TATA CARA PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE 2015-2019 1. Pendaftaran Bakal Calon Rektor dilakukan di Sekretariat Panitia Pemilihan Calon Rektor (Sekretariat Senat Universitas Diponegoro) Jl. Prof. Soedarto, S.H. No. 1 Tembalang Semarang 2. Pendaftaran Bakal Calon Rektor secara langsung ke Sekretariat Panitia Pemilihan Calon Rektor dari tanggal 16 27 Februari 2015 Pukul 08.00 15.00 WIB. 3. Setiap Bakal Calon yang telah didaftarkan akan mendapatkan tanda terima bukti pendaftaran yang di dalamnya memuat nomor, hari, tanggal, dan jam pendaftaran, serta kelengkapan berkas pendaftaran 4. Berkas Pencalonan dimasukkan ke dalam stopmap/amplop tertutup disusun berdasarkan urutan sebagai berikut a. Pas photo terbaru (berwarna ukuran 4x6 cm 2 ) 3 buah b. Surat Kesediaan (Form 1) yang diketahui oleh Dekan Fakultas/yang mewakili untuk semua Bakal Calon c. Surat Pernyataan (Form 2) yang berisi: tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 bulan atau izin belajar dalam rangka studi lanjut yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi; tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai negeri sipil (PNS) tingkat sedang atau berat; tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan; tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan; tidak pernah dikenai sanksi akademik dan/atau non akademik dari Universitas d. Surat Pernyataan (Form 3) bahwa akan menerima semua hasil pemilihan rektor dan tidak akan menuntut baik secara pidana maupun perdata. e. Daftar Riwayat Hidup, yang mencakup: Identitas Umum; Riwayat pendidikan dan karir; kegiatan pendidikan; kegiatan penelitian; kegiatan pengabdian, publikasi/karya ilmiah; dan prestasi / penghargaan (Form 4). f. Pakta Integritas (Form 5) g. Surat Keterangan Sehat dari dokter (RSUD Tugu, atau RSUP dr. Kariadi, atau RSUD Kota Semarang 5. Para Bakal Calon Rektor diwajibkan mengumpulkan naskah dalam bentuk hard copy dan soft copy yang berisi tentang motivasi, pemikiran strategis, dan rencana program Pengembangan Undip sesuai dengan visi dan misi Undip paling lambat tanggal 27 Februari 2015, jam 15.00 WIB. Semarang, 2 Februari 2015 a.n. Ketua Senat Sekretaris, ttd Prof. Dr. Ir. Sunarso, MS NIP.19520520 198003 1002
Form 1 FORMULIR KESEDIAAN MENJADI CALON REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO (Periode 2015-2019) Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a (dengan gelar lengkap) :. N I P :. Tempat/Tgl. Lahir :. A g a m a :. Pangkat/Golongan :. Jabatan Akademik :. Fakultas :. menyatakan bersedia dicalonkan sebagai Rektor Universitas Diponegoro Periode 2015-2019 dan bersedia melengkapi semua persyaratan Calon Rektor sesuai dengan Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pengangkatan Pimpinan Universitas Diponegoro Dan Pimpinan Fakultas Pada Universitas Diponegoro. Mengetahui Dekan, Semarang,. (Materai 6000) NIP.. NIP..
Form 2 SURAT PERNYATAAN MEMENUHI PERSYARATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Tempat, tanggal lahir : Unit kerja PNS : Pendidikan Tertinggi : Jabatan Akademik : Agama : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 bulan atau izin belajar dalam rangka studi lanjut yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi 2. tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai negeri sipil (PNS) tingkat sedang atau berat; 3. tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan; 4. tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan; 5. tidak pernah dikenai sanksi akademik dan/atau non akademik dari Universitas Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Bila di kemudian hari ditemukan bahwa kami tidak memberikan data yang benar maka kami bersedia diberhentikan dari Jabatan Pimpinan Universitas. Semarang, Yang membuat pernyataan (Materai 6000). NIP.
Form 3 SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PEMILIHAN REKTOR Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Tempat, tanggal lahir : Unit kerja PNS : Pendidikan Tertinggi : Jabatan Akademik : Agama : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa akan menerima semua hasil pemilihan rektor dan tidak akan menuntut baik secara pidana maupun perdata. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Semarang, Yang membuat pernyataan (Materai 6000). NIP.
Form 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap : 2. NIP : 3. Tempat, tanggal lahir : 4. Agama : 5. Pangkat/Golongan : 6. Jabatan Akademik : 7. Fakultas : II. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL III. RIWAYAT PENDIDIKAN TAMBAHAN/KURSUS/PELATIHAN IV. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL V. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL VI. KARYA ILMIAH/PUBLIKASI (karya ilmiah hasil penelitian yang dipublikasikan, karya ilmiah lain/makalah seminar, buku/modul) VII. PENGHARGAAN Semarang,... Yang bersangkutan NIP.
Form 5 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), akan melaporkan kepada Pimpinan Universitas dan /atau pihak yang berwenang apabila mengetahui ada tindakan yang dapat dikategorikan sebagai tindakan KKN di lingkungan Universitas Diponegoro; 2. Sanggup dan berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional serta akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik, dari mulai awal jabatan sampai berakhirnya masa jabatan; 3. Sanggup dan mampu untuk dapat bekerja sama dengan seluruh pejabat (baik pejabat struktural akademik maupun pejabat administrasi) dan seluruh komponen sivitas akademika Universitas Diponegoro; 4. Menyadari dengan sesungguhnya, bahwa selama menjalankan tugas/jabatan yang dibebankan, apabila dipandang/patut diduga telah melanggar peraturan /perundang-undangan yang berlaku dan/atau dapat dinilai tidak mampu menjalankan tugas/kewajiban dengan baik, maka setelah dilakukan evaluasi tahunan di Senat Universitas, saya bersedia untuk mengundurkan diri/dituntut mundur atau diganti melalui proses pemilihan yang akuntabel di Senat Universitas; 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Januari 2015 Semarang,...15 ttd (Materai 6000) NIP.
TANDA TERIMA Telah terima dari Nama : Fakultas : Nomor : berkas pendaftaran Bakal Calon Rektor Universitas Diponegoro pada hari.. tanggal....jam. dengan kelengkapan berkas sebagai berikut: No. Dokumen Keterangan *) 1 Pas photo terbaru berwarna 4x6 cm 2, 3 lembar Ada/tidak 2 Formulir Kesediaan (Form 1) Ada/tidak 3 Formulir Surat Pernyataan Memenuhi Persyaratan Ada/tidak (Form 2) 4 Formulir Surat Pernyataan Menerima Semua Hasil Ada/tidak Keputusan Pemilihan (Form 3) 5 Daftar Riwayat Hidup (Form 4) Ada/tidak 6 Pakta Integritas (Form 5) Ada/tidak 7 Naskah dalam bentuk hard copy dan soft copy Ada/tidak yang berisi tentang motivasi, pemikiran strategis, dan rencana program Pengembangan Undip sesuai dengan visi dan misi 8 Surat keterangan sehat dari dokter (RSUD Tugu, atau RSUP dr. Kariadi, atau RSUD Kota Semarang) Ada/tidak Keterangan : *) = coret yang tidak perlu Semarang,... Petugas Pendaftaran...
DAFTAR HADIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE 2015-2019 No. Hari, Tanggal, Jam Nama Pendaftar Tanda Tangan Semarang,... a.n. Ketua Senat Sekretaris, ttd Prof. Dr. Ir. Sunarso, MS NIP.19520520 198003 1002