RINCIAN KEGIATAN P2KB DOKTER UMUM (DU) I. Ranah Pembelajaran No. Nama Kegiatan 1. Kajian Mitra Bestari 2. Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam suatu uji diri (self - assesment) 3. Melakukan penelusuran informasi / sesi EBM di Internet 4. Diskusi Kasus Bersama Pakar 5. Kesertaan dalam seminar / simposium 6. Berpartisipasi dalam jurnal club 7. Diskusi Kasus / Refarat Ketentuan Dokumen Bukti - Sebagai Penyaji 2 SKP Surat Tugas/Sertifikat - Sebagai Pendengar 0,5 SKP Daftar Hadir Harus dari Jurnal ilmiah terakreditasi oleh IDI Range : 2-5 SKP/artikel Sertifikat Kelulusan Uji Diri dari Pengelola Jurnal uji diri Harus dari situs terakreditasi oleh IDI Range : 0,5 - Print out informasi - Tidak ada baru 2 SKP Penyaji : sertifikat/surat tugas Pendengar : Daftar hadir - Ada peningkatan Kegiatan terakreditasi Sesuai SK Sertifikat oleh IDI IDI Topik dari Jurnal 2 SKP Daftar hadir terakreditasi IDI Kegiatan internal di Institusi Pelayanan 2 SKP Daftar hadir II. Ranah Profesionalisme No. Nama Kegiatan 1. Tugas Jaga On Call 2. Menangani pasien di ruang rawat 3. Mengikuti ronde bangsal di Rumah Sakit 4. Melakukan Tindakan Diagnostik Ketentuan Dokumen Bukti Jadwal yang telah ditentukan di internal institusi pelayanan Jadwal jaga - < 5 x/bln 0,5 SKP - > 5 x/bln Dilakukan di institusi pelayanan dan memiliki /Bln Surat keterangan dari Pimpinann institusi SIP Dilakukan di institusi 0,5 Daftar Hadir pelayanan dan memiliki SIP SKP/kali Tindakan diagnostik 0,5 Jika kerja di institusi :
5. Menangani pasien dengan intervensi 6. Menangani pasien di Poliklinik Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik / Praktek Pribadi dalam ranah kompetensi DU Tindakan intervensi sesuai ranah kompetensi DU Praktek dengan SIP < 50 pasien/bln : >50 pasien/bln : 2 SKP SKP/Bln Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan tindakan /Bln Jika kerja di institusi : Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan tindakan Jika kerja di institusi : Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan pasien (dengan nama inisial) 7. Memberikan Visum Et Repetum Praktek dengan SIP /Bln Jika kerja di institusi : Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan pasien (dengan nama inisial) III. Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi No. Nama Kegiatan Ketentuan Dokumen Bukti 1. Kesertaan dalam penapisan / /hari Surat Tugas/Sertifikat penanganan bencana 2. Penyuluhan pasien / Edukasi kelompok Minimal peserta penyuluhan 10 orang Surat Tugas/absensi peserta - Tidak ada baru - Ada peningkatan 2 SKP 3. Terlibat dalam pengabdian masyarakat unit pelayanan Kegiatan berupa bakti sosial, penyuluhan yang dilakukan bukan dari institusi pelayanannya. - Tidak ada baru - Ada peningkatan 2 SKP Surat tugas/sertifikat 4. Menjadi Pengurus IDI / Perhimpunan Profesi Menjadi pengurus IDI atau organisasi yang terkait dengan IDI Range 5-10 SKP tergantung keaktifan Surat keterangan dari Ketua IDI/Ketua Perhimpunan
IV. Ranah Publikasi Ilmiah No. Nama Kegiatan Ketentuan Dokumen Bukti 1. Menulis / Menerjemahkan buku Isi buku harus topik 10 SKP Fotocopy Cover ditambah Kedokteran halaman yang 2. Membuat makalah untuk jurnal online dan jurnal cetak - Tinjauan Kasus - Tinjauan Pustaka - Laporan Penelitian - Monograf 4 SKP 4 SKP 10 SKP 2 SKP menyebutkan Penterjemah Bukti keterangan yang tertera di jurnal V. Ranah Pengembangan Ilmu No. Nama Kegiatan Ketentuan Dokumen Bukti 1. Membuat soal ujian Untuk tingkat perguruan tinggi 12 SKP Keterangan dari kolegium/perguruan tinggi 2. Penyelia (supervisor) Kegiatan internal institusi pendidikan 2 SKP/kali SK penunjukkan 3. Mengajar mahasiswa - D3/D4 /kali Bukti penugasan - S1/Coass 2 SKP/kali - S2/Sp 3 SKP/kali 4. Membimbing Skripsi Mahasiswa - D3/D4 - S1/Coass - S2/Sp 5. Mengawasi Ujian - D3/D4 - S1/Coass - S2/Sp 3 SKP 5 SKP /kali 2 SKP/kali 3 SKP/kali Bukti penugasan Bukti penugasan Target Capaian : 1. Ranah Pembelajaran : 100 125 SKP / 5 Tahun 2. Ranah Profesionalisme : 100 125 SKP / 5 Tahun 3. Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi : 12,5 37,5 SKP/ 5 Tahun 4. Ranah Publikasi Ilmiah : 0 12,5 SKP/ 5 Tahun 5. Ranah Pengembangan Ilmu : 0 12,5 SKP/ 5 Tahun
FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN P2KB IDI Pasfoto Warna Terbaru ukuran 4x6 cm2 Data Pribadi Nama Tempat /Tgl Lahir Gelar Depan Gelar Belakang Alamat sesuai KTP Aalamat Korespondensi Telp / Hp E-Mail :.. :.. :. : : RT. RW. Kelurahan.. Kecamatan. Kabupaten/Kotamadya. Provinsi : RT. RW. Kelurahan.. Kecamatan. Kabupaten/Kotamadya. Provinsi :.. :.. Data Pendidikan Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah Data Keanggotaan NPA IDI IDI Cabang IDI Wilayah Nomor Anggota Perhimpunan Perhimpunan Cabang :. :. :. : : Data Dokumen Sertifikat Kompetensi Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir Surat Tanda Registrasi (STR) Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir :. :. Data Kepegawaian Status Pegawai No. Pegawai Nama Institusi Alamat Institusi : PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) Coret jika perlu :..
Data Tempat Praktek No. Nama Tempat Praktek No. SIP No. Rekomendasi IDI Alamat., 20 (..)
LAPORAN KEGIATAN LAPORAN KEGIATAN P2KB Nama :.. NPA IDI :. No. Sertifikat Kompetensi : Periode sertifikat kompetensi :. s/d No. STR :. Periode STR :.. s/d Ranah Pembelajaran No. Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Dok.Bukti TOTAL SKP Ranah Profesional No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Praktek Dokumen Bukti No.Urut Dok. Bukti
TOTAL SKP Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Dok.Bukti TOTAL SKP Ranah Pengembangan Ilmu No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Dok.Bukti TOTAL SKP Ranah Publikasi Ilmiah No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Dok.Bukti TOTAL SKP
RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator): Ranah Pembelajaran :.. SKP Ranah Profesional :.. SKP Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi :.. SKP Ranah Pengembangan Ilmu :.. SKP Ranah Publikasi Ilmiah :.. SKP TOTAL :.. SKP.., 20. Ket: No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota untuk menyamakan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan (.) Verifikator