KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Transkripsi

1 KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Drg. Fajriadinur, MM. Direktur Pelayanan Disampaikan dalam Forum Silaturahmi Tim Ahlii, Perusahaan Farmasi dan Distributor Obat DPHO Jakarta, 19 Desember 2013

2 A G E N D A SJSN dan BPJS Kesehatan Kebijakan Pelayanan Kesehatan Kebiajakan Pelayanan Obat Era JKN Issue Kritis dan Harapan

3 Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJSN) dan Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

6 UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

7 Peserta Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

8 Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

9 Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

10 Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

11 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

12 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergency Rumah Sakit Kapitasi Klaim BPJS Branch Office

13 Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

14 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

15 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

16 Kebijakan Pelayanan Kesehatan Era JKN

17 Managed Care Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien. Gatekeeper concept Quality Assurances Credentialing & Recredentialing Benefit komprehensif Fokus pada promotif dan preventif Sistem Rujukan berjenjang Drugs Formularium Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem) Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board) Fitur Managed Care Askes

18 Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS ❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat ❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta ❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan BPJS Penyempurnaan Pengembangan Sistem Pelayanan Kesehatan (Health Care Delivery System) Sistem Pembayaran (Health Care Payment System) Sistem Mutu Pel. Kesehatan (Health Care Quality System) Pelayanan efektif dan efisien

19 ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes Askes NHS England NHI Taiwan 28 % 56 % 76 % 67 % 15 % 24 % 33 %

20 Regionalisasi Rujukan Cakupan Populasi Tersier Propinsi Sekunder Kabupaten Primer Kecamatan Tingkat layanan Tingkat Pengelolaan

21 Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN

22 Landasan Hukum

23 MODEL PELAYANAN OBAT ERA JKN Cost IFRS, Apotek Jejaring Tersier TIPE A dan B Pendidikan Obat termasuk komponen INA CBG s Sekunder RS Tipe D, C dan B Non Pendidikan Primer (Gatekeeper) Puskesmas, praktek dokter umum/gigi, klinik Instalasi Farmasi, Apotek Jejaring: Obat termasuk dalam komponen kapitasi Apotek PPK BPJS: Obat Program Rujuk Balik dapat ditagihkan di luar kapitasi Sumber: Starfield; 1999 Quantity

24 SIMPLIFIKASI DAFTAR OBAT ERA JKN KONDISI SAAT INI MASA TRANSISI JAMKESNAS PEMERINTAH (MENKES) DOEN (SBG REFERENSI UTAMA) FORMULARIUM JAMKESMAS LEMBAGA ASURANSI/ JAMINAN KESEHATAN DPHO ASKES FORMULARIUM JPK JAMSOSTEK FORMULARIUM JPK TNI/POLRI FORMULARIUM JAMKESDA FASYANKES FORMULARIUM RUMAH SAKIT FORMULARIUM INSTITUSI (JAMINAN /ASURANSI KOMERSIAL) DOEN (REFERENSI UTAMA) Perluasan DAFTAR OBAT (FORNAS) DAN BMHP + HARGA Pembagian peran & tanggung jawab PEMERINTAH (MENKES) MENYUSUN DAN MENETAPKAN FORNAS BPJS KESEHATAN MENJAMIN/ MEMBAYAR OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS FASYANKES MENGGUNAKAN OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS Evaluasi & Feedback Sumber : Kemenkes RI

25 KONSEP PENYEDIAAN DAFTAR DAN HARGA OBAT ERA JKN Kondisi Saat ini ERA JKN DPHO Jamkesmas PKD Effectiv eness Safety Costeff ectiven ess Usulan Obat Bottom up DOEN Formularium Nasional PKD = Pelayanan Kesehatan Dasar (Primary Health Care) PRB = Program Rujuk Balik

26 PERBEDAAN DPHO DENGAN FORNAS No. Uraian DPHO PT ASKES (PERSERO) FORNAS 1 Penetapan Direksi PT Askes (Persero) Menteri Kesehatan 2 Isi 31 Kelas Terapi 29 Kelas terapi (Penggolongan kelas terapi obat lebih diringkas) Bahan kontras dan bahan untuk perawatan gigi sudah termasuk paket tindakan. Cairan peritoneal dan dialisa ditetapkan terpisah. 3 Penulisan Nama Generik, Sediaan dan Kekuatan, Nama Dagang, Pabrik dan Harga Obat, Restriksi dan peresepan maksimal Mencakup bahan kontras radiologi, bahan untuk perawatan gigi, cairan peritoneal dan dialisa Nama generik obat (zat berkhasiat), sediaan & kekuatan, restriksi Pemetaan obat Tidak ada pemetaan obat Ada Pemetaan Obat ditiap Tingkat Pelayanan (Faskes Primer sampai Faskes Rujukan) 4 Mekanisme Penetapan Harga Obat 5 Kontrak dengan Pabrik Obat 6 Mekanisme Pengadaan Obat Negosiasi Harga Langsung oleh PT Askes (Persero) Surat Pemesanan Obat oleh IFRS/Apotek yang dilegalisasi oleh Petugas Askes 7 Peresepan DPHO merupakan keharusan. Non DPHO tidak dijamin Terbagi menjadi 2: 1. Negosiasi Harga untuk obat-obatan khusus 2. Lelang melalui E-Catalog Dilakukan oleh LKPP Ada 2 cara : 1. Melalui E-purchasing 2. Surat Pemesanan Obat Fornas merupakan acuan. Non Fornas dpt diberikan atas persetujuan Komite Medik

27 Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN(1) No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN 1. Ruang Lingkup 1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL 2. Pemberi Layanan Tingkat Pertama 3. Pemberi Layanan Tingkat Lanjutan 4. Sistem Pembiayaan obat dan BMHP 1. PKM: Depo Farmasi 2. Klinik: Ruang Farmasi Klinik/Apotek 3. Dokkel: Apotek jejaring/dispensing IFRS dan/atau Apotek Pendamping 1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per diem 3. ORJTL dan ORITL : Fee For Service 1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL 1. PKM : Depo Farmasi 2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek Jejaring 3. Dokter Praktek Perorangan: Apotek Jejaring 4. Dispensing hanya untuk daerah terpencil yang tidak ada Apotek IFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS 1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per diem 3. ORJTL dan ORITL : Komponen Paket INA CBGs

28 Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN (2) No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN 5. Daftar Obat DPHO PT Askes (Persero) Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan Menteri 6. Harga Obat DPHO PT Askes (Persero) Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog) 7. Tata Cara Pemesanan Obat 8. Peresepan Obat diluar Daftar dan Harga Obat 1. PKM: Pengadaan Obat dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab 2. PPK lain: Surat Pemesanan obat yang dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) DPHO bersifat wajib. Jika ada peresepan obat di luar DPHO dapat melalui Mekanisme DPM. Bila disetujui biaya ditanggung oleh PT Askes (Persero) 1. PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab 2. RS Pemerintah: E-purchasing atau pengadaan lain sesuai mekanisme perundang-undangan 3. Faskes Primer lainnya/rs Swasta : Surat Pemesanan Obat mengacu E- catalog tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah termasuk paket INA CBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.

29 PELAYANAN OBAT PRB NO. URAIAN KONDISI SAAT INI BPJS KESEHATAN 1. Landasan Hukum SE Direksi PT Askes (Persero) No. 24 Tahun 2012 Peraturan BPJS 2. Pemberi Layanan Apotek yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero) 3. Cakupan PRB DM, HT, TB Paru, Asma DM dan HT Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk Program Rujuk Balik 4. Acuan Daftar Obat DPHO PT Askes (Persero) Daftar Obat Fornas untuk Program PRB 5. Sistem pembiayaan Obat PRB Fee For Service langsung kepada Apotek 6. Acuan Harga Obat DPHO PT Askes (Persero) + Faktor Pelayananan + Embalage Fee For Service langsung kepada Apotek E-Catalog (HNA + Ppn) + Faktor Pelayanan + Embalage

30 IFRS/ Apotek Jejaring Konsep Penanganan Keluhan Ketersediaan Obat

31 Issue Kritis Saat ini Formularium Nasional hanya sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN (Diktum Kedua KepMenkes 328/2013 tentang Fornas) Harga obat Fornas yang hingga saat ini belum diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Adanya tunggakan pembayaran Jamkesmas menyebabkan cashflow Rumah Sakit terganggu Distributor obat melakukan blacklist kepada Rumah Sakit yang terlambat membayar Dalam mem-blacklist kepada Rumah Sakit, distributor tidak memilah program mana yang menyebabkan keterlambatan pembayaran obat Jika e-catalogue terbit pada akhir Desember, maka masih ada potensi kekosongan obat karena adanya kendala teknis terkait pengadaan obat Akhir Desember adalah masa tutup buku seluruh perusahaan dan adanya libur panjang Natal dan tahun baru, sehingga tidak ada transaksi pembelian obat

32 HARAPAN TERHADAP INDUSTRI FARMASI Dalam Mendukung JKN 1 Januari 2014 Adanya Komitmen Bersama Perusahaan Farmasi, Distributor Obat dan Distributor Dialisa Set Dalam Mendukung Pelayanan Obat dan Dialisis pada Era JKN : Memenuhi pesanan obat dari IFRS, Apotik jejaring dan Apotik PRB untuk pelayanan obat kepada peserta BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014 Menjamin kontinuitas ketersedian obat di seluruh jaringan pelayanan obat. Melakukan komunikasi intens dengan BPJS Kesehatan terkait peningkatan mutu pelayanan obat dan Dialisis di era JKN

33 BPJS.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik