KUESIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN ANTARA PENGARUH FAKTOR LINGKUNGAN TERHADAP PERILAKU PACARAN PADA REMAJA DI SMA PATRIOT BEKASI TAHUN 2008 (SANGAT RAHASIA) PETUNJUK PENGISIAN 1. Isilah jawaban sesuai dengan petunjuk pada setiap bagian pertanyaan 2. Untuk menjaga orisinalitas jawaban, maka dilarang melihat jawaban orang lain. 3. Kuesioner ini tidak perlu diberi nama yang mengisi 4. Jika ada pertanyaan yang Anda tidak mengerti, tanyalah pada pewawancara yang mendampingi anda. Kami Sangat Menghargai Kejujuran Anda A. KARAKTERISTIK A.01 No. Responden : ( usah diisi) A.02 Usia : (Tahun) A.03 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari salah satu) 1
B. PENGETAHUAN SEKS B. 01 Perempuan hanya bisa hamil jika sudah mengalami menstruasi/ haid Benar Salah Tahu B. 02 Melakukan hubungan seks sekali saja dapat mengakibatkan kehamilan B. 03 Melakukan masturbasi atau onani dapat menyebabkan kehamilan B. 04 Menggesek alat kelamin laki-laki pada kelamin perempuan (petting) tanpa memasukannya, akan beresiko terjadi kehamilan B. 05 Perempuan dapat terhindar dari kehamilan apabila mencuci alat kelamin setelah berhubungan seks B. 06 Kencing nanah, bukan merupakan salah satu penyakit yang disebabkan karena berhubungan seksual B. 07 Kondom tidak dapat diandalkan sepenuhnya untuk mencegah kehamilan C. TEMAN SEBAYA C.01 Dibawah ini merupakan hal-hal yang pernah saya bicarakan/ Diskusikan dengan teman saya : a) Menstruasi/ haid b) Masa subur pada wanita c) Mimpi basah d) Perilaku masturbasi/ onani e) Manfaat alat kontrasepsi/ kondom f) Kehamilan g) Penyakit akibat hubungan seks h) Aborsi i) Cara berhubungan seks C.02 Beberapa teman saya mempunyai pacar C.03 Beberapa teman saya biasa melakukan hubungan seks C.04 Saya pernah diajak teman, untuk melakukan hubungan seks. Pernah Kadangkadang Sering tahu 2
D. MEDIA PORNOGRAFI Apakah Anda pernah melakukan kegiatan seperti : D.01 Membaca buku/ majalah porno Pernah Pernah D.02 Menonton film/ VCD porno D.03 Dengan sengaja membuka situs porno melalui internet D.04 Saya mendapatkan buku/majalah/film/vcd porno dari : (Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Teman 2. Pacar 3. Saudara 4. Kakak 5. Beli sendiri 6. Lain-lain, sebutkan D.05 Alasan saya Membaca buku/majalah porno/menonton film/vcd porno/ Membuka situs porno adalah : (Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Iseng 2. Ingin tau 3. Dipengaruhi teman 4. Lain-lain, sebutkan E. SIKAP PERMISIF E.01 Bagi saya, perempuan harus menjaga keperawanan sampai menikah` E.02 Bagi saya, laki-laki tidak perlu mempertahankan keperjakaan hingga menikah E.03 Bagi saya, bercumbu/berciuman merupakan hal yang wajar di lakukan pada saat pacaran E.04 Bagi saya, melakukan hubungan seks pada saat pacaran merupakan tanda cinta yang tulus dan sungguh-sungguh E.05 Bagi saya, melakukan hubungan seks sebelum menikah berdasarkan suka sama suka merupakan hal yang wajar E.06 Hubungan seks merupakan kebutuhan biologis yang harus disalurkan walaupun tanpa ikatan perkawinan E.07 Sepasang kekasih tinggal satu rumah, tanpa adanya ikatan perkawinan merupakan hal yang biasa saja. Setuju Netral Setuju 3
F. PERILAKU PACARAN F.01 Saya pernah/ sedang berpacaran saat ini (jika jawaban tidak, Anda tidak perlu menjawab soal berikutnya) F.02 Saya pertama kali pacaran pada umur : tahun F.03 Hal- hal yang pernah saya lakukan dengan pacar saya : a) Ngobrol/ Curhat b) Nonton film berdua c) Jalan- jalan berdua keluar rumah d) Berpegangan tangan e) Berpelukan f) Berciuman pipi g) Berciuman bibir/ mulut h) Mencium leher i) Meraba dada/ payudara j) Menempelkan alat kelamin k) Melakukan seks oral F.04 Saya pernah melakukan hubungan seks pada saat pacaran. (jika jawaban tidak, Anda tidak perlu menjawab soal berikutnya) F.05 Saya pertama kali melakukan hubungan seks pada umur : tahun. F.06 Saya pertama kali melakukan hubungan seks dengan : (pilih SATU jawaban yang sesuai) 1. Teman 2. Pacar 3. Pelacur 4. Lain-lain, sebutkan F.07 Tempat saya melakukan hubungan seks pertama kali : (pilih SATU jawaban yang sesuai) 1. Rumah sendiri 2. Rumah Pacar 3. Rumah Teman 4. Hotel/ Losmen 5. Mobil 6. Di tempat pekerja seks 7. Diskotik 8. Taman 9. Lain-lain, sebutkan 4
F.08 Saya melakukan hubungan seks karena : (Jawaban boleh lebih dari satu) a) Ungkapan Sayang/ Cinta b) Agar pacar tetap sayang c) Takut di tinggal pacar d) Untuk dapat pengalaman e) Untuk pergaulan f) Agar tidak ketinggalan jaman g) Terangsang karena di rayu h) Ingin tahu rasanya i) Suka sama suka j) Iseng k) Di bujuk teman l) Agar mendapat uang/ imbalan F.09 Dalam melakukan hubungan seks saya memakai kondom (alat kontrasepsi) F.10 Bila tidak memakai kondom, apa alasannya? (pilih SATU jawaban yang sesuai) 1. sempat/ sudah tidak tahan 2. tahu manfaatnya 3. tersedia (tidak ada) 4. Lain- lain, sebutkan mohon periksa kembali kelengkapan isian dan jawaban Anda Kami ucapkan terima kasih atas Kesediaan Anda mengisi kuesioner ini 5