Petunjuk Pengisian Formulir Pembukaan Rekening Reksa Dana Lautandhana LOTS Fund 1. Formulir Pembukaan Rekening dan Profil Pemodal harap diisi lengkap 2. Dokumen yang dibutuhkan : a. Fotocopy (min 200%) KTP yang masih berlaku (WNI) / Paspor (WNA) b. Fotocopy (min 200%) NPWP (WNI) / KIMS (WNA) 3. Melengkapi Formulir Pembelian Unit Penyertaan 4. Melampirkan Bukti Transfer ke : Nama Pemilik Rek : Reksa Dana Lautandhana LOTS Fund Nama Bank : CIMB NIAGA Nama Cabang Bank : SUDIRMAN, Jakarta No Rekening : 079-01-01351-00-6 Ketentuan Reksa Dana Lautandhana LOTS Fund 1. Minimum Pembelian Unit Penyertaan (Subscription) Awal : Rp 1,000,000,- Berikutnya (Top Up) : Rp 1,000,000,- 2. Minimum Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) Rp 1,000,000,- 3. Biaya Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) kurang dari 1 tahun : max 1.00 % Biaya Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) lebih dari 1 tahun : Tidak Ada 4. Formulir (Asli) pembelian Unit Penyertaan dan dana pembayaran (Good Fund) yang diterima sebelum pukul 12:00 WIB oleh CS LOTS, pembelian Unit Penyertaan akan diproses berdasarkan pada Nilai Aktiva Bersih (NAB) per Unit Penyertaan di hari bursa tersebut. Jika Formulir dan dana pembayaran (Good Fund) diterima oleh CS LOTS setelah pukul 12:00 WIB, maka Pembelian Unit Penyertaan akan didasarkan pada NAB hari bursa berikutnya. Jika salah satu ketentuan tersebut (Formulir dan Dana) tidak terpenuhi maka permohonan pembelian unit penyertaan Reksa Dana belum dapat diproses 5. Nama pengirim dana pembelian unit penyertaan harus sama dengan nama Investor yang tercantum. Jika melalui ATM/M-Banking, maka harus dilakukan dari Rekening atas nama Investor tersebut. Jika melalui setoran tunai, maka nama Investor harus tercantum sebagai nama pengirim dana. Nama pemilik Rekening atau penyetor dana dapat berbeda jika masih terdapat hubungan keluarga yang disertai fotokopi Kartu Keluarga dan Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas materai Rp 6000,- 6. Surat Konfirmasi Unit Penyertaan akan dikirim dalam waktu 7 (Tujuh) hari bursa setelah tanggal diterimanya dan disetujuinya Pembelian Unit Penyertaan oleh Manajer Investasi dan/atau Bank Kustodian. 7. Nilai Aktiva Bersih (NAB) harian dapat dilihat pada surat kabar harian atau website LOTS. 8. Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) akan diproses setelah Formulir (Asli) yang sudah dilengkapi dan ditandatangani diterima oleh CS LOTS
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/ PENGKINIAN DATA NASABAH PERORANGAN NAMA NASABAH : KODE NASABAH :
I. DATA PRIBADI Nama Lengkap Kewarganegaraan : WNI WNA, Negara.. No. KTP / Paspor : Berlaku s/d. Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/ Duda Nama Suami/Istri :.. Ahli Waris : Hubungan. Pendidikan : SD D3 S3 SMP S1 Lainnya.. SMA S2 NPWP :.... Alamat (sesuai KTP) Kota... Kode Pos Telepon :.. Fax.... Alamat Korespondensi Telepon :.. Kota... Kode Pos :.. Fax.... Ponsel (HP) Alamat E-mail :. II. DATA PEKERJAAN Pekerjaan : Pegawai Swasta Pelajar PNS TNI/Polisi Pensiunan Wiraswasta, sebutkan Lainnya, sebutkan :.. Nama Perusahaan Kegiatan Usaha Jabatan Alamat Perusahaan Kota... Kode Pos Telepon :.. Fax.... Alamat E-mail :. Pendapatan Pertahun : < Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 - Rp. 50.000.000 Rp. 50.000.000 - Rp. 100.000.000 Rp. 100.000.000 - Rp. 500.000.000 Rp. 500.000.000 - Rp. 1.000.000.000 > Rp. 1.000.000.000 Sumber Dana : Gaji Keuntungan usaha Lainnya, sebutkan :.. Tujuan Investasi : Apresiasi Harga Investasi Jangka Panjang Spekulasi Pendapatan Halaman 2 dari 4
Lainnya, sebutkan :.. III. BANK No Nama Bank Cabang Rekening Atas Nama No. Rekening Mata Uang 1 2 3 4 IV. CONTOH TANDA TANGAN Ketentuan Tanda Tangan Satu Dua Salah satu Lainnya (jelaskan) 1) 2) 3) 4) Halaman 3 dari 4
Perjanjian Pembukaan Rekening 1. Unit Penyertaan Reksa Dana Lautandhana hanya dapat dijual berdasarkan informasi yang tertera di prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi dan/atau representasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. 2. Unit Penyertaan masing-masing Reksa Dana Lautandhana dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif antara PT Lautandhana Investment Management (Manajer Investasi) dan Bank Kustodian. 3. Persyaratan dan Tata Cara Pembelian, Penjualan Kembali, dan Pengalihan Unit Penyertaan masing-masing Reksa Dana berdasarkan ketentuan sesuai dengan masing-masing Prospektus Reksa Dana. 4. Untuk setiap Pembelian Unit Penyertaan, Nasabah wajib mencantumkan nama Reksa Dana dan nomor rekening Reksa Dana yang dituju sesuai dengan Prospektus. 5. Bagi calon Pemegang Unit Penyertaan yang ingin membeli Reksa Dana Lautandhana, harus terlebih dahulu mengisi Formulir Pembelian Reksa Dana dan Formulir Profil Pemodal, serta menandatanganinya, dan dilengkapi fotokopi jati diri (Kartu Tanda Penduduk untuk perorangan lokal dan paspor untuk perorangan asing dan fotokopi Anggaran Dasar, NPWP serta Kartu Tanda Penduduk/ Paspor pejabat yang berwenang untuk Badan Hukum) dan dokumen-dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan sesuai dengan Prinsip Mengenal Nasabah sebagaimana diatur dalam Peraturan Bapepam & LK No. V.D.10. 6. Rekening pencairan pemegang Unit Penyertaan Reksa Dana Lautandhana adalah salah satu yang tercantum dalam Formulir Pembukaan Rekening. 7. Manajer Investasi atau Bank Kustodian atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi akan menyampaikan Surat Konfirmasi Transaksi Unit Penyertaan yang menyatakan jumlah Unit Penyertaan yang dibeli dan dimiliki serta Nilai Aktiva Bersih setiap Unit Penyertaan pada saat Unit Penyertaan dibeli paling lambat 7 (tujuh) Hari Bursa setelah pembayaran dan aplikasi pembelian Unit Penyertaan diterima dengan baik (in good fund and in complete application) oleh Bank Kustodian. Jaminan Nasabah Nasabah menyatakan dan menjamin bahwa : 1. Semua pernyataan dan keterangan yang diberikan atau dibuat oleh Nasabah dalam Perjanjian ini dan/atau surat menyurat dan/atau berkas dan/atau dokumen yang terkait dengan Perjanjian ini adalah benar dan akurat sesuai dengan kenyataan atau fakta yang ada dan sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh Peraturan Bapepam & LK Nomor V.D.10 tentang Prinsip Mengenal Nasabah Oleh Penyedia Jasa Keuangan di Bidang Pasar Modal; 2. Nasabah memberikan wewenang kepada Manajer Investasi untuk memeriksa kebenaran semua data dan informasi yang diberikan Nasabah kepada Manajer Investasi; 3. Untuk setiap perubahan data dan informasi dimaksud Nasabah wajib memberitahukan kepada Manajer Investasi; 4. Apabila di kemudian hari ternyata data dan informasi tersebut tidak benar, maka Nasabah bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku; 5. Nasabah menjamin bahwa dana yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi pembelian Unit Penyertaan bukan dana yang berasal dari dan sebagai sarana untuk melakukan tindak pidana atau kejahatan apapun juga yang dapat dikategorikan melanggar hukum dan/atau ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia termasuk pencucian uang (money laundering); 6. Pembukaan Rekening ini tidak dimaksudkan dan/atau ditujukan dalam rangka upaya melakukan tindak pidana pencucian uang (money laundering); 7. Nasabah menjamin Transaksi ini tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK) berdasarkan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang berikut dengan Perubahannya yang berlaku sewaktu-waktu sepanjang berlakunya Perjanjian Pembukaan Rekening ini; 8. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya apabila Nasabah melakukan tindak pidana pencucian uang (money laundering) yang dilakukan di luar pengetahuan Manajer Investasi..,... Tempat Tanggal OTORISASI MANAJER INVESTASI Karyawan/Agen Penjual... Tanda Tangan dan Nama Jelas Diperiksa.. Disetujui... Halaman 4 dari 4
PROFIL PEMODAL REKSA DANA Sehubungan dengan peraturan Bapepam No.KEP-20/PM/2004 tanggal 29 April 2004, maka bersama ini ada beberapa pertanyaan yang mungkin dapat membantu Anda untuk mengetahui tingkat toleransi terhadap risiko, kondisi keuangan serta tujuan investasi Anda, sebelum anda memilik produk investasi yang sesuai. Beri tanda ( X ) pada pilihan jawaban yang paling sesuai dengan Anda dan jumlahkan seluruh nilai Anda di bawah dokumen ini. (Mohon menjawab seluruh pertanyaan). PEMODAL Alamat : No. KTP/SIM : Telepon/HP : Email : 1. Berapa lama Anda ingin berinvestasi? a. Kurang dari 1 tahun (5 poin) b. 1 5 tahun (10 poin) c. > 5 tahun (15 poin) 2. Bagaimana Anda menggambarkan tingkat pendapatan yang Anda perkirakan dalam jangka 5 tahun kedepan? a. Saya memperkirakan pendapatan saya akan meningkat (15 poin) b. Saya memperkirakan pendapatan saya akan stabil. (10 poin) c. Saya memperkirakan pendapatan saya akan menurun. (5 poin) 3. Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan fluktuasi nilai investasi Anda? a. Menghindari Risiko: Saya tidak ingin mengambil risiko terhadap investasi awal saya dan merasa tidak nyaman dengan fluktuasi jangka pendek. Saya bersedia menerima tingkat pengembalian kira-kira sebesar yang diberikan deposito berjangka. (1 poin) b. Konservatif: Saya ingin mempertahankan investasi saya, namun saya bersedia menerima fluktuasi negatif dalam jangka waktu kurang dari 2 tahun, agar saya dapat memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit lebih tinggi daripada deposito berjangka. (5 poin) c. Sedang: Saya lebih suka pendekatan yang seimbang dan ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan pendapatan. Saya dapat menerima fluktuasi negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar memperoleh tingkat pengembalian yang jauh lebih tinggi daripada deposito berjangka. (10 poin) d. Agresif: Saya ingin investasi saya bertumbuh dan memperoleh tingkat pengembalian yang setinggi mungkin. Saya dapat menerima fluktuasi negatif dalam jangka waktu 3 tahun atau lebih, termasuk kehilangan nilai investasi awal saya. (15 poin) 4. Jika Anda berkesempatan untuk meningkatkan potensi tingkat pengembalian secara signifikan dengan mengambil risiko yang lebih besar (termasuk kemungkinan hilangnya sebagian modal), silahkan pilih pernyataan yang paling sesuai: a. Saya bersedia mengambil risiko yang lebih besar dengan investasi saya. (15 poin) b. Saya bersedia mengambil risiko yang tidak terlalu besar dengan investasi saya. (10 poin) c. Saya ingin investasi yang relatif aman dan mempunyai risiko yang kecil. (5 poin) 5. Jumlah persentase aset (diluar asset properti/tempat tinggal maupun aset bisnis Anda) dari dana yang Anda investasikan kirakira: a. Kurang dari 30%. (5 poin) b. 30% - 60%. (10 poin) c. Lebih dari 60%. (15 poin) 6. Pengalaman investasi Anda yang paling tepat digambarkan sebagai berikut: a. Terbatas: Saya mempunyai sangat sedikit pengalaman investasi disamping rekening tabungan dan desposito berjangka. (5 poin) b. Sedang: Saya mempunyai beberapa pengalaman berinvestasi. Saya mengharapkan pengarahan lebih lanjut. (10 poin) c. Ekstensif: Saya seorang investor yang aktif dan berpengalaman serta lebih suka mengambil keputusan investasi sendiri. (15 poin) Silahkan pilih produk yang relevan dan yang pernah Anda miliki: Reksadana (mutual fund) Obligasi (bonds) Saham (equity) Lainnya: Apabila Anda belum mempunyai pengalaman sama sekali berinvestasi disambping tabungan dan deposito perbankan. 7. Apabila pada pertanyaan Nomor 6 Anda pernah memiliki reksadana, sebutkan jenisnya (abaikan pertanyaan ini jika Anda belum pernah memiliki reksadana): a. Reksadana Pasar Uang. (1 poin) b. Reksadana Pendapatan Tetap/Proteksi. (5 poin) c. Reksadana Campuran. (10 poin) d. Reksadana Saham. (15 poin) Untuk penentuan nilai, gunakan poin yang paling tinggi. 8. Apakah Anda pernah mendapat informasi seputar reksadana? a. Belum pernah sama sekali. (5 poin) b. Ya, tapi masih belum mengerti sepenuhnya. (10 poin) c. Ya, saya sudah mengerti sepenuhnya. (15 poin) PENENTUAN NILAI ANDA Nomor NILAI (Poin) 1 poin 2 poin 3 poin 4 poin 5 poin 6 poin 7 poin 8 poin TOTAL poin Mohon jumlahkan nilai Anda pada kotak di samping ini., Wisma Kyoei Prince 15 th Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 3, Jakarta 10220
ls',lautandhana PT. Lautandhana lnvesthent Management Wisma Keiai 15 lnvestment Management Jl. Jend. sudirhan Kav. 3 Jakarta 10220 Ph + 62-215790 0896, Fax: + 62-21 5785 1636 FORMULIR PEMBETIAN UNIT PENYERTMN NAMA INVESTOR (Perorangen / Badan Hukum) NOMOR INVESTOR: NAMA RErcA DANA Reksa Dana Lautandhana LOTS FUND JUMI.AH P MSELIAT{ Rp. Jumlah Pembelian diatas sudah termasuk Biaya Pembelian sebesat _% tr NOMOR REKENING REKSA DANA Reksa Dana Lautandhana LOTS FUND Bank CIMB Niaga Cab. Sudirman Jakarta No. Rek. 079.01.01351.00.6 Sank Pengirim Bank : No- Rek : PIRNYATAAN NASABAH Saya/Kami dengen ini menyatakan telah membaca dan mengerti isi Prospektus yang dikeluarkan oleh Manajer lnvestasi Saya/Kami mengerti bahwa berinvestasi pada reksa dana mempunyaitingkat resiko Manajer lnvestasi tidak bertanggung jawab atas informasi dan/atau representasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus Reksa Dana dan informasi tertulis yang dikeluarkan oleh Manajer lnvestasi CATATAN NAMA & TANDATANGAN INVESTOR Biaya Penjualan untuk Reksa Dana Lautandhana IOTS FUND : Masa lnvestasi sltahun:max1% >ltahun:nihil TanEEal -/ Diisi oleh Manaier lnv stasi/ Agen Peniual -l - Karyawan /Agen Penjual Diperiksa Oleh Disetujuioleh Lenbot I : BoAk Krstodiot Lenbor tl : Mohojet tnvestosii Lemba. llt : thtatot