MULTIAKSIAL DIAGNOSIS & PENGANTAR PENULISAN STATUS PSIKIATRI FK UII, 14 Januari 2016 Tika Prasetiawati KSM Psikiatri RS UGM
Konsep Kesehatan Jiwa Sadar akan kemampuan diri Mampu mengatasi tekanan hidup Bekerja produktif Berkontribusi di masyarakat
Konsep Gangguan Jiwa 1. Adanya Gejala Klinis yang bermakna, berupa: a. Sindrom atau pola perilaku b. Sindrom atau pola psikologik 2. Gejala klinis menimbulkan penderitaan (distress),berupa : rasa nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu 3. Gejala klinis menimbulkan disabilitas (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk perawatan diri dan kelangsungan hidup.
Pedoman Diagnosis DSM (THE DIAGNOSIS STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDER) Saat ini : DSM V ICD (INTERNATIONAL CLASIFICATION DISEASE) Saat ini : ICD 10
PERBEDAAN DSM DAN ICD DSM Hanya gangguan mental Dibuat oleh APA (American Psychiatric Association) Disahkan oleh APA Mencari keuntungan Digunakan oleh peneliti seluruh dunia dan dokter USA ICD Gangguan fisik dan mental Dibuat oleh WHO (multidisiplin, multilingual, dan multikultural) Disahkan oleh WHO Gratis (http://www.who.int/classification s/icd/en/bluebook.pdf) Digunakan oleh dokter-dokter diluat USA
PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa) PPDGJ I ICD 8 PPDGJ II ICD 9 PPDGJ III ICD 10
MANFAAT PPDGJ Penyeragaman kode membantu dalam pencatatan, dokumentasi dan statistik kesehatan Keseragaman diagnosis merupakan acuan untuk tata laksana therapi Sebagai alat komunikasi tim kesehatan termasuk perawat Penelitian : memberikan batasan operasional diagnosis gangguan jiwa.
URUTAN HIRARKI BLOK DIAGNOSIS I. Gangguan mental organik dan simptomatik II. III. IV. Ggn mental & perilaku akibat zat psikoaktif Schizofrenia, Ggn schizotipal dan waham Ggn suasana perasaan V. Ggn Neurotik, ggn somatoform & ggn stress VI. Sindrom perilaku yg berhub dg gg fisiologis dan faktor fisik
VI. VII. Gg kepribadian dan perilaku masa Dewasa Retardasi mental VIII. Gg perkembangan psikologis IX. Lanjutan... Gg perilaku dan emosional X. Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II : Gangguan klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik : Gangguan kepribadian Retardasi mental AKSIS III : Kondisi Medik Umum AKSIS IV : Masalah psikososial dan Lingkungan AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global CATATAN : Antara aksis I, II dan III tidak selalu ada hubungan etiologik atau patogenesisi Hubungan antara aksis I, II, III dan aksis IV dapat timbal balik saling mempengaruhi
AKSIS I (RPS ) F 00 F 09 F 10 F 19 F 20 F 29 F 30 F 39 F 40 F 49 F 50 F 59 : Ggn mental organik (+simptomatik) : Ggn mental & perilaku zat psikoaktif : Skizofrenia, skizotipal & gg waham : Ggn suasana perasaan (mood/afektif) : Ggn neurotik, somatoform-> ggn terkait stress : Sindroma perilaku ggn fisiologis dst..f 99
AKSIS II (RPS & RPD ) F 60 : Gg Kepribadian khas F 60.0 : Gg kepribadian paranoid F 60.1 : Gg kepribadian schizoid F 60.2 : Gg kepribadian disosial F 60.3 : Gg kepribadian emosional tak stabil F 60.4 : Gg kepribadian histrionik F 60.5 : Gg kepribadian anankastik dst..f 70 : RM
AKSIS III (RPS ) Bab I A00 B99 : Peny infeksi & parasit Bab II C00 D 99 : Neoplasma Bab IV E00 G 99 : Peny endokrin, nutrisi dan endokrin Bab VI G00 G59 : Peny susunan syaraf Bab VII H00 H 59 : Peny mata dan adneksa Bab VIII H60-H99 : Peny telinga dan proses mastoid dst
AKSIS IV Masalah dengan primary support group (keluarga) Masalah berkaitan lingkungan sosial Masalah pendidikan Masalah pekerjaan Masalah perumahan Masalah ekonomi Masalah akses dan pelayanan kesehatn dst
AKSIS V (GAF =Global Assesment of Functioning scale) 100 91 : Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak ditanggulangi 90 81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa 80 71 : Beberapa gejala ringan & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll 70 61 : Beberapa gejala rignan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik dst.
Contoh Penulisan Diagnosis Multiaksial Aksis I : F32.2 Episode depresif berat gejala psikotik Aksis II : F60.7 Ggn kepribadian dependen Aksis III : B20.1 HIV dengan infeksi bakteri lainnya Aksis IV : Ancaman kehilangan pekerjaan Aksis V : GAF 53
PENGANTAR PENULISAN STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama, jenis kelamin, umur, agama*, pendidikan, pekerjaan, Bangsa/suku, Alamat, No. RM, Tanggal periksa/masuk RS II. ALLOANAMNESIS Identitas pemberi alloanamsesis dan waktu alloanamnesis II.1. Sebab dibawa ke RS pernyataan pasien: kata-kata sendiri mengapa datang/dibawa, pernyataan orang yang mendampingi pasien) (versi lain : pernyataan orang yg mendampingi pasien)
II.2. Riwayat Perjalan Penyakit / Sekarang Uraian kronologis ttg. latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala yg disusun secara berurutan hingga memuncak dan pasien meminta pertolongan; suasana kehidupan pasien pd saat timbulnya (onset); kepribadian ktk sehat; bagaimana pengaruh penyakit thd aktivitas hidupnya dan hub. personalnya(perubahan-perubahan pada kepribadiannya; minat,afek(mood)sikap thd orang lain, cara berpakaian, kebiasaan, taraf ketegangan, irritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi; daya ingat, pembicaraan, gejala psikofisiologik) perincian dan sifat dari taraf disfungsi(hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi disfungsinya; hubungan antara gejala psikis dan fisik, sejauh mana penyakit itu berguna sebagai tujuan(keuntungan tambahan) bagi pasien apabila ia menghadapi stress, apakah anxietasnya bersifat umum dan tidak spesifik, ataukah secara spesifik berhubungan dengan situasi, aktivitas atau objek tertentu; bagaimana cara anxietasnya diatasi, penghindaran diri dari situasi yang ditakuti, penggunaan obat-obatan atau aktivitas lain untuk mengalihkan dari hal-hal yang mengganggunya.
II.3. Anamnesis Sistem Keluhan fisik dan dampak terhadap fungsi sosial dan kemandirian II.4. Grafik Perjalanan Penyakit Simptom 12 Okt 09 26 Okt 09 11 Nov 09 11 Des 09 13 Jan 10 Penurunan kondisi fisik 30 Okt 09 Fungsi Peran Insomnia Keringat dingin Sedih, cemas, takut Histeria w. nihilistik Insomnia Anhedonia Ide mati Anoreksia Afek terbatas Mood sedih Insomnia W. nihilistik Insomnia Cemas pd penyk. Restless(meremas2 jari tangannya W. nihilistik Bicara terbata-bata Disarankan VCT Anoreksi Insomsia W. nihilistik Afek depresi Mood sedih Lab : HIV(+)
II.5. Hal-hal yang mendahului penyakit dan RPD II.5.1 Hal-hal yang mendahului penyakit II.5.1.1 Faktor organik II.5.1.2 Faktor Psikososial (Stressor psikososial) II.5.1.3 Faktor Predisposisi II.5.1.4 Faktor Presipitasi II.5.2 Riwayat Penyakit Dahulu II.5.2.1 Riwayat penyakit serupa sebelumnya II.5.2.2 Riwayat penyakit berat/opname
II.6. Riwayat Keluarga II.6.1 Pola asuh keluarga II.6.2 Riwayat penyakit Keluarga II.6.3 Pohon Keluarga Usia? tahun Keterangan gambar : = ggn. Jiwa = Perempuan = Laki-laki = meninggal
II.7. Riwayat Pribadi II.7.1 Riwayat Kelahiran (Keadaan waktu dikandung dan kelahiran; Lama kehamilan; Spontanitas dan normalitas kelahiran; Trauma waktu lahir; Apakah pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan?; Cacat bawaan; Fisik dan emosional ibu saat hamil. Ibu konsumsi alkohol/obat saat hamil) II.7.2 Latar Belakang Perkembagan Mental 1. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) 2. Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun) 3. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja) 4. Masa Dewasa
II.8. Tingkat kepercayaan Alloanamnesis Dapat dipercaya Kurang dapat dipercaya Sangat diragukan kebenarannya II.9. Kesimpulan Alloanamnesis
III. PEMERIKSAAN FISIK III.1. Status Praesens III.1.1. Status Internus III.1.2. Status Neurologis III.1.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang III.2. Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan :?) III.2.1. Kesan Umum: 1. Penampilan 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor 3. Pembicaraan 4. Sikap terhaddap pemeriksa III.2.2 Kesadaran
III.2.3. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek III.2.4. Proses Pikir 1. Bentuk pikir 2. Isi Pikir 3. Progres pikir III.2.5. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Daya konsentrasi 2. Orientasi 3. Daya Ingat (Memori) 4. Pikiran Abstrak
III.2.6. Gangguan Persepsi Halusinasi? Ilusi? Depersonalisasi? III.2.7. Pengendalian Impuls Apakah pasien dapat mengendalikan impuls marah, agresi, seksual, berahi dan cinta, keinginan memiliki, berjudi, main api dan lain sebagainya III.2.8. Daya Nilai 1. Daya Nilai sosial 2. Ujin Daya Nilai
III.2.9. Hubungan Jiwa III.2.10. Perhatian 1. Sulit ditarik 2. Mudah ditarik sulit dicantum 3. Mudah ditarik sulit dicantum III.2.11. Tilikan (insight) Derajat 1 6 III.2.12 Gejala dan tanda lain
III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi III.3.1. Kepribadian III.3.2. IQ III.3.3. Lain-lain III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi IV. RANGKUMAN DATA IV.1. Tanda-tanda IV.2. Gejala IV.3. Kumpulan gejala (Sindrom)
IV. FORMULA DIAGNOSTIK Diagnosis 1 : Diagnosis 2 : V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Aksis II : Aksis III : Aksis IV : Aksis V :
VI. RENCANA PENATALAKSANAAN VI.1. Terapi Organobbiologik 1. Psikofarmaka 2. Terapi Fisik VI.2. Psikoedukasi/ Psikoterapi VI.3. Terapi Sosiokultural 1. Terapi Rehabilitatif 2. Terapi Spiritual 3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga
VII. PROGNOSIS VII.1. Faktor Premorbid VI.2. Faktor Morbid VI.3. Kesimpulan prognosis VIII. RENCANA FOLLOW UP