NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-019.01 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Permohonan Ijin Merevisi Bangunan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di- PALEMBANG Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pekerjaan Agama/Kewarganegaraan Alamat/No.Telp :.. :.. :.. :.... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Bangunan pada bidang tanah yang Terletak di Jalan RT/RW Kelurahan Kecamatan Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan: a. Mengajukan permohonan tertulis kepada walikota Palembang melalui Kepala BPMPTSP. b. Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon. c. Melampirkan fotokopi Keterangan Rencana Kota (3 rangkap). d. Melampirkan fotokopi sertifikat tanah, apabila tanda bukti penguasaan tanah belum berupa sertifikat maka pemohon wajib melampirkan surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa yang didaftarkan pada pejabat pembuat akta tanah. e. Melampirkan fotokopi IMB yang lama dan Apabila terjadi perubahan rencana kota dan/atau peruntukan maka harus mengajukan keterangan rencana kota yang baru (untuk permohonan IMB revisi). f. Melampirkan fotokopi bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir. g. Melampirkan rekomendasi dari RT, Lurah dan Camat setempat pada lokasi bangunan didirikan. h. Untuk bangunan publik atau pengunaanya yang berdampak terhadap keselamatan umum, lingkungan, lalu lintas dan sistem pemadam kebakaran, harus melampirkan rekomendasi mengenai kajian lingkungan, lalu lintas dan gambar pekerjaan mekanikal, elektrikal dan sistem pemadam kebakaran SKPD teknis terkait. i. Melampirkan gambar rancangan arsitektur bangunan (7 rangkap). j. Untuk bangunan rumah lebih dari 400 m 2 (empat ratus meter persegi) dan bangunan non rumah tinggal lebih dari 300 m 2 (tiga ratus meter persegi) harus dirancang oleh tenaga ahli ber-surat ijin bekerja perencana di bidang arsitektur dan lebih tinggi dari 2 (dua) lantai melampirkan perhitungan struktur oleh tenaga ahli yang ber-surat ijin bekerja perencana di bidang konstruksi (3 rangkap). k. Melampirkan rencana tapak yang disahkan oleh oleh Dinas Tata Kota untuk luas lahan 5000 m 2 (lima ribu meter persegi) keatas. l. Melampirkan rencana dan perhitungan konstruksi beton bertulang/ baja beserta detail pembesian/rangka baja bagi bangunan bertingkat yang luasnya lebih 25 m 2 (dua puluh lima meter persegi). m. Bagi pendirian atau bangunan yang berada ditanah rawa reklamasi dan/atau tanah rawa budidaya yang luasnya 1000m 2 (seribu meter persegi) atau lebih melampirkan rekomendasi dari Dinas PU Bina Marga dan PSDA. Catatan : 1. untuk jenis bangunan rapat atau tidak rapat baik bertingkat maupun tidak bertingkat yang fungsi bangunanya tidak menimbulkan dampak gangguan lingkungan (polusi suara/bising, polusi udara, bau, atau sejenisnya) seperti rumah tempat tinggal, toko, ruko, kantor, rukan, wisma susun atau sejenisnya maka jarak batas bangunan dengan pekarangan atau batas dengan tanah tetanga adalah 0 (nol) meter dan tidak memerlukan persetujuan tetangga. Dan Untuk jenis bangunan di luar sebagaimana dimaksud diatas maka diperlukan adanya persetujuan tetangga. 2. Pemohon IMB harus melengkapi gambar sebagai berikut : a) Membuat tali air pada jembatan parit/got agar air buangan atau air hujan dari permukaan lahan tidak langsung jatuh ke jalan; b) Menanam pohon penghijauan untuk satu petak toko satu pohon dengan ketinggian paling rendah 2 (dua) sampai 3(tiga) meter.
c) Membuat lubang biopori dengan ukuran dan jarak yang standar. d) Membuat bak sampah bertutup dengan ukuran yang standar; e) Membuat penutupan parit/got yang dilengkapi dengan mainhole agar dapat dibuka dan dibersihkan dengan ukuran dan jarak yang standar; f) Perkerasan halaman depan dengan conblok agar berfungsi sebagai resapan. g) Membuat bak penampung/pengolahan air limbah rumah tangga untuk air buanagan cuci pakaian, air mandi, air cuci piring, air cuci kendaraan dan sejenisnya. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Pemohon, Materai Rp.6000,- (.......) Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-019.03 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Pagar dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di- PALEMBANG Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :. Pekerjaan. Agama/Kewarganegaraan. Alamat/No.Telp. Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Bangunan pada bidang tanah yang Terletak di Jalan RT/RW Kelurahan Kecamatan Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan: a. Mengajukan permohonan tertulis kepada walikota melalui Kepala BPMPTSP. b. Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon. c. Melampirkan fotokopi keterangan rencana kota (3 rangkap) d. Melampirkan fotokopi sertifikat tanah, apabila tanda bukti penguasaan tanah belum berupa sertifikat maka pemohon wajib melampirkan surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa yang didaftarkan pada Pejabat Pembuat Akta Tanah. e. Melampirkan fotokopi bukti lunas Pajak Bumi Dan Bangunan tahun terakhir. f. Rekomendasi dari RT, Lurah dan Camat setempat pada lokasi bangunan pagar didirikan. g. Gambar rencana bangunan pagar bagian depan tidak boleh tertutup, harus transparan dilihat dari jalan (7 rangkap). Demikian permohonan saya ajukan, atas perhatian diucapkan terima kasih. Pemohon, Materai Rp.6000,- Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret (.......)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-019.04 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tanggan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : No. Telepon : Demi untuk menjaga kebersihan, keindahan dan kerapian kota, terutama dalam bidang kesehatan umum, maka bersama ini saya berjanji bahwa saya bersedia untuk membuat dan melaksanakan penyaluran air dari tempat bangunan rumah/toko milik saya kesaluran air (got/riol), Ketepi rencana jalan atau jalan yang sudah ada sekarang. Dalam hal ini saya bersedia membuat saluran-saluran air (got/riol), yang ada disekitar halaman rumah/ toko saya dengan bahan-bahan dan ketentuan yang telah dicantumkan berdasarkan rencana kota setampat, Dengan lebih dahulu mendapat saran-saran yang diberikan oleh Dinas Pekerjaan Umum serta Dinas Tata Kota, dengan segala resiko dan akibatnya maupun pelaksanaan ini adalah tanggungjawab saya sendiri. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan semoga dapat dipergunakan seperlunya. Palembang, Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000.- ( )
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-019.05 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama: (Tetangga samping kanan Rencana Bangunan) 2. Nama: (Tetangga samping kiri Rencana Bangunan) 3. Nama: (Tetangga arah depan Rencana Bangunan) 4. Nama: (Tetangga arah belakang Rencana Bangunan) Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas pendirian/perluasan/berdandan/menambah lantai atas bangunan atas nama saudara:.pekerjaan:. Terletak dijalan:. No.. RT..RW. Kelurahan/Desa:....Kecamatan:.. Palembang, dan berbatasan pada sebelah menyebelah dari persil tanah saya/kami, mendirikan dengan ketentuan jarak sebagai berikut: 1. Meter (arah samping kanan rumah/tanah pemohon) 2. Meter (arah samping kiri rumah/tanah pemohon) 3. Meter (arah seberang/depan rumah/tanah pemohon) 4. Meter (arah belakang rumah/tanah pemohon) Demikian Surat Pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab sesuai dengan peraturan/ketentuan perijinan bangunan Pemerintahan Kota palembang yang berlaku. Disaksikan oleh: Reg. No: Palembang, 1... Ketua Rukun Tetangga No. 2... 3... ( ) Mengetahui/menyetujui: No. Camat 4.... Mengetahui/Menyetujui: Reg.No: Lurah ( ) ( )
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-019.07 REKOMENDASI IMB Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Agama/ Kewarganegaraan : Alamat/No. Tlp : Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Jenis Bangunan. Terletak di atas tanah.... lokasi bangunan Kelurahan.. Kecamatan.... Demikian Rekomendasi IMB ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Disetujui oleh Ketua RT. Reg No Materai Rp.6000,- Hormat Saya, ( ) ( ) Mengetahui / Menyetujui Reg. Nomor : Tanggal : Camat : Mengetahui / Menyetujui Reg. Nomor : Tanggal : Lurah : (..) NIP. (..) NIP. Catatan : Diisi bagi pemohon yang mengajukan IMB : Untuk bangunan rapat/tidak rapat baik bertingkat atau tidak bertingkat yang fungsi bangunan tidak menimbulkan dampak lingkungan seperti : - Rumah tinggal, Toko, Rukan, Wisma Susun/ Sejenisnya maka jarak batas bangunan dengan pekarangan atau batas dengan tanah tetangga adalah nol meter, tidak memerlukan persetujuan tetangga namun membuat Surat Pernyataan yang diketahui RT, Lurah, Camat.
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-019.06 SURAT KUASA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : Nama : Pekerjaan : Agama/Kewarganegaraan : Alamat : Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada: Nama : Pekerjaan : Agama/Kewarganegaraan : Alamat : Untuk mengurus surat Advice Planning/ Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang terletak diatas tanah Nomor : Tanggal : dan Gambar Situasi Nomor : Tanggal : Yang terletak di di Palembang Demikian surat Kuasa Ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Yang menerima kuasa, Yang member kuasa, Materai Rp.6000,- ( ) ( )
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat Tinggal Jenis Usaha Alamat Usaha :.... :. :.... :........ No. Hp/ Telepon :...... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,- (.)