FORMULIR LAPORAN PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN BERKESINAMBUNGAN (Form PKB) Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

Transkripsi

1 FORMULIR LAPORAN PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN BERKESINAMBUNGAN (Form PKB) Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

2 1. Data Pribadi / Umum Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir KTA Sertifikat IP Badan Kejuruan Alamat Tanggal Perioda : 200 s/d (perioda 12 bulan saja) PASFOTO TERBARU R u m a h Lembaga (Instansi / Perusahaan) 3 X 4 cm Nama Lembaga : Jabatan di Lembaga : Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos : Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil : Telex : Telex : Komunikasi lainnya Telepon Seluler : Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 1 dari 17

3 I. Pendidikan dan pelatihan Formal 1.1. Pendidikan Strata Lanjut Gelar Yang Diperoleh dan Bulan/Tahun Kelulusan Jurusan/ Bidang Nama & Alamat Perguruan Tinggi Termasuk Telpon, Fax, Jumlah SKS dlm kurun waktu laporan PKB Judul Tugas Akhir Nama Pembimbing dan Alamat (jika ada) Kelengkapan : - Ijazah : (ada / tidak) - Transkrip Akademik - Abstrak tugas akhir Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 2 dari 17

4 I.2. Pendidikan Singkat Jenis Pendidikan Singkat Waktu Pelaksanaan Nama & Alamat Penyelenggara Dengan Telpon, Fax, Materi Pendidikan Lamanya Pendidikan dalam hari Kelengkapan : - Jadwal Pendidikan Singkat dan Silabus (ada / tidak) - Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pendidikan dengan baik Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 3 dari 17

5 1.3. Pelatihan Kerja Formal Jenis Pelatihan Kerja Formal Waktu Pelaksanaan Nama & Alamat Penyelenggara Dengan Telpon, Fax, Materi Pelatihan Kerja Formal Lamanya Pelatihan Kerja Formal dalam hari Kelengkapan : - Jadwal Pelatihan Kerja Fornal dan Silabusnya (ada / tidak) - Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pelatihan dengan baik Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 4 dari 17

6 II. PENDIDIKAN TIDAK FORMAL Kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh lebih dari satu penulis, agar mencantumkan nama para Penulis dan Penulis Utama/Konseptor Penulis untuk setiap subjek kegiatan yang dilakukan bersama 2.1. Pembelajaran Mandiri Nama dan alamat tempat kerja, dengan Telpon, Fax, dan Waktu Pelaksanaan dan Lama Pelaksanaan Judul Kegiatan Pembelajaran Mandiri Nama dan jabatan Instruktur dengan no. tilpon dan alamat Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan e mail Daftar Bacaan Kelengkapan : - Extended abstract atau Executive Summary Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 5 dari 17

7 2.2. Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja Nama dan alamat tempat kerja, dengan Telpon, Fax, dan Waktu Pelaksanaan dan Lama Pelaksanaan Judul Kegiatan Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja Nama dan jabatan Instruktur Dengan Telpon, dan Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Daftar Bacaan Kelengkapan : - Extended abstract atau Executive Summary Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 6 dari 17

8 III. PARTISIPASI DALAM PERTEMUAN PROFESI 3.1. Peserta Pertemuan Profesi Jenis Pertemuan Profesi Waktu dan Tempat Pertemuan Profesi Nama dan alamat Penyelenggara Pertemuan Profesi Lamanya (jam) Pertemuan Profesi Topik Pertemuan Profesi Kelengkapan : - Sertifikat - Brosur / Undangan Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 7 dari 17

9 3.2. Partisipasi Dalam Kepanitiaan Jenis Kegiatan Kepanitiaan Lamanya Kegiatan Kepanitiaan Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas Sifat Subjek Kegiatan Kedudukan Dalam Kepanitiaan Kelengkapan : - Surat Penugasan / Keputusan / Brosur yang Menampilkan Susunan Kepanitiaan - Sertifikat Resmi / Ucapan Terima Kasih Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 8 dari 17

10 IV. PAPARAN DAN KARYA TULIS Kegiatan Karya tulis (yang bukan berupa kumpulan tulisan) yang dilakukan oleh lebih dari satu penulis, agar mencantumkan nama para Penulis dan Penulis Utama/Konseptor Penulis untuk setiap subjek kegiatan yang dilakukan bersama 4.1. Paparan dan Laporan Teknis Internal Topik Paparan dan Laporan Teknis Internal Judul Paparan dan Laporan Teknis Internal Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas Kedudukan di Dalam Paparan Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Kelengkapan : - Surat Penugasan atau dokumen lain yang membuktikan hal itu - Executive Summary atau Fotocopy Laporan Teknis Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 9 dari 17

11 4.2. Paparan Pada Pertemuan Teknis No. Topik Paparan Pada Pertemuan Teknis Judul Paparan Pada Pertemuan Teknis Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas Kedudukan di Dalam Paparan Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Kelengkapan : - Surat Keputusan Penugasan - Brosur / daftar acara yang menampilkan nama pemapar atau Sertifikat Resmi / Ucapan Terima Kasih Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 10 dari 17

12 4.3.a. Penulisan Makalah Untuk Pertemuan Profesi No. Judul Makalah Pada Pertemuan Profesi Waktu dan Tempat Pertemuan Profesi Nama dan alamat Penyelenggara Pertemuan Jenis Makalah ( paparani seminar atau journal) Jenis Pertemuan Profesi (Lokal, Nasional, Internasional) Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Jumlah Kelengkapan : - Cover dan Daftar Isi Prosiding - Fotocopy Makalah (untuk Makalah) Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 11 dari 17

13 4.3.b. Penulisan Untuk Majalah No. Topik tulisan Nama Koran atau Majalah dan alamat Redaksi Perioda Penerbitan Jenis Penerbitan Koran / majalah ; Nasional / Internasional Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Kedudukan di dalam Penulisan Kelengkapan : - Fotocopy halaman muka Majalah dan daftar isi atau Nomor Contoh - Fotocopy tulisan Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 12 dari 17

14 4.4. Penulisan Buku Judul tulisan Jenis ( Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Prosiding Seminar) Bidang Profesi Jumlah Halaman Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Kedudukan di dalam penulisan Kelengkapan : - Nomor Contoh atau - Fotocopy Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Prosiding Seminar Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 13 dari 17

15 4.5. Pengajaran Sebagai Pengajar/Instruktur No. Jenis Instruktur (Pengajar / Dosen Tamu/ Mentor / Pembimbing) Waktu dan Tempat Sebagai Instruktur Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas Judul Pengajaran Lamanya Kegiatan Instruktur (Jam) Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Kelengkapan : - Surat Tugas - Jadwal Kegiatan Instruktur dan Silabusnya Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 14 dari 17

16 V. KEGIATAN PENUNJANG 5.1. Sebagai Pakar atau Nara Sumber Jenis / Kedudukan Sebagai Pakar / Nara Sumber / Akhli Jenis Kegiatan : peradilan, talk show/ kegiatan/ organisasi Judul Kegiatan Waktu dan Tempat Sebagai Pakar / Nara Sumber Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas Kelengkapan : - Sertifikat - Surat Penugasan / Undangan - Surat Ucapan Terima Kasih atau bukti administrative lainnya Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 15 dari 17

17 5.2. Sebagai Pengurus Organisasi Profesi atau Pimpinan Lembaga Nama Ikatan Profesi / Lembaga Dengan alamat kantor pusat, Telp.; Fax; Deskripsi Lingkup Fungsi Kerja (Internasional/Regional/Nasio nal/cabang/proyek) Dengan Alamat, Telp.; Fax; Jumlah Cabang Regional/ Daerah bila ada Kedudukan / Jabatan Dalam Organisasi / Lembaga Periode Tahun Masa Jabatan Kelengkapan : - Sertifikat - Surat Penugasan Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 16 dari 17

18 5.3. Sebagai Penerima Tanda Jasa; Award; dan Sejenisnya No. Bentuk Tanda Jasa / Award Nama dan alamat Instansi Pemberi Tanda Jasa / Award Bidang Tanda Jasa Tahun Penerimaan Tanda Jasa / Award Kelengkapan : - Sertifikat Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 17 dari 17

19 VI. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII (Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000) Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 18 dari 17