SERI NO. PEMERINTAHAN KABUPATEN SLEMAN DINAS PERDAGANGAN, PERINDUSTRIAN, KOPERASI DAN PENANAMAN MODAL FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ 3) Badan Usaha Kepada Yth. : Sdr. Kepala Dinas Perdagangan, Perindustrian, Koperasi dan Penanaman Modal Kabupaten Sleman Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Sleman di S L E M A N Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaiman dimaksud Undang-undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a. Pendaftaran 1) : Baru 1 Ulang 2 b. Pembaharuan ke : BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1. Propinsi 2. Kabupaten / Kotamadya 2) : 3) 3. Kecamatan : 3) : 3) 4. Kelurahan/ Desa 2) : 3) 5. Nama Perusahaan / Koperasi : 6. Alamat Perusahaan / Koperasi 2) Alamat Lengkap :. Kode Pos :. Nomor Telp / Fax / Telex :../ /. 1) Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai
2 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Bentuk Badan Hukum / Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1 PERSEKUTUAN FIRMA (FA) 4 KOPPERASI 2 PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5 PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6 2. Nama Kelompok Perusahaan / Group (apabila) : 3) 3. a. Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1 Kantor Cabang 3 ----------> langsung ke rincian 3.c Kantor Pusat 2 Kantor Pembantu 4 ----------> langsung ke rincian 3.c Perwalian 5 ----------> langsung ke rincian 3.c b. Jika rincian 3.a, Berkode 1 atau 2 (Kantor Tunggal atau Kantor Pusat), apakah merupakan anak perusahaan? 1) Ya 1 Tidak 2 c. Jika rincian 3.a, Bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat, Tulis nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi Perusahaan ini : 1) Nama Perusahaan 2) Alamat Perusahaan :. :. No. Telp/ Fax /telex Kabupaten / Kotamadya 2) : / /.... :. Propimsi :. 3) 3) 4. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :.. 3) 3) 5. a. Nasabah Utama Bank : 1. 3) 1. 3) 2. 3) 2. 3) b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6. NPWP : 7. Bentuk Penanaman Modal 1) PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3 1) Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai 3) Diisi oleh KPP
3 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN (LANJUTAN) Tanggal Bulan Tahun 8. a. Tanggal Pendirian 10. a. Merek Dagang (apabila ada) : b. Tanggal mulai Kegiatan Nomor :... c. Jangka waktu berdirinya perusahaan :. tahun b. Pemegang Hak Peten (apabila ada) : 9. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) 1) : Nomor :... Jaringan Internasional 1 Waralaba Nasional 4 c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : Jaringan Nasional 2 K S O 5 Waralaba Internasional 3 Mandiri 6 Nomor :... BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTE PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3) 2. Pengesahaan Menteri Kehakiman/ Menteri Koperasi/ Pejabat berwenang 2) 1. Akte Pendirian Nomor : Nomor :. Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun 3. Persetujuan Menteri Kehakiman Atas Akte Perubahan Anggaran Dasar Nama Notaris :. Nomor : Alamat :. Tanggal Bulan Tahun Telepon : (..) 4. Persetujuan Menteri Kehakiman Atas Akte Perubahan Anggaran Dasar Nomor : Tanggal Bulan Tahun 2) Coret yang tidak sesuai 3) Diisi oleh KPP
4 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN (LANJUTAN) B. IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4) Jenis Ijin Nomor Dikeluarkan Oleh (1) (2) (3) 1.. 3). 3) Tanggal Dikeluarkan (4) Masa Laku (5) Tanggal Bulan Tahun Tahun 2.. 3). 3) Tanggal Bulan Tahun Tahun C. LEGALITAS LAINNYA 4) Jenis Ijin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (1) (2) (3) (4) (5) Tanggal Bulan Tahun Tahun 1........ 2........ Tanggal Bulan Tahun Tahun 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
5 BLOK IV. A : DATA PEMIMPIN PERUSAHAAN 5) JUMLAH PEMIMPIN PERUSAHAAN (PADA KOLOM 2) : =, =, =, = kedudukan dalam Tempat/Tanggal Lahir No Nama Lengkap Alamat Tetap perusahaan Kab/Kodya Tanggal (1) (2) (3) (4) (5) (6) Kode Pos (7) Nomor Telepon Area Telepon Kode Kewarganegaraan (8) (9) (10) Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (11) 5) pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan Keterangan 2 : Keterangan Kolom (10) : 1 Perseroan Terbatas (PT) : 3 Persekutuan Komanditer (CV) : 5 Perusahaan Perseorangan (PO) : Indonesia 01 India 09 Perancis - Dirut/ Dir Cabang/ P Jawab 11 - Penanggung Jawab 31 - Pemilik/ P Jawab 51 Malaysia 02 Arab Saudi 10 Italia - Direktur 12 - Sekutu Aktif 32 Singapura 03 Amerika Serikat 11 Belgia - Komisaris 13 - Sekutu Pasif 33 6 Bentuk Perusahaan Lain (BPL) : Thailand 04 Kanada 12 Australia - Sekutu Aktif Baru 34 - Dirut/ Dir Cabang/ P Jawab 61 Cina 05 Rusia 13 Selandia Baru 2 Koperasi : - Sekutu Pasif Baru 35 - Direktur 62 Taiwan 06 Inggris 14 Lainnya - Pengurus/ P Jawab 21 - Komisaris 63 Korea Selatan 07 Belanda 15 - Pengawas 22 4 Persekutuan Firma (Fa) : Jepang 08 Jerman 16 - Dirut/ P Jawab 41 - Sekutu 42 17 18 19 20 21 98
6 BLOK IV.A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) Jumlah Saham yang dimiliki (lembar) Bila Sebagai Pemegang Saham (Khusus Komisaris / Direktur) Jumlah modal yang disetor (dalan rupiah) Kedudukan dalam perusahaan lain Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kode Pos (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) Area Nomor Telepon Telepon (19) Keterangan Kolom (14) : Komisaris Direktur Pemilik Lainnya Tidak mempunyai kedudukan 1 2 3 4 5 ----> langsung ke Blok IV.B DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/ PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS KOPERASI/ PEMILIK JENIS BUKTI DIRI *) KTP 1 KTP 2 Nomor Tanggal Tanda Tangan *) Lampirkan dokumen
7 BLOK IV.B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5) (KHUSUS PT/CV) JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur / Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif) No Nama Lengkap Alamat Lengkap (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Kode Pos Nomor Telepon Area Telepon Kode Kewarganegaraan Jumlah saham yang dimiliki (lembar) Jumlah modal yang disetor (dalam rupiah) (9) 5) Pemegang saham lain yang belum tertulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan Keterangan Kolom 7) : Khusus untuk petugas komputer Indonesia 01 Korea Selatan 07 Rusia 13 Belgia 19 Malaysia 02 Jepang 08 Inggris 14 Australia 20 Kode pemegang saham 01 Singapura 03 India 09 Belanda 15 Selandia Baru 21 Thailand 04 Arab Saudi 10 Jerman 16 Lainnya 98 Cina 05 Amerika Serikat 11 Perancis 17 Taiwan 06 Kanada 12 Italia 18
8 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. Jenis Kegiatan Usaha : 1. Kegiatan Usaha Pokok : KLUI 3) 2. Kegiatan Usaha Lain 4) : a....... b....... c....... d....... e....... 3. Komoditi/ Produk Utama : 4. Komoditi/ Produk Lain 4) : a....... Kode Komoditi 3) b....... c....... d....... e....... B. Omset Penjualan perusahaan ini per tahun (dalam rupiah) : Rp. (Apabila sudah berkegiatan) (Terbilang : ) 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
9 C. Modal dan Saham (dalam rupiah) BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) KHUSUS PT/ CV/ FA/ BPL Jenis Modal dan Saham (1) Perseroan Terbatas (PT) (2) Persekutuan Komanditer (CV) (3) Persekutuan Firma (FA) (4) Perusahaan Perseorangan (PO) (5) Bantuk Perusahaan Lain (BPL) (6) 1. Modal Dasar 2. Modal Ditempatkan 3. Modal disetor 4. Banyaknya Saham (lembar) 5. Nilai Nominal per Saham 6. Modal Disetor Sekutu Aktif 7. Modal Disetor Sekutu Pasif 8. Modal Persekutuan.. 9. Modal Perusahaan KHUSUS KOPERASI Jenis Modal (1) 1. Modal Sendiri Nilai (2) Jenis Modal (1) 2. Modal Pinjaman a. Simpanan Pokok a. Anggota b. Simpanan Wajib b. Koperasi Lain c. Dana Cadangan c. Bank d. Hibah d. Lainnya Nilai (2)....
1 0 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) BLOK VI : DATA KHUSUS PERUSAHAAN D. Total Aset (dalam rupiah) : Rp. KHUSUS PT (Perusahaan baru/ koperasi baru tidak wajib mengisi) 4. Jenis Perusahaan 1) E. Jumlah Karyawan pad perusahaan ini Swasta 1 1. WNI : orang Swasta Terbuka/ Go Public 2 2. WNA : orang Pesero 3 Jumlah : orang Swasta Terbuka/ Go Public 4 Perusda 5 F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) Swasta Terbuka/ Go Public 6 Isi lembar khusus PT Terbuka Isi lembar khusus PT Terbuka Isi lembar khusus PT Terbuka (Hanya diisi untuk sektor Pertanian, Pertambangan dan Penggalian, Industri Pengolahan dan Perdagangan Produsen Eksportir Importir Sub Distributor Agen Pengecer KHUSUS KOPERASI 1. Kategori Koperasi 1) 2. Bentuk Koperasi 1) Distributor Wholesaler/ Grosir 1. Jika rincian F adalah Produsen, untuk perusahaan yang Menggunakan mesin mengisi : 3. Jenis Koperasi 1) Kredit Konsumsi 1 2 Serba Usaha Lainnya 4 5 A. Kapasitas terpasang : Satuan : Produksi 3 B. Kapasitas produksi : Satuan : 4. Jumlah Anggota : orang/ Koperasi per tahun C. Kandungan komponen produksi : Lokal :.. % Impor :..% KHUSUS BENTUK PERUSAHAAN LAIN 5. Jenis Perusahaan 1) 2. Jika rincian F adalah Pengecer, sebutkan jenis usaha 1) : Perum 1 Swalayan/ Supermarket 1 Toko/ Kios 3 Perusahaan Daerah 2 Toserba/ Departemen Store 2 Lainnya 4 Lainnya 3 ( ) KUD Non Primer 1 Sekunder 1 2 2
1 1 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pengisian formulir pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat / Induk, Agar disebutkan setiap Kantor Cabang / Kantor Pembantu / Perwakilan 4) Kab/ Propinsi Kode Nomor Telepon Kode Jenis Kegiatan No. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Pos status Perusahaan Kode Kode Area Telepon Perusahaan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) KLUI 3) (13) Keterangan Kolom 1) : Kantor Cabang 01 Perwakilan 03 Kantor Pembantu 02 Anak Perusahaan 04 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Dengan formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.. Cap / Stempel Perusahaan Tanda Tangan Dirut / Penanggung Jawab 2) Tembusan : Materai 1. Dirjen PDN / KKPP Tingkat Pusat 2. Kakanwil Depperindag / KKPP Dati I Nama : 3. Perusahaan yang bersangkutan Jabatan : 2) Coret yang tidak sesuai
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS PERDAGANGAN, PERINDUSTRIAN, KOPERASI DAN PENANAMAN MODAL Jl. Parasamya, Tridadi, Sleman Yogyakarta Tlp/Fax : 865559 LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN TDP BENTUK PERUSAHAAN : SERI NOMOR : NAMA PERUSAHAAN : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN : BERLAKU S/D TANGGAL : I. KETERANGAN PENDAFTARAN A. PENYERAHAN PERTAMA / ULANGAN Nomor Agenda : Tanggal : Paraf Petugas : B. PENGAWASAN PENELITIAN FORMULIR Tanggal : Nama : Paraf Petugas : C. PENGESAHAN / PENOLAKAN Tanggal : D. DICATAT DALAM BUKU INDUK PERUSAHAAN Nomor : Tanggal : Nama : Nama Pencatat : Paraf Petugas : E. BIAYA ADMINISTRASI WDP Nomor Resi : Jumlah : II. PENGENALAN TEMPAT 1. PROPINSI : D.I YOGYAKARTA 2. KABUPATEN : SLEMAN 3. KECAMATAN : 4. BENTUK PERUSAHAAN : 5. SEKTOR : 6. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN : III. ALASAN PENOLAKAN IV. LAIN-LAIN Sleman,... Kepala Dinas, Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Dra. Hj. NOGATI SRI KARYATI, MS NIP 195407121980032005