FLPM-01/UM SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Formulir Lamaran Program Magister Foto 4 x 6 A. PROGRAM YANG DIMINATI Tipe Program : Reguler / Kerjasama / Double Degree / Twinning Program 1. Program Studi :............ 2. Bidang Khusus :............ 3. Sumber biaya studi : BPPS / PRIBADI / Lainnya *)...... B. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap **) :..., NIP/NIPY :...... 2. Tempat Lahir :..., Tgl. Lahir :.../ /.. 3. Propinsi Lahir :..., Kota Lahir :... 4. Alamat Surat :......... RT / RW :...Desa/Kel. :...... Kec. :... Kota / Kabupaten :......, Kode Pos :.. Telp. :..., HP. :... Propinsi :......... E-mail (harus ada) :......... 5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 6. Status Perkawinan : - Belum menikah - Menikah tetapi bercerai - Menikah - Menikah suami / istri meninggal C. PEKERJAAN PILIH INSTANSI : PTN / PTS / INSTANSI LAIN / BELUM BEKERJA *) 1. Nama Instansi :......... 2. Alamat :............... Desa / Kel. :......Kec. :... Kota / Kabupaten :...... Propinsi :...Kode Pos :... Telp. :... Ext. :... 3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta *) *) Coret yang tidak perlu **) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah) CATATAN : DIISI DENGAN HURUF CETAK 1
FLPM-02/PT D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2) 1. Nama Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1)... 2. Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana... 3. Program Studi /Jurusan / Departemen.... 4. Bulan dan Tahun Masuk :.../..., Bulan dan Tahun Selesai :.../... 5. No. Ijazah S1... 6. IPK S-1 :...... 7. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta/Luar Negeri *) D.2 PERSYARATAN BAHASA INGGRIS : TOEFL INSTITUSIONAL / ELPT ITB (lampirkan bukti sertifikat rangkap 2) 1. Nilai TOEFL / ELPT-ITB :..., Asal TOEFL :... 2. Tanggal TOEFL /Bulan / Tahun :.../.../... D.3 POTENSI AKADEMIK (jika sudah ada lampirkan buktisertifikat rangkap 2) 1. Nilai TPA :..., Asal TPA:... 2. Tangal TPA / Bulan / Tahun :.../.../... *) Coret yang tidak perlu 2
FLPM-03/R D.4 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2 No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN 1. PENELITIAN, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian 2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikan (dapat menggunakan lembaran tambahan) 3
FLPM-04/PT E. REFERENSI Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis. 1. Nama :... Alamat :... Profesi :..., Telp...., E-mail :... 2 Nama :...... Alamat :... Profesi :..., Telp....,. E-mail :... F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan pemeriksaan seperlunya. Tanggal,. ( ) Tandatangan dan Nama lengkap. Catatan : 1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran tambahan untuk masing-masing beasiswa. 2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS). 4
Lampiran PERNYATAAN TUJUAN *) 1) 2) Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program magister. (harus diketik) *) Khusus Program Magister Arsitektur, calon diwajibkan menyerahkan sebuah makalah singkat, maksimum 2 halaman 1,5 spasi, ukuran A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan harapan pelamar sesuai bidang pengutamaan yang diminati. 5
FLPM-05/RA SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG REKOMENDASI AKADEMIK (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Nama pelamar Alamat pelamar Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar? Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati - Kemampuan intelektual - Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri - Motivasi - Kedewasaan (maturity) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan) Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan Alamat pemberi rekomendasi Tanggal,...,... Yang memberikan rekomendasi, (...) 6
FLPM-06/RA SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG REKOMENDASI AKADEMIK (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Nama pelamar Alamat pelamar Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar? Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati - Kemampuan intelektual - Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri - Motivasi - Kedewasaan (maturity) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan) Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan Alamat pemberi rekomendasi Tanggal,...,... Yang memberikan rekomendasi, (...) 7
FLPM-07/KU SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Surat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Magister Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...... Telp... e-mail :... Hubungan dengan pelamar : Sponsor/ Pribadi*)... Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama : Saudara Program Studi... Alamat... Telp.... Selama mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung sampai dinyatakan lulus. Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035 BNI Cabang ITB, Bandung pada setiap awal semester. Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak diperbolehkannya sdr.... untuk melakukan pendaftaran ulang. Bandung,... *) Coret yang tidak perlu. Tanda tangan dan nama jelas 8
FLPM-08/SP SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Surat Pernyataan Mengikuti Program Magister Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Program Studi :... NIM :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp...,E-mail:... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif*) mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. (di atas materai Rp. 6.000,-) Tanda tangan dan nama jelas *) coret yang tidak perlu 9
PRINT OUT FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU DIKIRIM MELALUI POS KE ALAMAT: gunting disini DEKAN SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG GEDUNG ANNEX, LANTAI I. LOKET 5 & 6 JL. TAMANSARI 64 - BANDUNG 40116 10
Tata Cara dan Persyaratan Pendaftaran/Pelamaran 1. Jadwal pengambilan formulir lamaran : Pelamar dengan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS): Januari s.d 9 April 2010 Pelamar umum (dengan biaya studi dari instansi atau sendiri): Januari s.d 18 Juni dan September s.d Desember setiap tahunnya 2. Yang dapat diterima sebagai peserta program Magister di Institut Teknologi Bandung, adalah mereka yang telah menyelesaikan program Sarjana atau yang setara dalam cakupan ilmu pengetahuan yang sesuai dan dengan hasil yang baik, serta yang dinilai baik oleh ITB. 3. Pelamar Magister terbuka bagi warga negara Republik Indonesia dan warga asing. Tatacara dan persyaratan pelamaran bagi pelamar dengan kewarganegaraan asing diatur dalam ketentuan terpisah. 4. Peminat diharuskan melamar dengan mengisi lengkap 2 rangkap (1 asli + 1 salinan) formulir yang disediakan Sekolah Pascasarjana beserta lampiran-lampirannya berupa: a. Bukti biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- yang dikirim melalui BNI Cabang ITB, Rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035 Jln. Tamansari No. 80 Bandung. b. Pernyataan tidak pernah drop out atau mengundurkan diri dari ITB (di atas materai) c. Salinan ijazah S1 yang telah dilegalisir d. Transkrip Akademik yang telah dilegalisir e. Nilai English Language Proficiency Test (ELPT ITB), atau TOEFL Institusional f. Nilai TPA g. Surat keterangan sehat dari Dokter h. Foto berwarna 4cm x 6cm (3 lbr) terbaru i. Berkas lamaran beserta lampiran-lampirannya dimasukkan kedalam dua map terpisah dan selanjutnya disampaikan sendiri atau, melalui pos ke alamat Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung. 5. Bagi pelamar yang mengajukan beasiswa BPPS, diwajiban melengkapi persyaratan seperti yang tercantum dalam formulir terpisah. 6. Pemberitahuan penerimaan peserta lainnya diharapkan sudah dapat diumumkan pada bulan Juli dan Januari tahun akademik yang berjalan. 7. Pemberitahuan penerimaan atau penolakan peserta akan disampaikan melalui surat/pos oleh Dekan Sekolah Pascasarjana. 8. Perkuliahan Semester I akan dimulai pada bulan Agustus tahun akademik berjalan. 9. Mengisi Surat Pernyataan belum pernah/sudah pernah/sedang aktif mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana ITB. i. Berkas yang tidak lengkap atau tidak memenuhi syarat tidak akan diproses lebih lanjut kecuali TPA ikut di Sekolah Pascasarjana ITB. ii. Dokumen-dokumen yang diserahkan ke Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung harus benar-benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum. 11
Tata Cara dan Persyaratan Pendaftaran/Pelamaran Berkas lamaran beserta lampiran-lampirannya dimasukkan ke dalam dua map terpisah, dan selanjutnya disampaikan sendiri atau dikirim melalui pos ke alamat: Dekan Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung Gedung ANNEX, Lantai I, Loket 5 & 6 Jl. Tamansari No. 64, Bandung 40116 1) Untuk pelaksanaan English Language Proficiency Test (ELPT ITB) silahkan menghubungi Pusat Bahasa ITB, email: pusatbhs@lc.itb.ac.id; Telp. +6222 250-9173; +6222 425-4037 2) Untuk waktu-waktu tertentu ITB bekerjasama dengan UPP TPA Bappenas menyelenggarakan Test Potensi Akademik (TPA) dikampus ITB, dengan biaya Rp. 225.000,-. Pembayaran dapat dilakukan melalui BNI Cabang ITB, Rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035 Jln. Tamansari No. 80 Bandung. (Selanjutnya bukti pembayaran dilampirkan dalam berkas lamaran). 3) Informasi lebih lanjut mengenai Program Magister dapat diperoleh dari Sekretariat SPS ITB (email info_s2@sps.itb.ac.id ) sesuai dengan alamat seperti di atas. 12