SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

Form : 11/LSPATI/09/Rev.01 SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di... Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Kode Pos No. Telepon E-Mail Pendidikan Kode Bidang/Sub Bidang yang Diminati (*) : ( Lihat Form : 66/LS-PATI/09/Rev.01) NO KODE BIDANG/SUB BIDANG Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih....,... 20. Hormat saya, (. ) Nama Jelas

Form : 12/LSPATI/09/Rev.01 PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN 1. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. 2. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. 3. Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy kartu tanda penduduk, ijazah pendidikan terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah diisi, kirimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia (PATI) yang ada di Daerah Tingkat I di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut belum ada, kirimkan langsung kepada : NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN TANGGAL LAHIR TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT LAHIR NAMA KOTA PROPINSI NEGARA ALAMAT RUMAH KOTA KODE POS NO TELPON 1. PENDIDIKAN SLTP - UMUM KEJURUAN SLTA - UMUM KEJURUAN AKADEMIK PROGRAM DIPLOMA PERGURUAN TINGGI PENDIDIKAN LAIN JURUSAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA

2. PENDIDIKAN TAMBAHAN (Sebutkan mulai dari yang terakhir) 3. RIWAYAT PEKERJAAN : tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir NO. NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PERUSAHAAN JABATAN DAN URAIAN PEKERJAAN TAHUN DARI - SAMPAI NAMA DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG KETERANGAN (Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan) Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. 20 (Tanda Tangan) Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW Permohonan diterima tgl. :. Diteruskan ke PP tgl. :. Rekomendasi PW atas permohonan :. CATATAN PP : Diterima tanggal :. Dibalas tanggal :. Diberikan Nomor Anggota :

Form : 13/LSPATI/09/Rev.01 BADAN SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK PATI). FORMULIR APLIKASI I. DATA PRIBADI Nama : Tempat & Tgl Lahir : Alamat : Foto 3 x 4 Kota : Propinsi : Kode Pos : No. KTP : Telp. Rumah : HP : E-mail : II. PERUSAHAAN / INSTANSI SAAT INI Nama Perusahaan : Jabatan : Alamat Perusahaan : Telp. Kantor : Fax : E-mail : III. PENGALAMAN KERJA NO. NAMA PERUSAHAAN PEMBERI KERJA KOTA/ PROPINSI MULAI TAHUN SAMPAI JABATAN

IV. PENDIDKAN FORMAL NO. TINGKAT NAMA SEKOLAH ALAMAT JURUSAN TAHUN NO. IJAZAH 1 SD 2 SLTP 3 SMK/SMU 4 D.III 5 S.1 V. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI NO. JUDUL PELATIHAN TEMPAT JANGKA WAKTU MULAI SELESAI SERTIFIKAT LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA LS - PATI,. 200 YANG MEMBUAT, ( ) ( ) Ketua

Form : 66/LSPATI/09/Rev.01 BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK PATI) BIDANG/SUB BIDANG SERTIFIKASI KETERAMPILAN NO. BIDANG / SUB BIDANG KODE ARSITEKTUR 1 Juru gambar / Draftman arsitektur 003 2 Tukang pasang bata / dinding / Bricklayer / Bricklaying (Tk Bata) 004 3 Tukang pasang batu/stone (Rubble) Mason (Tk. Bangunan Umum) 005 4 Tukang plesteran / plasterer / solid Plasterer 006 5 Tukang pasang keramik (lantai dan dinding) 007 6 Tukang pasang lantai tegel / ubin / marmer 008 7 Tukang kayu/carpenter (termasuk kayu bangunan) 009 8 Tukang pasang plafon / Ceiling Fixer / Ceiling Fixing 011 9 Tukang pasang plafon gypsum 013 10 Tukang Cat Bangunan 014 11 Tukang kusen pintu dan jendela bertingkat 019 12 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahaan dan Gedung 020 13 Pelaksana Lapangan pekerjaan Finishing Bangunan Ged. Bertingkat Tinggi 021 14 Pelaksana Bangunan Gedung / pekerjaan Gedung 022 15 Pelaksana Bangunan perumahan / Permukiman 023 16 Pengawas Bangunan Gedung 024 17 Pengawas Bangunan Perumahan 025 18 Pelaksana Penata Taman 026 19 Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung 027 20 Pengawas Mutu Pelaksana Bangunan Gedung 028 TA Beri Tanda (V) SIPIL 1 Juru gambar/draftman sipil 003 2 Juru ukur/teknisi survey pemetaan 004 3 Teknisi / Asisten Laboraturium Beton 006 4 Teknisi / Asisten Laboraturium Mekanika Tanah 007 5 Tukang pekerjaan Fondasi / Foundation Work 010 6 Tukang pekerjaan tanah/earthmoving 011 7 Tukang besi beton / Barbender / Bar bending 012 8 Tukang cor beton/ concretor/concrete operations 013 9 Tukang pasang perancah/ Formworker/Formwork 014 10 Tukang pasang scafolding/ scaffolder/scaffolding 015 11 Tukang perkerasan jalan/paving 017 12 Tukang pasang konstruksi rig/ piling Rigger/Rigger 018 13 Tukang pekerjaan Baja 020 14 Pekerja Aspal Jalan 021 15 Mandor Produksi Campuran Aspal Panas 022 16 Mandor Perkerasan Jalan 023 17 Teknisi pekerjaan Jalan dan Jembatan 024 18 Tukang Perancah Besi 026 19 Tukang Konstruksi Baja dan Plat (dan Tukang Pasang menara) 027 20 Pelaksana lapangan pekerjaan jalan 028 21 Pelaksana saluran Irigrasi 031 22 Pelaksana bangunan Irigrasi 032 TS

23 Pelaksana Bendungan 033 24 Pelaksana Terowongan 034 25 Teknisi Perhitungan Kuantitas pekerjaan sumbe daya air 035 26 Teknisi Pengerukan 042 27 Pelaksana Pekerjaan Jembatan 044 28 Pelaksana pekerjaan Jalan 045 29 Teknisi Perhitungan kuantitas pekerjaan jalan/jembatan 049 30 Steel Erector of Bridge 050 MEKANIKAL 1 Juru las oxyatetylene 035 2 Operator mesin gergaji presisi 036 3 Tukang las konstruksi plat dan pipa 039 4 Tukang las MID (CO2) posisi bawah tangan 040 5 Tukang las TIG posisi bawah tangan 041 6 Tukang las Listrik 051 TM ELEKTRIKAL 1 Tukang instalasi penerangan dan daya satu phase 021 2 Tukang instalasi penerangan dan daya tiga phase 022 3 Montir listrik instalasi penerangan 046 4 Montir motor listrik 047 5 Teknisi listrik industri 048 6 Instalator jaringan listrik 049 TE TATA LINGKUNGAN 1 Pelaksana Plambing / pekerjaan Plambing 001 2 Pengawas Plambing / Pekerjaan Plambing 002 3 Juru Gambar / Draftman Tata Lingkungan 003 4 Tukang Pipa Air / Plumber 005 5 Tukang pipa bangunan 007 TT

Form : 14/LSPATI/09/Rev.01 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi Keterampilan (SKT) sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian LS PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS PATI terhadap hasil Uji Kompetensi yang saya ikuti. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku..,. 200. Yang Menyatakan, Materai Rp 6.000,- ( )