PROGRAM JAMINAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN MEGA YUDHA RATNA PUTRA, SE,MM,AAAK Kepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah Kantor Pusat BPJS Kesehatan Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510 Pengantar Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero) 1
PENGANTAR Sistem Jaminan Sosial Nasional + Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur PT Askes (Persero) 2
Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN PT Askes (Persero) 3
KEPESERTAAN Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu PT Askes (Persero) 4
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang PESERTA Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) PHK dan Cacat Total Tetap Peserta PPU PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) PBI Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran PT Askes (Persero) 5
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama 1 Jan 2014 Tahun 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK Jamsostek BUMN Badan Usaha Swasta Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Pentahapan Kepesertaan Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi : Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015 Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016 Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019 12 PT Askes (Persero) 6
IURAN PBI Dibayar oleh pemerintah Iuran Rp. 19.225,- /org/bulan Pekerja Penerima Upah (PPU) Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja) PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP) Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln PT Askes (Persero) 7
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI) KELAS II 1,5 x PTKP (K/1) Rp. 42.525.000/th Rp. 3.543.750/bln KELAS II 2 x PTPKP (K/1) Rp. 56.700.000/th Rp.4.725.000/bl KELAS I 1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja) 2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga 3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP MANFAAT JAMINAN KESEHATAN PT Askes (Persero) 8
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri PT Askes (Persero) 9
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Tk I : dokkel, klinik, Puskesmas Medis Rumah Sakit Rujuk / Rujuk Balik Rujukan Sesuai Indikasi Kondisi Gawat Darurat yang kerjasama dg BPJS Kesehatan Klaim Kantor BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi PT Askes (Persero) 10
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan : 1. Administrasi pelayanan; 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 11. Perawatan inap non intensif; dan 12. Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III PT Askes (Persero) 11
Manfaat Akomodasi a. Ruang Perawatan Kelas III bagi: 1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; dan 2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. b. Ruang Perawatan Kelas II bagi: 1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan 5. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II; Manfaat Akomodasi c. Ruang Perawatan Kelas I bagi: 1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya; 2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; 6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan 7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan 8. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. PT Askes (Persero) 12
ALAT BANTU KESEHATAN No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- Kelas 2 : Rp.200.000,- Kelas 1 : Rp. 300.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis 3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis ALAT BANTU KESEHATAN No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 4. Protesa Alat Gerak Tangan & Kaki Palsu Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis 6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis PT Askes (Persero) 13
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT Askes (Persero) 14
KOORDINASI MANFAAT PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN KOORDINASI MANFAAT JKN JKN COB WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14 MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP) AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI KEINGINAN MEDIS TERPENUHI MANFAAT TAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT PT Askes (Persero) 15
Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL BPJS KESEHATAN Coordination of Benefit (COB) Pelkes Tingkat Pertama Koordinasi Manfaat FASKES KERJASAMA BPJS KESEHATAN Mengikuti sistem rujukan berjenjang Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain COB hanya bila naik kelas FASKES TIDAK KERJASAMA BPJS KESEHATAN RAWAT INAP : Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan Sistem rujukan ada perlakuan khusus COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C Pelayanan RJTL Tidak ditanggung PT Askes (Persero) 16
COB PELAYANAN KESEHATAN - - www.bpjs-kesehatan.go.id FASILITAS KESEHATAN PT Askes (Persero) 17
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan MEKANISME PENDAFTARAN MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA PT Askes (Persero) 18
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA PENGALIHAN (MIGRASI) PESERTA JAMKESMAS PBI PESERTA ASKES SOSIAL PESERTA JPK JAMSOSTEK PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI. CARA PENDAFTARAN DIDAFTARKAN PEMBERI KERJA UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK BUMN/ BUMD BADAN USAHA SWASTA DAFTAR SENDIRI PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJA. PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH 1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN 2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya 3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri) BANK 4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan PT Askes (Persero) 19
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA CALON PESERTA 3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account 1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr KANTOR BPJS KESEHATAN 2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account BANK Teller / ATM 4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan 5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan CONTOH KARTU PT Askes (Persero) 20
TERIMA KASIH PT Askes (Persero) 21