Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/MENENGAH/BESAR* (SP-SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada Yth, Bupati Natuna c.q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kab. Natuna di Ranai DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Republik Indonesia Nomor: 46/M-DAG/9/2009 1. Permohonan SIUP Baru *) 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP* ( Wajib melampirkan data perubahan ) I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab 1. Nama Lengkap : 2. Alamat tempat tinggal : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Nomor Telepon/Fax : 5. Nomor KTP/Paspor : 6. Kewarganegaraan : II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : RT dan RW : 3. Nomor Telepon/Fax : 4. Propinsi : 5. Kabupaten/Kota : 6. Kecamatan : 7. Kelurahan : 8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain**) 9. Kode Pos : III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**) 1. Akta Pendirian a. Nomor dan Tanggal Akta : b. Nomor dan Tanggal Pengesahan : 2. Akta Perubahan a. Nomor dan Tanggal Akta : b. Nomor dan Tanggal Pengesahan :
IV. Modal dan Saham 1. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih : Rp. Perusahaan (tidak termasuk tanah Dan bangunan tempat usaha) 2. Saham ( khusus untuk penanam modal asing) a. Total Nilai Saham : b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : % - Asing : % V. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan : 2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : 3. Jenis Barang/Jasa dagangan utama : Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Meterai 6000 DAN DI STEMPEL Ranai, Pemohonon..
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Perusahaan : Alamat Perusahaan : Jl/Kp RT RW Kel/Desa. Kec. Kabupaten Natuna Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat / berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah di terbitkan untuk dibatalkan dan dicabut..., Cap dan Meterai 6000
TABEL PENYERAPAN TENAGA KERJA SEKTOR PERDAGANGAN Nama Perusahaan : Alamat : NO JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH 1. Manajer / Tingkat Pimpinan 2. Tenaga Administrasi 3. Tenaga Pembukuan / Keuangan 4. Tenaga Penjualan 5. Tenaga Pengemudi 6. Tenaga Lain-lain 7. JUMLAH Orang Keterangan : Tabel ini diisi oleh Pemohon SIUP/TDUP... Pemohon,...
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : 2. Alamat Pengusaha /Telp / Fax : 3. Pekerjaan dalam Perusahaan : 4. Nama Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan/Telp / Fax. : 6. TDUP / SIUP yang dimiliki : a. Nomor dan Tanggal : b. Penerbit : c. Bidang Usaha : d. Jenis Kegiatan Usaha : e. Jenis Barang/Jasa dagangan Utama : 7. TDUP / SIUP dalam Pengajuan: a. Bidang Usaha : b. Jenis Kegiatan Usaha : c. Jenis Barang/Jasa dagangan Utama : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari SIUP yang diberikan yaitu : a. Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku; b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat pemberian imbalan atas konpensasi yang tidak wajar; c. Penyimpangan dari ketentuan yang berlaku. 2. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana butir 1, maka perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu dicabut SIUP-nya dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran..,,. Pemohon Materai Rp. 6.000.- (Nama & Jabatan)
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR AKTIVA PASIVA HARTA LANCAR Kas Bank : : HUTANG Barang yang diperdagangkan: MODAL HARTA TETAP Tanah dan Bangunan : Kendaraan : Inventaris : HARTA LAINNYA JUMLAH HARTA JUMLAH HUTANG & MODAL.tanggal,.. 200 Pemilik / /Penanggung Jawab (..) Cap dan Nama Jelas