Formulir permohonan izin usaha industri Lampiran Perihal : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Usaha Industri Tanpa/Melalui **) Persetujuan Prinsip Baru/Pembaharuan/Perubahan/Penggantian**) Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Di Bantul Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Industri dengan data sbb : I. DATA PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan :. 2. Alamat Perusahaan :. 3. No telp/fax :. 4. Nama Penanggungjawab :. 5. Alamat Penanggungjawab :. 6. No telp/fax :. 7. NPWP :. 8. Nama Direksi & Dewan Komisaris :. II. AKTA PERUSAHAAN.. 1. Nama Notaris :. 2. Nomor dan tanggal :. III. DATA INDUSTRI 1. Jenis Industri :. 2. Kapasitas Produksi pertahun :. 3. Persetujuan Prinsip (bila ada) : no : tgl :. IV. DATA TANAH 1. Lokasi pada *) : a. Lahan Peruntukan Industri b. Dalam Kawasan Industri/Brikat c. Luar Kawasan Industri/Brikat d. Komplek Industri e. Daerah lainnya 2. Alamat Lokasi Industri/Pabrik :. 3. Luas tanah : m2 V. PABRIK DAN SARANA PRODUKSI 1. Luas Gudang : m2 TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN 1. Pelaksanaan Pembangunan :.. % 2. Realisasi Pengadaan Mesin/peralatan Import :.. % Dalam negeri :.. % 3. Realisasi Pemasangan Mesin :.. % RENCANA WAKTU PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1. Pemb. Pabrik : bulan tahun. 2. Pemb. Sarana Produksi : bulan tahun.
VI. NILAI INVESTASI 1. Modal tetap Tanah Bangunan Mesin/peralatan Dan Lain-lain 2. Modal tetap Bahan baku untuk 4 bulan Upah Dan Lain-lain 3. Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Pinjaman VII. TENAGA KERJA 1. Jumlah Tenaga Kerja Indonesia : orang Laki-laki : orang Wanita : orang 2. Jumlah Tenaga Kerja Asing : orang Keahlian : Negara Asal : Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing.. VIII. PEMASARAN 1. : % 2. Luar Negeri / eksport : % 3. Merek (Milik Sendiri/Lisensi*) :......% PRODUKSI NO KOMODITI KAPASITAS TERPASANG/TAHUN KETERANGAN MESIN DAN PERALATAN PRODUKSI 1. NAMA MESIN PERALATAN JUMLAH KAPASITAS TERPASANG DAN SPESIFIKASI MEREK DAN TAHUN NEGARA ASAL Rp. (dalam juta 2. Impor
MESIN/PERALATAN PENGENDALIAN PENCEMARAN NO NAMA MESIN PERALATAN JUMLAH KAPASITAS TERPASANG DAN SPESIFIKASI MEREK & TAHUN NEGARA ASAL Rp. (dalam juta) I 2. Impor BAHAN BAKU DAN BAHAN PENOLONG NAMA DAN SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN NEGARA ASAL Rp. (dalam juta) I II Import SUMBER DAYA ENERGI NAMA DAN SPESIFIKASI KAPASITAS TERPASANG SATUAN J U M L A H PEMAKAIAN/TH SATUAN 1. Air Liter/detik Liter 2. Energi penggerak a. Listrik - PLN - Pembangkit sendiri b. Gas c. Lain-lain KVA KVA Mmef/hari KwH KwH Mmef
PENGENDALIAN PENCEMARAN No. Jenis Volume Satuan/Waktu Cara penanganan limbah ***) I. Padat 2. Cair 3. Gas 4. Lain-lain ***) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
b. Pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL atau UKL dan UPL ) RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL = Upaya Pernantauan Lingkungan Bersama ini kami lampirkan : 1. fotocopy izin gangguan; 2. fotocopy akte pendirian perusahaan dan perubahannya; 3. fotocopy surat persetujuan prinsip (untuk IUI melalui tahap persetujuan prinsip) 4. fotocopy formulir informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) 5. fotocopy izin lokasi/izin klarifikasi; 6. fotocopy NPWP; 7. fotocopy dokumen SPPL/ UKL, UPL atau AMDAL 8. Surat rekomendasi kesesuaian tata ruang Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produksi lndustri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bantul,.. 201... Penanggung Jawab Materai Rp. 6.000 (..) Catatan : *) Lingkari yang sesuai **) Coret yang sesuai Dibuat dalam rangkap 2 (dua)