FORM INSPEKSI Nama Pemberi Tugas : Tujuan Penilaian : Dasar Penilaian : Tanggal Penilaian : Tanggal Inspeksi : Nama Penilai/Surveyor : DAERAH SEKITAR PROPERTI YANG DINILAI 1 DATA LINGKUNGAN a. Karakteristik b. Lokasi : Kota Pedesaan Kawasan Industri Resor c. Kepadatan Pengembangan : Padat Sedang Baru dikembangkan d. Pertumbuhan : Cepat Sedang Lambat e. Infrastruktur : Prasarana Sarana Jaringan Jalan Jaringan Air Bersih Jaringan Listrik Jaringan Air Kotor Jaringan Telekomunikasi Lainnya f. Issue Lingkungan : Air/ Udara/ Bunyi/ Keterangan : g. Analisis Resiko : Banjir/ Kebakaran/ Longsor/ Keamanan/ 2 DATA PROPERTI Keterangan : a. Properti : Jl... No..., RT..../RW. Transportasi Umum Sekolah Rumah Sakit Pasar Rumah Ibadah Lainnya Kelurahan., Kecamatan., Jakarta Kodepos b. Tipe Properti : c. Aksesibilitas : melalui d. Data jalan di depan properti d1. Jumlah jalur :..... arah d2. Lebar jalan :..... meter d3. Jumlah lajur :..... lajur d4. Material Jalan : d5. Drainase : satu/ dua sisi, terbuka/ tertutup,. d6. Penerangan : satu/ dua sisi,. d7. Kondisi Jalan : d8. Intensitas : Tinggi Sedang Rendah e. Status Hunian : [Pemilik/ Penyewa/ Tidak dihuni] f. Peruntukan Eksisting : g. Parameter Pengembangan : KDB: KLB: GSB: Ketinggian : meter Eksisting Lainnya: h. Batas - batas : Utara [Ruko] : Timur [Rumah Tinggal] : Selatan : Barat i. Sarana Transportasi : bus kota, taxi,. j. Bangunan Petunjuk : : : Perumahan... Kantor...... PT..... k. Fasilitas Publik : Listrik Sumber : Daya (VA) : Air Bersih Sumber : Sumber : Jumlah Line : Gas Sumber :.. Sumber : Page 1
TANAH 3 DATA TANAH a. Hak Tanah : b. No. Sertifikat : c. Status Sertifikat : Induk Pemecahan Lainnya d. Tanggal Sertifikat : e. Nama Pemegang Hak : f. Wilayah : g. Tanggal Dikeluarkan : h. Tanggal Jatuh Tempo Sertifikat : i. Nomor Gambar Situasi : j. Luas : k. Bentuk Tanah : [SHM/ SHGB/ SHGU/...] l. : (... m terhadap jalan/... m diatas permukaan laut) m. Batasan Terhadap Tanah : Hak Menggunakan (Easement) Restriksi Pengalihan/Penggunaan (bila ada) : Lain - lain Jelaskan (bila ada) n. Peraturan Perencanaan Kota : KDB GSB KLB Peruntukan o. Pemenuhan terhadap : Legal Tidak ada zoning Peraturan Tata Kota Legal nonconforming Illegal (tidak sesuai tapi diijinkan) Page 2
FORM INSPEKSI BANGUNAN 4 DATA BANGUNAN a. No. Izin Mendirikan Bangunan : Tanggal : b. No. Izin Penggunaan Bangunan : Tanggal : c. Dibangun Tahun : d. Renovasi Terakhir Tahun : e. Umur Efektif : f. Sesuai Fisik : g. Sesuai IMB : h. Luas tapak terbangun : i. Dihuni Tahun (bila diketahui) : j. Jenis Bangunan : Permanen/ Non Permanen/ k. Penggunaan Saat Ini : Rumah Tinggal l. Struktur Bangunan - Konstruksi Bangunan : Beton/ Baja/ Kayu - Jumlah Lantai : - Pondasi : - Konstruksi Atap : m. Material Yang Digunakan - Dinding : - Partisi : - Lantai : - Pintu : - Jendela : - Langit-Langit : - Penutup Atap : - Tangga : n. : Sangat Baik/ Baik/ Cukup/ Kurang Baik/ Sekrap o. Fasilitas bangunan : AC Merk: Tipe: Kap : : Genset Merk: Tipe: Kap : : Pompa Air Merk: Tipe: Kap : : Perlengkapan dapur : Lainnya p. Apakah properti sesuai : Ya Tidak dengan lingkungannya q. Keterangan Penting Lainnya : (bila diketahui kondisi yang khusus) (jelaskan) SARANA PELENGKAP 5 SARANA PELENGKAP a. Taman : b. Halaman Parkir / Carport : Spesifikasi : c. Pagar : Spesifikasi : d. Lainnya : Spesifikasi : Page 3
6 DATA PEMBANDING a. Pembanding 1 Karakteristik ekonomi Tidak ada Ada, (Sewa per bulan/tahun) PEMBANDING b. Pembanding 2 Karakteristik ekonomi Tidak ada Ada, Page 4
c. Pembanding 3 Karakteristik ekonomi Tidak ada Ada, Page 5