Denpasar, Januari 2016 Direktur Utama. Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes NIP

1

KATA PENGANTAR Om Swastiastu, Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena atas asung wara kerta nugrahanya sampai saat ini kita diberikan kesehatan dan kekuatan sehingga dapat melaksanakan tugas dengan baik. Adalah suatu kewajiban bagi kami untuk mengadakan evaluasi terhadap hasil-hasil pelaksanaan kegiatan yang sudah berjalan, yang disajikan dalam bentuk laporan tahunan dengan harapan evaluasi ini dapat dimanfaatkan sebagai pedoman dalam menyusun programprogram berikutnya. Secara keseluruhan program kerja tahun 2015 telah dilaksanakan dengan baik. Meskipun demikian, kami menyadari masih banyak terdapat kekurangan-kekurangan yang perlu dibenahi dan ditingkatkan di masa yang akan mendatang sehingga kita dapat mewujudkan visi, tujuan dan sasaran yang ingin dicapai melalui misi, program dan kegiatan yang dilakukan. Pada kesempatan ini, tidak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih kepada seluruh jajaran di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, baik struktural, fungsional maupun administrasi dan karyawan lainnya karena atas kerja keras dan usaha-usaha yang tiada henti-hentinya sehingga kegiatan tahun 2015 dapat berjalan dengan baik. Semoga Tuhan Yang Maha Esa akan selalu memberikan sinar suci dan bimbingannya kepada kita semua sehingga di masa yang akan datang kita dapat melaksanakan tugas dengan lebih baik. Om Shanti, Shanti, Shanti, Om Denpasar, Januari 2016 Direktur Utama Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes NIP. 195603211982112001 2

DAFTAR ISI Halaman Kata Pengantar... Daftar Isi... i ii Bab I : Pendahuluan... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Visi dan Misi...... 1 C. Maksud dan Tujuan... 4 Bab II : Analisis Situasi Tahun 2015... 4 A. Hambatan Tahun 2015 4 B. Kelembagaan RSUP Sanglah... 4 C. Sumber Daya... 9 Bab III : Tujuan dan Sasaran Kerja... 15 A. Dasar Hukum... 15 B. Tujuan, Sasaran dan Indikator... 15 Bab IV : Strategi Pelaksanaan... 23 A. Strategi Pencapaian Tujuan dan Sasaran. 23 B. Hambatan dalam Pelaksanaan Strategi.. 24 C. Upaya Tindak Lanjut. 25 Bab V : Hasil Kerja... 26 1. Pencapaian Target Indikator BLU... 26 2. Pencapaian Kinerja RSUP Sanglah 30 3. Pencapaian SPMIN... 34 4. Kegiatan RSUP Sanglah..... 38 Bab VI. : Penutup 58 3

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang RSUP Sanglah merupakan rumah sakit UPT vertikal di lingkungan Kementerian kesehatan RI, dibangun pada tahun 1956 dan diresmikan pada tanggal 30 Desember tahun 1959 dengan kapasitas 150 tempat tidur. Pada tahun 1962 bekerjasama dengan FK UNUD sebagai Rumah Sakit Pendidikan. Pada tahun 1978 menjadi Rumah Sakit Pendidikan Tipe B dan sebagai Rumah Sakit Rujukan untuk Bali, NTB, NTT, Timor Timur ( SK Menkes RI No. 134/1978). Dalam Perkembangannya RSUP Sanglah mengalami beberapa kali perubahan status. Terakhir pada tahun 2005 berubah menjadi PPK BLU (Kepmenkes RI No. 1243 tahun 2005 tanggal 11 Agustus 2005) dan ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Tipe A sesuai Permenkes 1636 tahun 2005 tertanggal 12 Desember 2005. Di usianya yang hampir berusia 54 tahun RSUP Sanglah terus berusaha memberikan pelayanan kesehatan terbaik. Rumah Sakit Sanglah selalu berusaha mewujudkan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan berkeadilan untuk seluruh lapisan masyarakat dan menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan untuk menghasilkan tenaga kesehatan yang profesional serta melaksanakan penelitian di bidang kesehatan dengan mengacu pada visi dan misi yang telah ditetapkan organisasi. B. Visi dan Misi RSUP Sanglah 2015-2019 Visi RSUP Sanglah Denpasar sebagai rumah sakit pendidikan merupakan rumah sakit UPT vertikal Kementerian Kesehatan, menyusun visi yang mengacu kepada Kementerian Kesehatan.Untuk itu dirumuskan visi yang dapat membangkitkan inspirasi semua stakeholders rumah sakit. Adapun visi RSUP Sanglah 2015-2019 sebagai berikut : Menjadi Rumah Sakit Rujukan Nasional Kelas Dunia Tahun 2019 Misi Visi tersebut diupayakan pencapaiannya melalui misi Rumah Sakit Sanglah yang dijabarkan menjadi : 1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan interprofesi yang paripurna, bermutu untuk seluruh lapisan masyarakat 4

2. Menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan yang profesional dan berdaya saing serta menyelenggarakan penelitian dalam bidang kesehatan berbasis rumah sakit. 3. Menyelenggarakan kemitraan dengan pemangku kesehatan terkait 4. Menciptakan lingkungan kerja yang aman dan nyaman Sasaran Strategis RSUP Sanglah : 1. Terwujudnya kehandalan sarana dan prasarana 2. Terwujudnya peningkatan kompetensi SDM 3. Terwujudnya system informasi yang terintegrasi 4. Terwujudnya budaya kinerja 5. Terwujudnya tata kelola yang baik disetiap unit kerja 6. Terwujudnya pelayanan unggulan (jantung, intensif, kanker) 7. Terwujudnya integrasi pelayanan, pendidikan dan penelitian yang bermutu 8. Terwujudnya system jaringan rujukan yang efektif 9. Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang berkualitas 10. Terwujudnya kepuasan stakeholders 11. Terwujudnya efisiensi anggaran 12. Terwujudnya pertumbuhan pendapatan C. Maksud dan Tujuan Laporan Penyusunan laporan tahunan ini dimaksudkan untuk memberikan informasi tentang kegiatan pelayanan yang telah dilakukan di RSUP Sanglah selama periode tahun 2015dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan dalam penetapan kinerja RSUP Sanglah dan rencana perbaikan yang akan dilakukan di tahun 2016. Ruang Lingkup Laporan Sistematika penulisan Laporan Semesteran RSUP Sanglah Tahun 2014inimengikuti format yang dikeluarkan oleh Kemenkes adalah sebagai berikut : Kata Pengantar Daftar Isi Bab I. Pendahuluan Pendahuluan menjelaskan tentang Latar Belakang, Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan RSUP Sanglah Semester ITahun 2015, dan Ruang Lingkup laporan. Bab II. Analisis Situasi Tahun 2015 5

Pada Bab ini dibahas hambatan tahun 2015, Kelembagaan RSUP Sanglah tahun 2015 dan Sumber Daya yang dimiliki oleh RSUP Sanglah baik Sumber daya manuasia, sarana prasarana maupun Dana. Bab III.Tujuan dan Sasaran Kerja Dalam Bab ini dibahas mengenai Dasar Hukum,serta tujuan, sasaran dan indikator yang seharusnya dicapai pada Semester I tahun 2015 Bab IV. Strategi Pelaksanaan Berisi strategi pencapaian tujuan dan sasaran, hambatan dalam pencapaian strategi dan upaya tindak lanjut yang dilakukan. Bab V. Hasil Kerja Bab ini mencakup pencapaian target kinerja, realisasi anggaran serta upaya untuk mencapai WTP dan zona integritas. Bab VI. Penutup Mencantumkan hasil penilaian tingkat kesehatan RS, pencapaian KPI, pencapaian SPM, realisasi anggaran serta saran untuk perbaikan di masa mendatang. Lampiran : Kontrak Kinerja 2015 Laporan SIMAK BMN 2015 Laporan DIPA-BLU 2015 Neraca SAI 2015 6

A. Hambatan Tahun 2015 BAB II ANALISIS SITUASI TAHUN 2015 Pelaksanaan program kerja sepanjang tahun 2015 menyisakan beberapa permasalahan yang menjadi hambatan dalam pelaksanaan program. Adapun beberapa hambatan yang dijumpai antara lain: 1. Tata Kelola Pengadaan barang yang belum optimal, mengakibatkan masalah dalam menjaga ketersediaan barang dan jasa terganggu sehingga berdampak pada pelayanan. 2. Sistem Informasi belum dimanfaatkan secara optimal oleh seluruh kegiatan di rumah Sakit, sehingga mengakibatkan beberapa proses belum terintegrasi. 3. Menurunnya konsistensi penerapan standard akreditasi yang berfokus pasien. 4. Belum optimalnya peran rumah sakit dalam penyelenggaraan pendidikan dokter. 5. Barang milik negara belum terkelola dengan baik. 6. Pengelolaan obat masih memerlukan perbaikan. 7. Pengelolaan anggaran belum optimal. 8. Pengendalian dan pengawasan penatausahaan piutang. B. Kelembagaan Susunan Organisasi RSUP Sanglah terdiri dari : 1. Direktorat Medik dan Keperawatan 2. Direktorat Sumber Daya Manusia 3. Direktorat Keuangan 4. Direktorat Umum dan Operasional 5. Unit-unit Non Struktural Struktur Organisasi RSUP Sanglah adalah : 1. Direktorat Medik dan Keperawatan dipimpin oleh seorang Direktur yang berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama yang terdiri dari : a. Bidang Pelayanan Medik : i. Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan ii. Seksi Pelayanan Medik Rawat Inap iii. Seksi Pelayanan Medik Rawat Khusus b. Bidang Pelayanan Keperawatan i. Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Jalan 7

ii. Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap iii. Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Khusus c. Bidang Pelayanan Penunjang i. Seksi Pelayanan Penunjang Medik ii. Seksi Pelayanan Penunjang Non Medik d. Unit-unit Non Struktural Tabel II.1 Instalasi dibawah Direktorat medik dan Keperawatan No Instalasi No Instalasi 1 Rawat Jalan 11 Mikrobiologi Klinik 2 Rawat Darurat 12 Radiologi 3 Rawat Inap A 13 Farmasi 4 Rawat Inap B 14 Wing Amertha 5 Rawat Inap C 15 Geriatri 6 Rawat Inap D 16 Pelayanan Jantung Terpadu 7 Rawat Inap Intensif 17 Gizi 8 Bedah Sentral 18 Patologi Anatomi 9 Rehabilitasi Medik 19 Hemodialisa 10 Patologi Klinik 2. Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan dipimpin oleh seorang Direktur yang berada dibawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama terdiri dari : a. Bagian Sumber Daya Manusia i. Sub Bagian Administrasi Kepegawaian ii. Sub Bagian Pengembangan Sumber Daya Manusia b. Bagian Pendidikan dan Penelitian i. Sub Bagian Pendidikan dan Penelitian Medis ii. Sub Bagian Pendidikan dan Penelitian Keperawatan dan Non Medik c. Unit-unit Non Struktural i. Instalasi Sterilisasi Sentral ii. Instalasi Binatu 3. Direktorat Keuangan dipimpin oleh seorang Direktur yang berada dibawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama terdiri dari a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran i. Sub Bagian Penyusunan Anggaran 8

ii. Sub Bagian Evaluasi Anggaran b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana i. Sub Bagian Perbendaharaan ii. Sub Bagian Mobilisasi Dana c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi i. Sub Bagian Akuntansi Keuangan ii. Sub Bagian Akuntansi Manajemen dan Verifikasi 4. Direktorat Umum dan Operasional dipimpin oleh seorang Direktur yang berada dibawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama terdiri dari : a. Bagian Umum i. Sub Bagian Tata Usaha ii. Sub Bagian Perlengkapan dan Rumah Tangga b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi i. Sub Bagian Perencanaan ii. Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan c. Bagian Hukum dan Hubungan Masyarakat i. Sub Bagian Hukum ii. Sub Bagian Hubungan Masyarakat iii. Sub Bagian Pemasaran dan Pelayanan Pelanggan d. Unit-unit Non Struktural i. Instalasi Kedokteran Forensik ii. Instalasi Rekam Medik iii. Instalasi Pengamanan dan Penertiban Lingkungan iv. Instalasi Pemeliharaan Prasarana, Gedung & Sanitasi v. Instalasi Sarana Medik, Non Medik & perbengkelan vi. Instalasi EDP 5. Unit-unit Non Struktural terdiri dari a. Dewan pengawas b. Komite : i. Komite Medik ii. Komite Etik dan Hukum iii. Komite Keperawatan c. Satuan Pemeriksa Intern d. Unit Layanan Pengadaan 9

e. Unit Penjaminan Mutu f. Staf Medis Fungsional Tabel. II.2 Nama-nama Staf Medis Fungsional di RSUP Sanglah No SMF No SMF 1 Bedah Umum 13 Psikiatri 2 Orthopedi & Traumatologi 14 Kulit Kelamin 3 Bedah saraf 15 Gigi dan Mulut 4 Urologi 16 Radiologi 5 Obstetri & Gynecology 17 Rehabilitasi Medis 6 Penyakit Dalam 18 Patologi Klinik 7 Anak 19 Patologi Anatomi 8 Cardivasculer 20 Mikrobiologi 9 Mata 21 Forensik 10 THT-KL 22 Dokter Umum 11 Anestesi 23 Gizi klinik 12 Neurologi 10

Struktur Organisasi Tahun 2015 11

C. Sumber Daya 1. Sumber Daya Manusia I II Menurut Jabatan A B Keadaan Juni 2015 CPNS Pindahan Masuk Pensiun Pindah Keluar Keadaan Desember 2015 Struktural Eselon I Eselon II 5 5 Eselon III 11 11 Eselon IV 25 25 Fungsiona l 1166 2 1171 C Umum 626 18 1 636 Jumlah 1833 18 3 1848 Menurut Golongan Golongan IV Golongan III Golongan II Golongan I 194 2 194 1049 7 1 1070 556 11 552 34 32 Keterangan 2 Orang tenaga fungsional pensiun/ pindah keluar, 7 orang tenaga umum pindah ke fungsional 18 orang CPNS dari formasi K2 mendapatkan sk pengagkatan di bulan Juli 2015 dan 1 Orang staf umum meninggal dunia, 7 orang staf umum beralih ke fungsional 2 Orang tenaga dengan golongan IV pensiun/pindah keluar dan 2 orang golongan III naik golongan ke golongan IV 7 Orang tenaga CPNS/Pindahan Masuk ke golongan 3 dan 1 orang tenaga gol III pensiun/pindah keluar 11 Orang tenaga CPNS/Pindahan Masuk dan 15 orang naik ke golongan III 2 Orang tenaga golongan I naik ke 12

golongan II II I Jumlah 1833 18 3 1848 Menurut Pendidikan S3 2 2 S2 216 216 S1/D4 264 7 1 270 Sarjana Muda/D3 802 3 2 804 SLTA 501 8 508 SLTP 31 31 SD 17 17 Jumlah 1833 18 3 1848 Tabel. Ketenagaan PNS RSUP Sanglah Tahun 2015 7 Orang tenaga CPNS/Pindahan Masuk dengan pendidikan S1/D4 dan 1 orang dengan pendidikan S1/D4 Pensiun/Pindah Keluar 3 Orang tenaga CPNS/Pindahan Masuk dengan pendidikan Sarjana Muda/D3 dan 2 orang dengan pendidikan Sarjana Muda/D3 Pensiun/Pindah Keluar 8 Orang tenaga CPNS/Pindahan Masuk dengan pendidikan SMA 13

REKAPITULASI KEADAAN KETENAGAAN RSUP SANGLAH DENPASAR BULAN DESEMBER 2015 NO JENIS TENAGA STATUS TENAGA BLU BLU BLU PNS NON PNS PNS DIKNAS PENGABDI AKADEMIK YANG MEMBERI PELAYANAN PTT TOTA L I MEDIS 233 16 108 5 0 362 1 DOKTER SPESIALIS 168 12 108 5 0 293 2 DOKTER UMUM 56 1 0 0 0 57 3 DOKTER GIGI 9 3 0 0 0 12 II III 4 DOKTER BSB 0 0 0 0 0 0 TENAGA KEPERAWATAN 789 402 0 0 0 1191 TENAGA NON KEPERAWATAN 225 178 0 0 0 403 FARMASI dan 1 APOTEKER 41 54 0 0 0 95 2 PISIKOLOGI 4 1 0 0 0 5 KESEHATAN 3 MASYARAKAT 8 6 0 0 0 14 4 ANALIS 40 26 0 0 0 66 5 GIZI 42 46 0 0 0 88 6 RADIOLOGI 25 10 0 0 0 35 7 SANITARIAN 18 4 0 0 0 22 8 FISIOTERAPI 16 1 0 0 0 17 9 TENAGA LAIN 31 30 0 0 0 61 IV TENAGA NON MEDIS 601 396 0 0 0 997 1 MANAJEMEN 41 0 0 0 41 2 STAF ADMINISTRASI 333 240 0 0 0 573 3 KEAMANAN 26 22 0 0 0 48 4 PEKARYA 201 134 0 0 0 335 JUMLAH 1848 992 108 5 0 2953 *Tenaga Lain : Terapi Wicara, Okupasi Terapi, Fisika Medik, Teknik Elektromedik, SPTG. *Pekarya : Petugas Binatu, Petugas Sterilisasi, Pramusaji, CS, pertukangan, Sopir 14

2. Sarana dan Prasarana Pengelolaan Barang Milik Negara RSUP Sanglah selama periode 1 Januari s/d 31 Desember 2015 dapat dilaporkan dalam bentuk intrakomtable, ekstrakomtable, dan gabungan intrakomtable & ekstrakomtable, asset tak berwujud dan kontruksi dalam pengerjaan. Adapun laporan perkembangan masing-masing Barang Milik Negara adalah sebagai berikut: LAPORAN SIMAK BMN RSUP SANGLAH TAHUN 2015 a. BMN Intrakomtable Posisi Awal (1 Januari 2015) : Rp. 824.303.032.980 Penambahan : Rp. 149.280.820.143 Pengurangan : Rp. 902.255.530 Posisi Akhir (31 Des 2015) : Rp. 972.681.597.593 b. BMN Ekstrakomtable Posisi Awal (1 Januari 2015) : Rp. 1.184.903.374 Penambahan : Rp. 10.871.100 Pengurangan : Rp. 1.689.600 Posisi Akhir (31 Juni 2015) : Rp. 1.194.084.874 c. BMN Gabungan Intra dan Ekstra Posisi Awal (1 Januari 2015) : Rp. 825.487.936.354 Penambahan : Rp. 149.291.691.243 Pengurangan : Rp. 903.945.130 Posisi Akhir (31 Juni 2015) : Rp. 973.875.682.467 d. BMN Aset tak berwujud Posisi Awal (1 Januari 2015) : Rp. 255.500.000 Penambahan : Rp. 0 Pengurangan : Rp. 0 Posisi Akhir (31 Juni 2015) : Rp. 255.500.000 e. Kontruksi dalam pengerjaan Posisi Awal (1 Januari 2015) : Rp. - Penambahan : Rp. 1.905.205.165 Pengurangan : Rp. - Posisi Akhir (31 Juni 2015) : Rp. 42.453.840 15

3. Anggaran dan Belanja Belanja RSUP Sanglah Denpasar TA 2015 dilakukan dengan mempertimbangkan prinsipprinsip penghematan dan efisiensi, namun tetap menjamin terlaksananya kegiatan-kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Rencana Kerja Kementerian Negara/Lembaga. Belanja RSUP Sanglah Denpasar meliputi realisasi belanja yang bersumber dari rupiah murni (APBN) sebesar Rp. 166.045.802.074,- dan belanja yang bersumber dari PNBP sebesar Rp. 340.649.282.581,- Adapun perincian masing-masing belanja adalah sebagai berikut : 1. Belanja Rupiah Murni Rp. 224.088.028.103,- 1.1 Belanja Pegawai Neto Rp. 110.833.290.827,- - Belanja Pegawai Bruto Rp. 110.883.120.564,- - Pengembalian Belanja (Rp). 49.829.737,- 1.2 Belanja Barang Rp. 56.922.713.294,- 1.3 Belanja Modal Rp. 56.332.023.982,- 2. Belanja BLU Rp. 515.514.824.206, 2.1 Belanja Barang Rp. 490.834.785.553,- 2.2 Belanja Modal Rp 24.680.038.653,- Perbandingan Realisasi dan Anggaran Penerimaan dan Belanja TA 2015 No Uraian Anggaran Realisasi 1 Realisasi Pendapatan Negara dan Hibah Rp 487,476,888,000 Rp 498,367,507,155 - Penerimaan Negara Bukan Pajak Rp 487,476,888,000 Rp 498,367,507,155 2 Realisasi Belanja Negara Rp 760,616,284,000 Rp 739,602,852,309 - Belanja Rupiah Murni Rp 239,580,321,000 Rp 224,088,028,103 - Belanja Pinjaman LN Rp - Rp - - Belanja Rupiah Pendamping Rp - Rp - - Belanja Hibah Rp - Rp - - Belanja PNBP Rp - Rp - - Belanja BLU Rp 521,035,963,000 Rp 515,514,824,206 16

600.000.000.000 500.000.000.000 515.514.824.206 419.881.008.387 400.000.000.000 300.000.000.000 200.000.000.000 224.088.028.103 142.455.813.743 100.000.000.000 0 0 0 Belanja Rupiah Murni Belanja Rupiah Pendamping Belanja BLU TA 2015 TA 2014 Perbandingan Alokasi Belanja Berdasarkan Sumber Dana TA 2015 dan TA 2014 (dalam ribuan) Realisasi Belanja RSUP Sanglah Denpasar TA 2015 terdiri dari belanja pegawai sebesar Rp. 110.833.290.827,- atau naik sebesar 9% dari TA 2014 pada periode yang sama. Belanja barang sebesar Rp. 547.757.498.847,- atau naik sebesar 30% dari TA 2014 pada periode yang sama. Belanja modal sebesar Rp. 81.012.062.635,- atau mengalami kenaikan sebesar 101% dari TA 2014 pada periode yang sama. Sedangkan untuk perbandingan realisasi belanja RSUP Sanglah Denpasar TA 2015 dan TA 2014 dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Realisasi Belanja TA 2015 dan TA 2014 Uraian TA 2015 TA 2014 %Naik/(Turun) - Belanja Pegawai 110,833,290,827 101,443,235,416 9% - Belanja Barang 547,757,498,847 420,587,820,549 30% - Belanja Modal 81,012,062,635 40,305,766,165 101% Jumlah Rp 739,602,852,309.00 Rp 562,336,822,130.00 31.52% 17

BAB III TUJUAN DAN SASARAN KERJA A. Dasar Hukum Laporan Tahunan Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah ini adalah bentuk pertanggungjawaban secara tertulis atas pelaksanaan tugas-tugas RSUP Sanglah yang telah dilaksanakan dalam kurun waktu satu tahun 2015, yang meliputi kegiatan pengelolaan sumber daya yang ada di Rumah Sakit Sanglah yaitu Pelayanan Medis, Pelayanan Penunjang Medis, SDM dan Keuangan serta proyek Operasional Rumah Sakit. Penyusunan Laporan Tahunan Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Tahun 2015 ini mengacu kepada: 1. Peraturan Presiden No.5 tahun 2010 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional tahun 2010-2014. 2. Keputusan Menteri Kesehatan No.1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan. 3. Keputusan Menteri Kesehatan No.021/Menkes/SK/I/2011 tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2010-2014. 4. Keputusan Menteri Kesehatan No.1099/Menkes/SK/VI/2011 tentang Indikator Kinerja Utama Tingkat Kementerian Kesehatan tahun 2010-2014. 5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1981/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman Akuntansi Badan Layanan Umum (BLU) Rumah Sakit 6. Peraturan Menteri Keuangan No.76/PMK.05/2008 tentang Pedoman Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum 7. Pakta Integritas Menteri Kesehatan 8. Rencana Bisnis Anggaran RSUP Sanglah Tahun 2015 9. Penetapan Kinerja RSUP Sanglah Tahun 2015 10. Rencana Strategis Bisnis RSUP Sanglah Tahun 2015-2019 18

B. Tujuan Sasaran dan Indikator 1. Indikator Kinerja BLU a. Indikator dan bobot aspek keuangan adalah sebagai berikut: No. Sub Aspek / Indikator Bobot 1. Rasio Keuangan 19 a. Rasio Kas (Cash Ratio) 2 b. Rasio Lancar (Current Ratio) 2,5 c. Periode Panagihan Piutang (Collection Period) 2 d. Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover) 2 e. Imbalan atas Aktiva Tetap (Return on Asset) 2 f. Imbalan Ekuitas (Return on Equity) 2 g. Perputaran Persediaan (Inventory Turnover) 2 h. RasioPendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional 2,5 i. Rasio Subsidi Biaya Pasien 2 2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLU 11 a. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif 2 b. Laporan Keuangan Berdasarkan SAK 2 c. Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLU (SP3B BLU) 2 d. Tarif Layanan 1 e. Sistem Akuntansi 1 f. Persetujuan Rekening 0,5 g. Standard Operating Procedure (SOP) Pengelolaan Kas 0,5 h. SOP Pengelolaan Piutang 0,5 i. SOP Pengelolaan Utang 0,5 j. SOP Pengadaan Barang dan Jasa 0,5 k. SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,5 TOTAL 30 b. Indikator dan bobot aspek pelayanan adalah sebagai berikut: No Sub Aspek / Kelompok Indikator / Indikator / Sub Indikator Bobot RS Umum Pendidikan 1 Layanan 35 a. Pertumbuhan Produktivitas 18 1) Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan / Hari 2 2) Rata-rata Kunjungan Rawat Darurat / Hari 2 3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap (HP) 2 4) Pemeriksaan Radiologi / Hari 2 5) Pemeriksaan Laboratorium / Hari 2 6) Rata-rata Operasi / Hari 2 7) Rata-rata Rehab Medik / Hari 2 19

8) Pertumbuhan Peserta Didik Pendidikan Kedokteran 2 9) Jumlah Penelitian yang Dipublikasikan 2 b. Efektivitas Pelayanan 14 1) Kelengkapan Rekam Medik 24 jam selesai pelayanan 2 2) Pengembalian Rekam Medik 2 3) Angka Pembatalan Operasi 2 4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi 2 5) Persentase Penulisan Resep sesuai Formularium 2 6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium 2 7) BOR 2 c. Pertumbuhan Pembelajaran 3 1) Rata-rata Jam Pelatihan/Karyawan 1 2) Persentase Dokdiknis yang Mendapat TOT 1 3) Program Reward dan Punishment 1 2 Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat 35 a. Mutu Pelayanan 14 1) Emergency Response Time 2 2) Waktu Tunggu Rawat Jalan 2 3) LOS (Length of Stay) 2 4) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi 2 5) Waktu Tunggu Sebelum Operasi 2 6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium 2 7) Waktu Tunggu Hasil Radiologi 2 b. Mutu Klinik 12 1) Angka Kematian di Gawat Darurat 2 2) Angka Kematian/Kebutaan 48 jam 2 3) Post Operative Death Rate 2 4) Angka Infeksi Nosokomial 4 5) Jumlah Kematian Ibu di Rumah Sakit 2 c. Kepedulian Kepada Masyarakat 4 1) Pembinaan kepada Puskesmas dan Sarana Kesehatan Lain 1 2) Penyuluhan Kesehatan 1 3) Rasio Tempat Tidur Kelas III 2 d. Kepuasan Pelanggan 2 1) Penanganan Pengaduan/Persentase Pengaduan 1 2) Kepuasan Pelanggan 1 e. Kepedulian Terhadap Lingkungan 3 1) Kebersihan Lingkungan (Hasil Penilaian Rumah Sakit Berseri) 2 2) Proper Lingkungan (KLH) 1 TOTAL (1+2) 70 20

2. Indikator Kinerja RSUP Sanglah Tahun 2015 21

Unit Eselon II : RSUP Sanglah Tahun Anggaran : 2015 Perspektif/ Sasaran No No Program Strategis Strategis 1 2 3 4 5 6 7 Pengembangan Personil dan Organisasi Terwujudnya Kehandalan Sarana dan Prasarana Terwujudnya Peningkatan Kompetensi SDM Terwujudnya Sistem Informasi yang terintegrasi Terwujudnya budaya kinerja Proses Bisnis Internal Terwujudnya tata kelola yang baik di setiap unit kerja Terwujudnya Pelayanan Unggulan Terwujudnya Integrasi Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian yang bermutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penentuan gap OEE, dan pemenuhan OEE Pengukuran dan peningkatan kompetensi SDM Pembentukan Tim IT Mandiri, Gap Analisis, Pembuatan Modul, Implementasi Tahap I Pengembangan sistem penilaian budaya kinerja Penyusunan dan Evaluasi TAPJA PJT (Cath Lab), Intensif (ICU, ICCU) RS Waikabubak, Royal Darwin Hospital Rekruitmen Residen Sosialisasi, seleksi dan Implementasi Penyusunan Database No IKU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Indikator Kinerja Utama Tingkat Kehandalan sarana dan prasarana sesuai OEE (Overall Equipment Effectiveness) Persentase SDM yang mempunyai kompetensi sesuai persyaratan Persentase Ratarata Implementasi Modul SIRS Indeks Budaya Kinerja Persentase Unit Kerja yang mencapai Target Indikator Kinerja Unit Jenis Pelayanan Unggulan Jumlah kerjasama Pelayanan Pendidikan dan Penelitian dalam dan luar negeri Jumlah Proses Bisnis Terintegrasi yang dikelola RSUP Snglah dan FK UNUD Jumlah Penelitian yang dapat diimplementasikan Jumlah Penelitian yang Target 65% 60% 60% 60% 70% 3 2 1 1 80 22

8 9 10 11 12 Terwujudnya Sistem Jaringan Rujukan yang efektif Terwujudnya Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian yang berkualitas Stakeholder Terwujudnya Kepuasan Stakeholders Finansial Terwujudnya Efisiensi Anggaran Terwujudnya Pertumbuhan Pendapatan 11 12 13 14 15 16 17 18 Penelitian Koordinasi dengan Dinkes, Pembinaan ke RSUD Koordinasi dengan Dinkes, Pembinaan ke RSUD Implementasi Standar dan Peningkatan Mutu Survey kepuasan Pasien Survey kepuasan Pegawai Survey kepuasan Peserta Didik Pengembangan penerapan cost containment Penyesuaian Tarif Pelayanan Pengembangan Sumber-sumber pendapatan baru 11 12 13 14 15 16 17 18 dipublikasikan Persentase Rujukan dari Rumah Sakit yang tidak sesuai Severity Level III Jumlah Rumah Sakit Binaan yang mampu menjadi Rumah RS rujukan balik Akreditasi KARS dan JCI Persentase Kepuasan Pasien Persentase Kepuasan Pegawai Persentase Kepuasan Peserta Didik Persentase pendapatan terhadap Biaya operasional Persentase Peningkatan Pendapatan 35% 3 82% 79% 80% 82% 12% 23

3. Indikator Standar Pelayanan Minimal (SPMIN) Pemantauan SPMIN di Area Gawat Darurat No Indikator Target 1 Kemampuan menangani life saving 100% 2 Pemberi pelayanan kegawat-daruratan bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ GELS) yang masih berlaku 100% 3 Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 tim 4 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 5 Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat 5 menit 6 Tidak adanya keharusan membayar uang muka 100% 7 Kematian pasien di IGD ( 8 jam) 2 / 1000 Pemantauan SPMIN di Area Rawat Jalan No Indikator Target Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS 1 Ketersediaan pelayanan (100%) 2 Pemberi pelayanan di klinik spesialis 100 % dokter spesialis 3 Jam buka pelayanan dengan ketentuan 07.00 s/d 14.00 Setiap hari kerja kecuali Jum at : 08.00 13.00 (100%) 4 Waktu tunggu rawat jalan 60 menit Penegakan diagnosis TB melalui 5 pemeriksaan mikroskopis 100% Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani 6 dengan strategi DOTS 100% 7 Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan tenaga terlatih (100%) 8 Peresepan obat sesuai formularium 100% 9 Pencatatan dan Pelaporan TB di RS 60% Pemantauan SPMIN di Area Rawat Inap No Indikator Target 1 Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis & kelas RS (100%) Sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas 2 Pemberi pelayanan di Rawat Inap RS (100%) 3 Tempat tidur dengan pengaman 100% 4 Kamar mandi dgn pengaman pegangan tangan 100% 5 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 24

6 Jam Visite dokter Spesialis 100% 7 Kejadian infeksi pasca operasi 1,5 % 8 Kejadian infeksi nosocomial 9 % 9 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian 100% 10 Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS 100% 11 Pencatatan dan pelaporan TB di RS 60% 12 Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh 5 % 13 Kematian pasien 48 jam 0,24 % Pemantauan SPMIN di Area Kamar Operasi No Indikator Target Ketersediaan tim bedah Sesuai dgn kelas RS (100% Sesuai dgn kelas RS 2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan operasi (100%) Sesuai dgn kelas RS 3 Kemampuan melakukan tindakan operatif (100%) 4 Waktu tunggu operasi elektif 2 hari (100%) 5 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 6 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 7 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100% 8 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 100% 9 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ET 6 % 10 Kejadian kematian di meja operasi 1 % 25

BAB IV STRATEGI PELAKSANAAN Dalam mewujudkan Visi dan Misi RSUP Sanglah, maka ada beberapa strategi yang dilaksanakan oleh pihak manajemen. Dalam pelaksanaannya tentu banyak hambatan yang ditemukan, akan tetapi pihak manajemen RSUP Sanglah telah melakukan beberapa terobosan untuk mengatasi hambatan tersebut dengan melakukan banyak bekerjasama dengan pihak terkait seperti Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, Rumah Sakit Kabupaten sebagai jejaring bahkan juga dengan pelanggan RSUP Sanglah. Adapun Strategi Pelaksanaan, Hambatan dan terobosan yang telah dilakukan RSUP Sanglah pada Tahun 2015 adalah sebagai berikut: A. Strategi Pencapaian Tujuan dan Sasaran Direktorat Medik dan Keperawatan Membangun komitmen seluruh staf untuk menerapkan standar akreditasi rumah sakit kelas dunia Koordinasi dengan Dinas Kesehatan dalam hal system rujukan Monitoring dan Evaluasi system rujukan Membangun kerjasama pelayanan dengan pihak luar untuk peningkatan mutu Direktorat SDM dan Pendidikan Pengelolaan SDM sesuai standard kompetensi SDM Mengoptimalkan kerjasama dengan FK UNUD terkait pelayanan, pendidikan dan penelitian Mengoptimalkan system reward dan punishment Direktorat Umum dan Operasional Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan sarana, prasarana dan lingkungan rumah sakit Meningkatkan pengelolaan Barang Milik Negara. Pengadaan sarana dan prasarana baru sesuai kebutuhan Mengoptimalkan peran SIMRS dalam operasional RS Direktorat Keuangan Pengembangan sumber pendapatan baru Pengendalian biaya RS 26

B. Hambatan dalam Pelaksanaan Strategi RSUP Sanglah telah berhasil meraih akreditasi JCI di tahun 2013 dan Akreditasi KARS di tahun 2014. Secara umum masih ada berapa permasalahan yang perlu diselesaikan dan perlu mendapat perhatian dari pihak manajemen rumah sakit dalam upaya mempertahankan tujuan RSUP Sanglah yang tertuang dalam Rencana Strategis nya. Adapun hambatan dan permasalahan yang masih ada antara lain : Direktorat Pelayanan Medis dan Keperawatan 1. Kesadaran yang masih kurang terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain : ketepatan waktu visite dokter, waktu tunggu laboratorium, waktu tunggu rawat jalan, kesalahan peresepan, tertusuk jarum, ketaatan mencuci tangan, pengisian rekam medis 2. System rujukan yang belum optimal Direktorat Keuangan 1. Rendahnya aset lancar karena berbagai sebab antara lain terhambatnya realisasi piutang menjadi kas, pengelolaan persediaan barang, efisiensi pemakaian barang/ bahan habis pakai. 2. Penataan data dalam SIMAK BMN belum optimal Direktorat Sumber Daya Manusia 1. Penjadwalan pelatihan terhadap karyawan yang belum baik dan belum adanya Training Need Assessment sehingga mengakibatkan tidak tercapainya target pelatihan karyawan belum mencapai 20 jam pertahun 2. Belum terlaksananya program reward and punishment terhadap karyawan 3. Belum adanya petunjuk teknis Kerjasama dengan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 4. Belum adanya standard kompetensi SDM yang sesuai persyaratan. 5. MOU dengan FK UNUD belum mencakup seluruh kegiatan yang mengintegrasikan pelayanan, pendidikan dan penelitian. Direktorat Umum dan Operasional 1. Kondisi Gedung dan pemeliharaan belum optimal 2. Penerapan Sistem Informasi yang terkait penerapan di unit kerja 3. Kondisi peralatan medis dan pemeliharaan yang belum optimal 4. Sarana pembuangan limbah dan pemantauannya belum optimal. 5. Kepuasan pelanggan terkait parkir 27

C. Upaya Tindak Lanjut Direktorat Medik dan Keperawatan Melakukan perencanaan kebutuhan alat medis pelayanan unggulan sesuai peraturan perencanaan pengadaan barang yang berlaku Melakukan Review MOU dengan Royal Darwin Hospital dan penetapan PIC pelaksanaan MOU dengan Royal Darwin Hospital Resosialisasi regulasi sistem rujukan target waktu september. Direktorat SDM dan Pendidikan Pengukuran SDM yang mempunyai kompetensi sesuai persyaratan tanggal 31 Agustus 2015. Trial survey budaya kinerja dilakukan Agustus dan pelaksanaan survey bulan september. Sosialisasi melalui workshop AMC tgl 6 Agustus 2015 yang melibat FK UNUD dan RSUP Sanglah Membuat perpustakaan elektronik di RSUP Sanglah Direktorat Umum dan Operasional Workshop dan bimbingan dalam pengukuran OEE, target waktu september 2015 Memperbaiki proses bisnis yang tidak sesuai Pertemuan Tim IT Bimbingan penyusunan TAPJA unit oleh bidang/bagian terkait Monitor dan evaluasi unit oleh masing masing pengampu terhadap kesinambungan pemenuhan standard akreditasi. Direktorat Keuangan Sosialisasi cost containment ke seluruh unit sampai bulan Oktober 2015. Per 1 Agustus 2015 petugas klaim RS dan BPJS akan berada dalam 1 ruang sehingga proses klaim dapat dipercepat 28

1. Pencapaian Indikator BLU INDIKATOR KINERJA KEUANGAN BAB V HASIL KERJA ORGANISASI NO INDIKATOR BOBOT HAPER NILAI RIIL I.1 Rasio Keuangan : 19 12.75 1 Ratio Kas ( Cash Ratio ) 2 23.34 0.25 2 Rasio Lancar ( Current Ratio ) 2,5 116.62 0.50 3 Periode Penagihan hutang (Collection Period ) 2 14.69 1.00 4 Perputaran Aset Tetap (fixed asset turnover) 2 57.90 2.00 5 Imbalan atas Aktiva Tetap (return on asset) 2 3.22 2.00 6 Imbalan Ekuitas (return on equity) 2 5.69 2.00 7 Perputaran Persediaan (Inventory Turn Over ) 2 21.76 1.00 8 Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional 2,5 86.13 2.50 9 Rasio Subsidi Biaya Pasien (Corporate Social Responsibility) 2 6.42 1.50 I.2 Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLU 11 11 1 Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif 2 2 2 Laporan Keuangan Berdasarkan SAK 2 2 3 Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLU (SP3B BLU) 2 2 4 Tarif Layanan 1 1 5 Sistem Akuntansi 1 1 6 Persetujuan Rekening 0,5 0,5 7 Standard Operating Procedure (SOP) Pengelolaan Kas 0,5 0,5 8 SOP Pengelolaan Piutang 0,5 0,5 9 SOP Pengelolaan Utang 0,5 0,5 10 SOP Pengadaan Barang dan Jasa 0,5 0,5 11 SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,5 0,5 Total Indikator Kinerja Keuangan 30 23.75 29

INDIKATOR KINERJA PELAYANAN NO INDIKATOR BOBOT HAPER NILAI RIIL II.1 Layanan A Pertumbuhan Produktivitas 18 15.25 1 Rata-rata kunjungan rawat jalan/hari 2 1.18 2 2 Rata-rata kunjungan rawat darurat/hari 2 0.92 1.25 3 Hari perawatan 2 1.02 1.5 4 Rata-rata Pemeriksaan radiologi/hari 2 1.15 2 5 Rata-rata Pemeriksaan laboratorium/hari 2 0.91 1.25 6 Rata-rata operasi/hari 2 0.98 1.25 7 Rata-rata rehab medik/hari 2 1.21 2 8 Pertumbuhan Peserta Didik Pendidikan Kedokteran 2 1.10 2 9 Angka Penelitian Yang Dipublikasikan 2 5.67 2 B Efektivitas Pelayanan 14 10.5 Kelengkapan Rekam Medik 24 jam setelah selesai 1 pelayanan 2 96.97 2 2 Pengembalian Rekam Medik 2 96.86 2 3 Angka Pembatalan Operasi 2 0.56 2 4 Angka Kegagalan hasil radiologi 2 2.37 1 5 Penulisan resep sesuai formularium 2 90.06 2 6 Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium 2 10.08 0.5 7 BOR 1 91.49 1 C Perspektif Pertumbuhan Pembelajaran 3 2 1 Rata-rata jam pelatihan / karyawan 1 0.16 0.25 2 Persentase Dokdiknis yang mendapat TOT 1 63.48 0.75 3 Ada/Tidaknya Reward dan Punishment 1 Ada, program dilaksanakan 1 sepenuhnya TOTAL INDIKATOR PELAYANAN 35 27.75 30

INDIKATOR KINERJA MUTU PELAYANAN DAN MANFAAT BAGI MASYARAKAT NO INDIKATOR BOBOT HAPER II.2 MUTU DAN MANFAAT KEPADA MASYARAKAT A MUTU PELAYANAN 14 11.5 1 Emergency response time rate 2 2.68 2.00 2 Waktu tunggu rawat jalan 2 47.78 1.50 3 LOS (length of stay) 2 6.00 2.00 4 Kecepatan pelayanan resep obat jadi 2 31.86 0.5 5 Waktu tunggu sebelum operasi 2 2.20 1.5 6 Waktu tunggu hasil laboratorium 2 2.23 2 7 Waktu tunggu hasil radiologi 2 2.64 2 NILAI RIIL B MUTU KLINIK 12 10.25 1 Angka kematian di Gawat Darurat 2 0.75 2 2 Angka kematian > 48 jam 2 62.63 1 3 Post operative death rate 2 0 2 4. Angka infeksi nosokomial : a. Infeksi Luka Operasi 1 0.87 1 b. Infeksi Jarum Infus 1 0.08 1 c. Decubitus 1 0.04 1 d. ISK 1 3.13 0.75 5. Jumlah Kematian Ibu di Rumah Sakit 2 1.09 1.5 B KEPEDULIAN PADA MASYARAKAT 4 4 1 Pembinaan kepada puskes dan sarkes lain 1 Ada, program dilaksanakan 1 2 Penyuluhan kesehatan (PKMRS) 1 Ada, program dilaksanakan 1 sepenuhnya 3 Ratio tempat tidur kelas III 2 96.08 2 C KEPUASAN PELANGGAN 2 2 1 Penanganan komplain/persentase complain 1 100.00 1 2 Persentase kepuasan pelanggan (IKM : tingkat kepuasan 4) 1 92.44 1 D KEPEDULIAN TERHADAP LINGKUNGAN 3 2.6 1 Hasil Penilaian RS berseri 2 8,646 2 2 Hasil Penilaian Proper lingkungan (KLH) 1 Biru, semua pengukuran dilaksanakan namun hasil pengukuran ada yang melebihi ambang batas 0.6 TOTAL INDIKATOR KINERJA MUTU PELAYANAN DAN MANFAAT BAGI MASYARAKAT 35 30.35 31

Dari ketiga indikator kinerja tersebut diatas jika dijumlahkan di peroleh hasil sebagai berikut : NO INDIKATOR BOBOT NILAI NILAI RIIL 1 INDIKATOR KINERJA KEUANGAN 30 23.75 2 INDIKATOR KINERJA PELAYANAN 35 27.75 3 INDIKATOR KINERJA MUTU PELAYANAN DAN MANFAAT BAGI MASYARAKAT 35 30.35 100 81.85 Sesuai dengan penilaian tingkat kesehatan rumah sakit BLU, maka RSUP Sanglah pada tahun 2015 berada dalam kondisi TINGGI DALAM KATEGORI AA 32

2. Pencapaian Kinerja RSUP Sanglah 2015 No Sasaran Strategis No IKU Program Kerja Strategis Indikator Target Realisasi % Capaian PIC Keterangan 1 Terwujudnya Kehandalan Sarana dan Prasarana 1 Penentuan gap OEE, dan pemenuhan OEE Tingkat Kehandalan sarana dan prasarana sesuai OEE (Overall Equipment Effectiveness) 65% 72% 110.8% OPS Tercapai 2 Terwujudnya Peningkatan Kompetensi SDM 2 Pengukuran dan Peningkatan Kompetensi SDM Persentase SDM yang mempunyai kompetensi sesuai persyaratan 60% 99,1% 165.2% SDM Tercapai 3 Terwujudnya Sistem Informasi yang terintegrasi 3 Pembentukan Tim IT Mandiri, Gap Analisis, Pembuatan Modul, Implementasi Tahap I Persentase Rata-rata Implementasi Modul SIRS 60% 82.4% 137.3% OPS Tercapai 4 Terwujudnya Budaya Kinerja 4 Pengembangan Sistem Penilaian Budaya Kinerja Indeks Budaya Kinerja 60% 60% 100% SDM Tercapai 5 Terwujudnya tata kelola yang baik di setiap unit kerja 5 Penyusunan dan Evaluasi TAPJA RS Persentase Unit Kerja yang mencapai Target Indikator Kinerja Unit 70% 85.49% 122% OPS Tercapai 33

6 Terwujudnya pelayanan unggulan 6 Jantung (Cath Lab,ICCU), Intensif (ICU,PICU, NICU), Kanker (Chemotherapi, Radiotherapi service) Jenis Pelayanan Unggulan 3 3 100% MED Tercapai 7 Kerjasama sister Hospital dengan RS Waikabubak dan Royal Darwin Jumlah kerjasama Pelayanan Pendidikan dan Penelitian dalam dan luar negeri 2 2 100% MED & SDM Tercapai 7 Terwujudnya integrasi Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian yang bermutu 8 Rekruitmen Residen Jumlah Proses Bisnis Terintegrasi yang dikelola bersama antara RSUP Sanglah dan FK UNUD 1 1 100% SDM Tercapai 9 Sosialisasi, Seleksi dan Implementasi Penelitian Jumlah Penelitian yang dapat diimplementasikan 1 1 100% SDM Tercapai 10 Penyusunan Data Jumlah Penelitian yang 80 435 543.8% SDM Tercapai 34

Base Penelitian dipublikasikan 8 Terwujudnya sistem jaringan rujukan yang efektif 11 12 Koordinasi dengan dinkes Propinsi Bali dan Pembinaan ke RSUD Jumlah RS Binaan yang mampu menjadi RS rujukan balik Persentase Rujukan dari Rumah Sakit yang tidak sesuai Severity Level III Jumlah Rumah Sakit Binaan yang mampu menjadi RS rujukan balik 35% 85.5% 22% MED Tidak tercapai 3 3 100% MED Tercapai 9 Terwujudnya Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian yang berkualitas 13 Implementasi Standar dan Peningkatan Mutu Akreditasi KARS dan JCI impleme ntasi implement asi 100% DIRUT Tercapai 14 Survey kepuasan Pasien Persentase Kepuasan Pasien 80% 78% 97.5% OPS Tidak tercapai 10 Terwujudnya Kepuasan Stakeholders 15 Survey kepuasan Pegawai Persentase Kepuasan Pegawai 76% 63.7% 83.8% SDM Tidak tercapai 16 survey Kepuasan Peserta Didik Persentase Kepuasan Peserta Didik 78% 79,5% 101.9% SDM Tercapai 11 Terwujudnya efisiensi anggaran 17 Pengembangan Penerapan Cost Containment Persentase pendapatan terhadap Biaya Operasional 80% 86,13% 107,7% KEU Tercapai 35

12 Terwujudnya pertumbuhan pendapatan 18 Penyesuaian Tarif Pelayanan dan Pengembangan Sumber sumber pendapatan baru Persentase Peningkatan Pendapatan 10% 46.21% 462.1% KEU Tercapai Dari 18 Indikator Kinerja Utama, ada 3 Indikator yang belum mencapai target, sehingga ketercapaian kinerja sebesar 83,33% 36

3. Pencapaian Indikator Standard Pelayanan Minimal No Pemantauan SPMIN di Area Gawat Darurat Indikator Pencapaian Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Rata-Rata 1 Kemampuan menangani life saving 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00 100% 2 3 Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ GELS) yang masih berlaku Ketersediaan tim penanggulangan bencana 64.1 91 87.1 87.1 87.1 87 87 87 87 87 87 87 85.45 100% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1.00 1 tim 4 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24.00 24 jam 5 Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat 0.7 0.94 0.95 0.95 0.93 1.01 0.94 0.94 0.94 0.99 1.12 0.95 5 menit 6 Tidak adanya keharusan membayar uang muka 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00 100% 7 Kematian pasien di IGD ( 8 jam) 0.487 0.7 3.25 4.19 3.57 7.44 8.44 6.031 5.63 5.8 7.06 6.67 4.94 2 / 1000 Target Pemantauan SPMIN di Area Rawat Jalan No 1 2 3 Indikator Ketersediaan pelayanan Pemberi pelayanan di klinik spesialis Jam buka pelayanan dengan ketentuan Pencapaian Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Rata-Rata 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Target Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS (100%) 100 % dokter spesialis 07.00 s/d 14.00 Setiap hari kerja kecuali Jum at : 08.00 13.00 (100%) 37

4 5 6 7 8 9 Waktu tunggu rawat jalan Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Peresepan obat sesuai formularium Pencatatan dan Pelaporan TB di RS 46.19 55.67 43.83 42.63 48.8 51.8 78.3 47.17 49.84 52.2 45.6 51.6 51.14 60 menit 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Tersedia dengan tenaga terlatih (100%) 81.92 83.33 80.04 85.14 86.03 88.7 94.9 85.07 84.9 86.3 91.4 93.4 86.76 100% 100 100 100 100 100 100 100 3 100 100 100 100 100 60% Pemantauan SPMIN di Area Rawat Inap No 1 2 3 4 5 Indikator Ketersediaan pelayanan Pemberi pelayanan di Rawat Inap Tempat tidur dengan pengaman Kamar mandi dgn pengaman pegangan tangan Dokter penanggung Pencapaian Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Rata-Rata 97.66 97.66 97.66 97.66 97.66 97.6 97.6 97.6 97.6 97.6 97.6 97.60 97.63 Target Sesuai jenis & kelas RS (100%) Sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS (100%) 80.36 74.11 74.86 84 85 85 92.4 89.5 90.3 92.39 90.76 92.00 85.89 100% 84.86 81.16 74.91 69.5 69.5 69.5 74.6 88 91.6 95.19 97 96.73 83.91 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 38

6 7 8 9 10 11 12 13 jawab pasien rawat inap Jam Visite dokter Spesialis Kejadian infeksi pasca operasi Kejadian infeksi nosocomial Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Pencatatan dan pelaporan TB di RS Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh Kematian pasien 48 jam 79.04 86.22 79.49 79.12 86.86 91.66 95.351 92.6 88.154 87.76 88.09 87.29 86.80 100% 4.76 0 0.439 1.603 0.28 0.82 0.4484 0.320 0 0.599 0 0.61 0.82 1,5 % 9 % 99.98 100 100 100 99.97 100 99.9 99.9 99.98 99.98 99.98 99.97 99.97 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 60% 1.43 1.362 1.331 1.22 1.22 1.25 0.98 0.82 0.89 1.11 1.53 1.20 1.20 5 % 2.97 3.66 3.065 2.94 3.7 3.17 3.22 3.16 3.68 4.26 3.6 3.50 3.41 0,24 % Pemantauan SPMIN di Area Kamar Operasi No Indikator Pencapaian Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des 1 Ketersediaan tim bedah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan operasi Rata-Rata 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Target Sesuai dgn kelas RS (100% Sesuai dgn kelas RS (100%) 39

3 4 5 6 7 8 9 10 Kemampuan melakukan tindakan operatif Waktu tunggu operasi elektif Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ET Kejadian kematian di meja operasi 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Sesuai dgn kelas RS (100%) 99 99 99.2 100 100 100 100 100 100 100 92.2 100 99.12 2 hari (100%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 % 40

4. Data Statistik Rumah Sakit Sanglah Kunjungan Rawat Jalan di RSUP Sanglah Th 2011-2015 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 - Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nop Des 2011 31.263 26.064 27.272 27.332 27.092 24.829 23.167 24.584 24.626 24.900 23.728 25.269 2012 24.055 23.340 25.125 25.401 26.557 25.105 27.454 23.169 25.018 26.315 24.983 24.688 2013 23.972 24.631 22.740 27.776 27.169 26.143 27.581 23.842 25.974 23.991 23.410 26.207 2014 23.185 24.224 23.907 24.463 22.175 25.937 23.995 25.108 26.728 26.314 26.173 24.745 2015 27.810 27.021 27.165 28.516 25.420 27.479 23.100 27.438 27.156 27.719 27.599 27.059 Jumlah Pasien dirawat di RSUP Sanglah Th 2011-2015 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 - Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des 2011 3.474 3.180 3.406 3.297 3.500 3.361 3.200 3.252 3.241 3.574 3.427 3.496 2012 4.609 3.890 4.933 4.075 4.086 4.928 4.689 4.234 6.065 6.559 6.487 6.047 2013 6.005 6.183 6.478 6.825 6.999 6.340 4.685 4.303 4.190 4.230 4.060 4.154 2014 4.152 4.346 4.669 4.543 4.592 4.902 4.656 4.670 4.412 4.683 4.752 4.641 2015 4.912 4.700 4.960 5.070 5.083 4.789 4.284 4.532 4.272 4.153 5.633 5.581 41

Bed Occupancy Rate (BOR) Average Length of Stay (AvLOS) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 120 100 80 60 40 20 0 Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des 2011 87,05 87,07 78,83 78,09 81,73 80,74 76,95 80,86 78,9 80,64 80,78 83,89 2012 83,41 87,01 86,52 91,59 89,91 84,48 83,82 74,75 82,26 85,6 86,42 72,83 2013 80,25 86,79 79,62 83,81 83,62 78,69 89,35 84,88 86,98 85,35 88,01 86,65 2014 85,12 93,17 91,43 92,11 94,7 101,1 94,75 94,3 96,25 98,38 97,23 88,27 2015 95,94 100,23 98,27 103,8 99,32 96 83,46 90,48 92,3 91,2 99,74 97,69 Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des 2011 6,09 6,3 5,94 5,97 5,76 5,8 5,85 6,25 6,25 5,76 5,67 6,49 2012 6,39 6,82 6,77 6,66 6,62 6,39 6,38 6,65 6,33 6,5 6,49 6,46 2013 6,37 6,47 5,96 7,12 5,95 5,76 5,61 6,14 6,45 6,31 6,18 6,26 2014 5,66 5,51 5,7 5,81 5,75 6,26 6,02 6,21 6,5 6,69 6,57 6,19 2015 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 42

Bed Turn Over (BTO) 5 4 3 2 1 0 Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des 2011 4,13 3,76 4,07 3,96 4,26 4,04 3,81 3,9 3,86 4,29 4,04 4,25 2012 4,36 3,63 4,5 4,39 4,43 4,43 4,14 3,86 3,91 4,24 4,16 3,94 2013 3,85 3,98 4,24 4,42 4,55 4,09 4,09 3,86 3,63 3,8 3,59 3,6 2014 3,57 3,68 4,01 3,88 3,99 4,06 3,83 3,81 3,49 3,77 3,8 3,79 2015 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 3 3 Turn Over Interval (TOI) 2,5 2 1,5 1 0,5 0-0,5 Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des 2011 0,85 0,84 1,46 1,5 1,15 1,23 1,71 1,36 1,5 1,23 1,24 0,97 2012 0,96 0,9 0,71 0,37 0,55 0,84 1,01 1,85 1,18 0,88 0,76 1,93 2013 1,41 0,74 1,29 0,89 0,92 1,4 0,55 0,98 0,84 0,86 0,71 0,91 2014 1,06 0,34 0,48 0,45 0,17-0,3 0,27 0,32 0,28-0,04 0,08 0,84 2015 0,17-0,13 0-0,38-0,11 0,15 1,36 0,71 0,58 0,72-0,07 0,13 43

Gross Death Rate (GDR) 12 10 8 6 4 2 0 Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des 2011 7,33 7,38 7,23 6,2 6,63 5,95 7 7,58 7,65 7,92 7,23 8,38 2012 7,23 8,31 6,04 6,97 6,85 5,57 6,52 7,15 7,75 8,33 8,11 7,51 2013 9,1 8,73 7,55 6,76 6,54 6,31 6,07 6,36 7,17 6,92 6,08 7,46 2014 8,16 5,91 6,35 7,62 6,85 6,17 6,4 7,55 7,76 6,89 8,08 7,71 2015 6,42 7,29 6,14 6,3 7,48 6,45 7,35 6,92 7,59 8,89 11,1 10,6 Nett Death Rate (NDR) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des 2011 5,91 5,59 5,43 4,75 4,9 4,45 5,6 5,91 6,23 5,84 5,13 4,34 2012 3,62 3,43 2,83 3,55 2,84 3,06 3,18 2,92 2,88 4,06 3,25 3,21 2013 3,22 2,97 2,68 2,31 2,27 2,36 4,56 4,84 5,39 5,67 4,24 5,8 2014 6,25 4,63 5,07 5,57 5,14 5,01 5,32 6,54 6,63 5,91 6,77 6,25 2015 5,21 6,4 5,27 5 6,36 5,51 5,7 5,68 6,62 7,56 8,15 7,7 44

HASIL KERJA PELAYANAN 1. Upaya Promotif dan Preventif Fungsi promotif dan preventif rumah sakit dilakukan dengan melakukan edukasi terhadap pasien dan keluarga melalui kegiatan kegiatan penyuluhan baik secara individu maupun berkelompok. Pada Tahun 2014 Rumah Sakit Sanglah telah membentuk Instalasi PKRS ( Promosi Kesehatan Rumah Sakit) yang bertanggungjawab terhadap kegiatan promotif dan preventif di rumah Sakit. Adapun Kegiatan Instalasi PKRS di tahun 2015: Penyempurnaan tata kelola kegiatan PKRS : penyusunan beberapa SPO dan kebijakan terkait pelaksanaan program PKRS sesuai standard yang telah ditentukan. Edukasi Perorangan untuk Pasien dan Keluarganya di ruang perawatan: Kegiatan ini dilakukan oleh dokter secara langsung dan tertuang dalam pengisian form Catatan Edukasi dalam rekam medis yang dilakukan evaluasi. Edukasi Perorangan untuk pasien dan Keluarganya di luar ruang perawatan: Himbauan, teguran, Leaflet untuk mengingatkan pasien dan seluruh pengunjung rumah sakit terhadap perilaku yang tidah sehat. Edukasi Kelompok kepada pasien dan Keluarganya: Berupa kegiatan penyuluhan berkelompok sesuai jadwal ke setiap ruangan dengan tenaga penyuluh yang berkompetensi di bidangnya masing masing. Pemilihan materi sesuai hasil evaluasi terhadap output penyuluhan sebelumnya. Edukasi kelompok di luar gedung RS : Penyuluhan pada kelompok di luar rumah sakit Lomba poster untuk update materi penyuluhan yang sesuai kebutuhan RS. Kendala yang dijumpai selama kegiatan Banyaknya perilaku tidak sehat di Rumah Sakit dan sulitnya mengubah perilaku tersebut. Kebutuhan akan peralatan dan media edukasi untuk mendukung kegiatan penyuluhan masih perlu dilengkapi. Kurangnya SDM 45

Usulan kegiatan di tahun 2016 : Melakukan usulan perencanaan pengadaan peralatan dan media edukasi untuk mendukung kegiatan penyuluhan. Foto Kegiatan PKRS di tahun 2015: 2. Instalasi Gawat Darurat Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) adalah salah satu ujung tombak pelayanan kesehatan di sebuah rumah sakit. Instalasi Gawat Darurat di RSUP Sanglah terdiri dari pelayanan: Triage: medik, anak, bedah dan kebidanan Ruang rawat inap: MS dan Ratna Kamar operasi. High Care Unit Pelayanan medis IGD didukung oleh pelayanan penunjang di satu gedung meliputi pelayanan : Rontgen dan laboratorium Gedung IGD RSUP Sanglah telah berdiri sejak tahun 1990 merupakan bangunan dua lantai sumbangan dari JICA Jepang. Ruang triage dipisahkan untuk pelayanan kasus Kebidanan, Bedah, Anak dan medik. 46

Data kunjungan IGD RSUP Sanglah 2015 Jumlah 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Kunjungan Pasien ke IGD Periode Januari s/d Desember 2015 jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des jumlah 3908 4014 4215 4450 3811 3200 3075 3242 2963 3219 3377 3260 rata 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 3561,1 Tahun 2015 IGD RSUP Sanglah melakukan beberapa pengembangan yang secara umum bertujuan untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien. OHDU (Obstetric High Dependency Unit) OHDU dikembangkan bulan Oktober 2015.OHDU merupakan tempat pelayanan untuk monitoring secara ketat kasus-kasus kehamilan dan persalinan/nifas risiko tinggi. OHDU dikembangkan di VK IGD dengan mengambil satu ruangan dengan kapasitas 2 tempat tidur.adapun tujuan dibentuknya OHDU adalah : 1. Melakukan perawatan dan monitoring ketat kasus-kasus risiko tinggi yang tidak mungkin dilakukan di ruang perawatan/bangsal umum, juga tidak memerlukan perawatan di ruang intensif (ICU/HCU) 2. Mencegah overload pasien yang dirawat di ICU/HCU 3. Mencegah atau mengurangi terjadinya infeksi nosokomial di rumah sakit 4. Mengurangi beban biaya perawatan pasien 5. Mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu Ruang Intermediate Ruang intermediate dikembangkan dengan mengambil ruangan pemulihan OK dengan kapasitas 8 tempat tidur. RAPU (Rapid Admission and Planning Unit) RAPU dikembangkan bulan Oktober 2015 dengan mengambil tempat di Ruangan Ratna Lantai 1 berkapasitas 26 tempat tidur, namun masih modifikasi untuk pasienpasien lain. RAPU merupakan suatu unit /ruangan khusus yang diperuntukkan bagi 47