri Orang Tua/Anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya Sumber Penghasilan Tambahan (Boleh pilih lebih dari satu): Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri Orang Tua/Anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta): < 10 10 50 50 100 100 500 500 1.000 > 1.000 Sumber Pendanaan Transaksi*: Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan Hasil Investasi Hibah (pilih salah satu) Warisan Suami/Istri Orang Tua/Anak Undian Lainnya Tujuan Investasi (Pilih salah satu)*: Investasi Penghasilan/Pendapatan Apresiasi Harga Spekulasi Lain-lain, sebutkan * wajib diisi. Jika tidak memiliki NPWP maka Nasabah wajib menuliskan Tidak Memiliki NPWP dan Mengisi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP. Jika Anda Warga Negara Amerika Serikat/lahir di Amerika Serikat/memiliki tempat tinggal di Amerika Serikat/memiliki nomor telepon kode area Amerika Serikat (+1), mohon mengisi formulir pernyataan khusus. Paraf... 3
BANK SETTLEMENT Nama Bank Cabang No. Rekening Nama Pemegang Rekening Bank* Mata Uang *Nama Pemegang Rekening harus sesuai dengan yang tertera pada Buku Tabungan dan Nama Nasabah. DATA PASANGAN/ORANG TUA ** Nama Lengkap Pasangan/Orang Tua: Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang : Tempat lahir : Tanggal lahir : No Telepon Rumah : No. HP : Alamat sesuai KTP/Paspor: Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda): RT/RW: RT/RW: Kota: Propinsi: Kota: Propinsi: Negara: Kode Pos: Negara: Kode Pos: Pekerjaan : Swasta PNS/TNI/Polri BUMN Wiraswasta Pensiunan Ibu RumahTangga Pelajar/Mahasiswa Dosen/Pengajar/Guru Lainnya Nama Perusahaan : Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha: Posisi Pekerjaan/Jabatan: Pemilik Direksi Supervisor Komisaris Manager Staff Lama bekerja (tahun) : Kode Pos: No. Telp. Kantor: No. Fax Kantor: E-mail Kantor: Bidang Usaha: Keuangan Asuransi Manajer Investasi Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa (pilih salah satu) Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan Perkebunan Profesional Lain-lain Omzet Usaha/Kotor/Tahun: < Rp 1 Miliar Rp 1-10 Miliar > Rp10 Miliar Lainnya Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta): < 10 10 50 50 100 100 500 500 1.000 > 1.000 Sumber Penghasilan Utama: Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah/Warisan (pilih salah satu) Uang Sewa Suami/Istri Orang Tua/Anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta): < 10 10 50 50 100 100 500 500 1.000 > 1.000 Sumber Penghasilan Tambahan (Boleh pilih lebih dari satu): Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri Orang Tua/Anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya Pihak Keluarga Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaaan Darurat Yang Tidak Serumah: Nama Lengkap Hubungan Alamat No. Telp/No. HP ** Investor wajib mengisi Data Pasangan (bila sudah menikah) atau Data Orang Tua (bila belum menikah dan sumber pendanaan transaksi berasal dari orang tua). Paraf... 4
LAIN-LAIN 1. Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? Jika Ya, nama Perusahaan/Lembaga 2. Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? Jika Ya, Nama Jabatan 3. Apakah keluarga dekat Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? Jika Ya, Nama Keluarga Dekat Hubungan Jabatan 4. Apakah Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/investasi lainnya di Trimegah? Jika Ya, Nama Jenis Investasi No. A/C/Investor 5. Apakah Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? Jika Ya, Nama Perusahaan Jenis Investasi Sejak tahun 6. Apakah Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? Jika Ya, sebutkan negara 7. Apakah Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/komisaris/direksi/karyawan Trimegah? Jika Ya, sebutkan Nama Jabatan Hubungan 8. Apakah keluarga Anda pernah/masih memiliki Rekening di Trimegah? Jika Ya, Nama Jenis Investasi No. A/C/Investor Hubungan YA TIDAK 9. Apakah Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki Rekening di Trimegah? Jika Ya, sebutkan Nama Perusahaan No. A/C/Investor 10. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di Trimegah? Jika Ya, Nama Jenis Investasi No. A/C/Investor 11. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik? Jika Ya, Nama Perusahaan publik Kepemilikan Saham % Jabatan 12. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek ( PE ) di Indonesia? Jika Ya, Nama PE Kepemilikan Saham % Jabatan 13. Apakah Anda warga negara Amerika Serikat (USA)? 14. Apakah Anda memiliki kartu penduduk tetap Amerika Serikat (Green Card)? 15. Apakah Anda memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah Amerika Serikat (USA)? *Jika Anda memilih Ya pada salah satu pernyataan pada no 13-15 diatas, mohon mengisi Formulir Pernyataan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) Anda. pernyataan Dengan menandatangani formulir ini, berarti Saya : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang Saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang Saya sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT Trimegah Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi Efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 dan perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT Trimegah Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. 5. Menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami isi prospektus, termasuk tujuan, kebijakan investasi dan resiko-resiko utama dalam Reksa Dana. 6. Menyatakan bahwa saya menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan oleh Trimegah, atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Trimegah ataupun otoritas atau instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh Trimegah tersebut, saya dengan ini menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari. 7. Menyatakan bahwa saya menyetujui penggunaan data dan informasi tersebut diatas untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Sehubungan dengan persetujuan dan penggunaan data yang dilakukan oleh Trimegah ini, saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah memperoleh seluruh persetujuan yang dibutuhkan dan saya menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari. Nasabah, Diajukan oleh (Nama Sales): Dicek oleh Sales Supervisor/Head: Kode Sales: Setuju Tidak Setuju Nama & Tanda Tangan Tanggal: Tanda Tangan & Tanggal Tanda Tangan & Tanggal 5
Hasil Wawancara DIISI OLEH TRIMEGAH Catatan: Referensi: Nasabah Trimegah Walk- in Karyawan Trimegah Lainnya Analisa Kondisi Keuangan: Reviewer: SIGNATURE SPECIMEN CARDS CUSTOMER SIGNATURE SPECIMEN CARD Nama Pemilik Rekening : Name of Account Holder Tanggal Efektif Effective Date Nomor Unitholder : Account No. Pembaharuan Ke Update Tanda Tangan Signature Tanda Tangan Signature Nama Name Nama Name Paraf Initial Paraf Initial Nama Name Nama Name Diisi oleh Perusahaan For office use only Tanda tangan dicocokkan oleh Signature verified by Disetujui oleh Approved by 6
HEAD OFFICE PT Trimegah Asset Management Gedung Artha Graha 19 th Floor Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia t. +62-21 2924 8030 f. +62-21 2924 8040 www.trimegah-am.com BRANCH OFFICE Jakarta - Pluit Ruko Pluit Village No. 1 Jl. Pluit Permai Raya Jakarta 14440, Indonesia t. +62-21 6660 1456 f. +62-21 6660 1443 Jakarta - Kelapa Gading Rukan Boulevard Artha Gading Blok A 7A No. 7 Jl. Boulevard Artha Gading, Kelapa Gading Jakarta 14240, Indonesia t. +62-21 450 3345 f. +62-21 4585 2868 Jakarta - Puri Kencana Kompleks Puri Niaga III Jl. Puri Kencana Blok M8 No. 3E, Kembangan Jakarta 11610, Indonesia t. +62-21 5830 3538 f. +62-21 5830 3537 Bandung Wisma HSBC 3 rd Floor Jl. Asia Afrika No. 116 Bandung 40261, Indonesia t. +62-22 426 7929 f. +62-22 426 7920 / 426 7921 Semarang Jl. MH. Thamrin No. 112 Semarang 50134, Indonesia t. +62-24 845 2333 f. +62-24 845 3767 Solo Jl. Slamet Riyadi No. 341 Solo 57142, Indonesia t. +62-271 733 328 f. +62-271 733 311 Malang Jl. Pahlawan Trip No. 23 B-2 Malang 65112, Indonesia t. +62-341 589 888 f. +62-341 561 959 Yogyakarta Pacific Building 2 nd Floor Suite 206 Jl. Laksda Adi Sucipto 157 Yogyakarta 55281, Indonesia t. +62-274 589 999 f. +62-274 589 998 Cirebon Komplek Ruko Cirebon Super Blok (CSB) Kav. Gold Sunset No. 6 Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 71 Cirebon 45131, Indonesia t. +62-231 829 1155 f. +62-231 829 1187 / 829 1088 Makassar Jl. Dr. Ratulangi 124 Makassar 90125, Indonesia t. +62-411 850 222 f. +62-411 870 861 Denpasar Jl. Raya Puputan No. 108X, Renon Denpasar 80235, Indonesia t. +62-361 226 009 f. +62-361 248 960 Palembang Jl. Angkatan 45 Blok H No. 21 Palembang 30137, Indonesia t. +62-711 377 738 f. +62-711 377 877 Pekanbaru Gedung Graha Sucofindo Ground Floor Jl. Jend. A. Yani No. 79 Pekanbaru 28155, Indonesia t. +62-761 859 710 f. +62-761 859 701 Medan Jl. Diponegoro No. 14F Medan 20152, Indonesia t. +62-61 452 0336 f. +62-61 452 0335 / 452 0337 Surabaya Gedung Calindo 1 st Floor Jl. Mayjen. Sungkono No. 121 Surabaya 60189, Indonesia t. +62-31 562 3720 f. +62-31 562 3765 Form/TRAM/01/2014/Rev01