Lampiran II KELENGKAPAN BERKAS/DATA PENDUKUNG USUL PENGANGKATAN PEGAWAI HARIAN PROYEK/TENAGA HORER MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, MELIPUTI : 1. Surat Lamaran (contoh format terlampir lamp. II.1) Ditulis dengan tangan sendiri dengan menggunakan tinta hitam, tanpa meterai. 2. Isian Blanko Daftar Riwayat Hidup; (sesuai anak lampiran I-c Keputusan Kepala BKN No. 11 th. 2002, contoh terlampir Lamp.II.2) Diisi dengan tulisan tangan sendiri dengan huruf capital/balok, menggunakan tinta hitam. Pada DRH ditempel foto ukuran 3x4 cm (berwarna/hitam putih) 3. Fotocopy Ijazah Terakhir; Fotocopy Ijazah dilegalisir basah oleh pejabat yang berwenang sebagaimana ketentuan pada anak lampiran I-a dan Lampiran I-b Keputusan Kepala BKN (Lamp.II.3), Untuk yang berijazah D3 dan Sarjana (S1) agar melampirkan fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisir basah oleh pejabat yang berwenang (Lamp.II.3). 4. Surat Pernyataan Atasan Langsung Pegawai Harian Proyek/Tenaga Honorer; (sesuai contoh format terlampir Lamp.II.4) Surat pernyataan atasan langsung ybs yang ditandatangani oleh Kepala Balai/Kepala Satker (sementara)/ka. SNVT yang menyatakan bahwa ybs telah melaksanakan tugas secara menerus dengan menunjukkan disiplin, loyalitas dan integritas yang tinggi (tanpa meterai), disahkan kebenarannya/diketahui oleh Pejabat Eselon II Kepegawaian (Sekretaris Ditjen/Sekretaris Badan/Kepala Biro/Kepala Pusat dan Sekretaris Itjen). 5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; (sesuai contoh format terlampir Lamp.II.5) Surat pernyataan atasan langsung ybs yang ditandatangani oleh Kepala Balai/Kepala SNVT (tanpa meterai), disahkan kebenarannya/diketahui oleh Pejabat Eselon II yang menangani Bidang Kepegawaian (Sekretaris Ditjen/Sekretaris Badan/Sekretaris Itjen/ Kepala Biro/Kepala Pusat/Kepala Balai Besar). - 1 -
6. Surat Pernyataan Pegawai Harian Proyek/Tenaga Honorer Yang Bersangkutan; (sesuai anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN No. 11 th.2002 tanggal 22 Juni 2002, contoh format terlampir Lamp.II.6) Diisi dengan tulisan tangan sendiri menggunakan huruf capital/balok, menggunakan tinta hitam (tanpa meterai). 7. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Pegawai Harian; Fotocopy SK Pertama s.d Terakhir (setiap tahun), dilegalisir basah oleh Kepala Balai/Kepala Satker (sementara)/ka. SNVT. Untuk Surat Keputusan Pertama dan terakhir disahkan pula oleh Pejabat Eselon II Kepegawaian (Sekretaris Ditjen/Sekretaris Badan/Kepala Biro/Kepala Pusat dan Sekretaris Itjen). 8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian; Surat Keterangan yang dilampirkan asli serta fotocopy dilegalisir basah yang dikeluarkan oleh Polri tertanggal 1 Mei 2007 atau setelahnya. 9. Surat Keterangan Pencari Kerja (Kartu Kuning); Surat Keterangan / Kartu yang dilampirkan asli serta fotocopy dilegalisir basah yang masih berlaku. 10. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani; Surat Keterangan yang masih berlaku dilampirkan asli serta fotocopy yang dikeluarkan oleh dokter/puskesmas/rumah sakit setempat. 11. Surat Keterangan Bebas Narkoba; Surat Keterangan yang masih berlaku, dilampirkan asli serta fotocopy dengan legalisir basah yang diterbitkan oleh instansi berwenang. 12. Rekapitulasi Daftar Hadir Daftar Rekapitulasi tersebut disahkan oleh pejabat yang berwenang dan diketahui oleh Pejabat Eselon II Kepegawaian (Sekretaris Ditjen/Sekretaris Badan/Kepala Biro/Kepala Pusat dan Sekretaris Itjen). 13. Rekapitulasi Daftar Gaji Daftar Rekapitulasi tersebut disahkan oleh pejabat yang berwenang dan diketahui oleh Pejabat Eselon II Kepegawaian (Sekretaris Ditjen/Sekretaris Badan/Kepala Biro/Kepala Pusat dan Sekretaris Itjen). 14. Pasfoto Terbaru Ukuran 3x4 (berwarna atau hitam putih); Pasfoto dilampirkan sebanyak 8 (delapan) lembar ditulis nama ybs di belakangnya. - 2 -
CATATAN : Berkas / data pendukung dibuat rangkap 3 (tiga), masing masing dimasukkan dalam map : 1. Warna Merah : Untuk tingkat Sarjana (S1) dan Diploma IV; 2. Warna Hijau : Untuk tingkat Sarjana Muda dan Diploma III; 3. Warna Kuning : Untuk tingkat Diploma II, I dan SLTA atau sederajat; 4. Warna Biru : Untuk tingkat SLTP atau sederajat; 5. Warna Coklat : Untuk tingkat SD atau sederajat. Jakarta, 06 Juni 2007 a.n. Sekretaris Jenderal, Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala T.T.D. Yadi Siswadi NIP.: 110024626-3 -
Lamp.II.1 Lampiran : 1 (satu) berkas...,...... 2007 (Antara 1 Juni 2007 s.d 31 Juli 2007) Kepada Yth. Bapak Menteri Pekerjaan Umum c.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan. Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat, tanggal lahir :... Pendidikan / Jurusan :... /... Alamat :... Nomor telepon :... dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dalam rangkap 2 (dua) : 1. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir, dilengkapi dengan transkrip/daftar nilai yang telah dilegalisir. (khusus D3 dan Sarjana) 2. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Harian dari pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir. (seluruhnya yang dimiliki oleh PHP) 3. Daftar Riwayat Hidup. (Asli rangkap dua sesuai blanko BKN) 4. Surat Pernyataan Atasan Langsung. (sesuai blanko BKN) 5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 6. Surat Pernyataan. (sesuai blanko BKN) 7. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter. (Asli dan copy dilegalisir) 8. Surat Keterangan Bebas Narkoba. (Asli dan copy dilegalisir) 9. Kartu Tanda Pencari Kerja/Kartu Kuning dari Depnaker. (Asli dan copy dilegalisir) 10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian. (Asli dan copy dilegalisir) 11. Rekapitulasi Daftar Hadir selama 2 tahun terakhir.(asli + copy dilegalisir) 12. Daftar Gaji selama 2 tahun terakhir.(asli + copy dilegalisir) 13. Pasfoto ukuran 3x4 cm (berwarna atau hitam putih) sebanyak 8 (delapan) lembar (pasfoto terbaru, nama pelamar ditulis dibagian belakang) Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, (...) Nama pelamar Tidak ditulis Catatan : Ditulis menggunakan tinta hitam, yang tercetak miring diatas tidak di tulis. Pada butir 1 untuk jenjang pendidikan SD s.d SLTA, yang tercetak tebal tidak di tulis, sedangkan untuk jenjang pendidikan D3 dan S1 tetap ditulis.
Lamp.II.2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 x 4 Cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N.I.P 3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8 Alamat Rumah 9 Keterangan Badan 10 Kegemaran ( Hobby ) a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (Cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEP. SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III / AKA DEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D TGL/BLN/ THN IJAZAH/ TD.LULUS/ SURAT KETERANG- AN TAHUN TEMPAT KETERANG AN 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENG GAJIAN BERLA KU TMT GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJA BAT MOR TGL PERATUR AN YANG DIJADI KAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGA JIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETE- RANGAN 1 2 3 4 5 6 7
2. Anak N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETE- RANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung N A M A JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANG AN 1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT MOR 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.., Yang membuat, PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda.
Lamp.II.3 ANAK LAMPIRAN 1-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN & MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YBS KEPALA SEKOLAH YBS. KEPALA/KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA 2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA/PEMBANTU/KETUA 4. AKADEMI DAN POLITEKNIK KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK 5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS 6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KATHOLIK KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YBS. KABID BIMAS AGAMA YBS PADAKANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, 7. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN PIMPINANSEKOLAH/AKADEMI /PT KEDINASAN YBS. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS. KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS., KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 Tanggal 23 November 2001 harus yang sudah di-tanda sah-kan oleh Kopertis. Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN. PENDIDIKAN YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTOCOPY 1 2 3 4 1. SD KEPALA SEKOLAH YANG KEPALA BAGIAN *) / SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT BERSANGKUTAN KABID/KASUBDIN/ YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR 2. UNIVERSITAS/ INSTITUT PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YBS. 3. SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YBS. 4. AKADEMI DAN PIMPINAN AKADEMIK DAN POLITEKNIK POLITEKNIK YBS 5. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/DEKAN/KETUA/ DIREKTUR 6. PTS AGAMA REKTOR/DEKAN/KETUA/ HINDU/BUDHA/ DIREKTUR/BIMAS/URUSAN KRISTEN/KATHOLIK AGAMA YBS. 7. SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN *) Tidak berlaku untuk Kepala Bagian Tata Usaha PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PT KEDINASAN YBS DEPAG KABUPATEN/KOTA DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KABID BIMAS AGAMA YBS PADA KANWIL AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS. KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS/KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
Lamp.II.4 KOP SURAT ======================================================= SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Ka.Satker/ Ka.Balai / Eselon III / Eselon IV... Unit Organisasi/Satminkal : (satminkal/unit kerja eselon I) Instansi : Departemen Pekerjaan Umum dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan/jurusan : Unit Kerja : Alamat : dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin, loyalitas dan integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Mengetahui,...,...,...... 2007 Yang membuat pernyataan..., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel... NIP:...... NIP:... Tidak perlu ditulis Catatan : Yang membuat pernyataan adalah Ka.SNVT/Kepala UPT/Kepala Balai yang bersangkutan. (bukan pejabat Dinas/Subdinas PU Propinsi/Kabupaten/Kota) Yang mengetahui adalah Sekretaris Satminkal atau Pejabat Eselon II dari yang membuat pernyataan.
KOP SURAT Lamp.II.5 ======================================================= SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Ka Satker/ Ka Balai / Eselon III / Eselon IV... Unit Organisasi/Satminkal : (satminkal/unit kerja eselon I) Instansi : Departemen Pekerjaan Umum dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan/jurusan : Unit Kerja : Alamat : 1. Adalah benar dan sah secara hukum yang bersangkutan aktif sebagai tenaga honorer (Pegawai Harian) di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum sejak tanggal... sampai dengan saat ini secara terus menerus; 2. Yang bersangkutan saat ini benar bekerja sebagai tenaga honorer (Pegawai Harian) pada... nama snvt/balai/unit/bagian, unit kerja es. 2 dan satminkalnya... dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin, loyalitas dan integritas yang tinggi. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya. Mengetahui,..., tanda tangan dan stempel...,...... 2007 Yang membuat pernyataan..., tanda tangan dan stempel... NIP:...... NIP:... Tidak perlu ditulis Catatan : Yang membuat pernyataan adalah Ka.SNVT/Kepala UPT/Kepala Balai/Pjb Struktural Es. III/IV yang bersangkutan. (bukan pejabat Dinas/Subdinas PU Propinsi/Kabupaten/Kota). Yang mengetahui adalah Sekretaris Satminkal / Kepala Balai Besar (Eselon II) / Pejabat Eselon II yang menangani Bidang Kepegawaian dari yang membuat pernyataan.
Lamp.II.6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar....,...... 2007 Yang membuat pernyataan...