KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN SURVEI PERILAKU BERISIKO DAN PERILAKU PENCEGAHAN TERINFEKSI HIV DI LAPAS KEROBOKAN, DENPASAR, BALI 1. Nama responden 2. Blok 2. Nomor urut wawancara 4. Tanggal wawancara (TGL/BLN/TAHUN) 5. Lamanya wawancara Jam sampai ( menit) 6. Nama pewawancara 7. Nama pemeriksa 10. Tanggal diperiksa 11. Catatan pewawancara 12. Catatan pemeriksa 11. Tanda tangan pemeriksa

I. DEMOGRAFI DAN KARAKTERISTIK LAINNYA 1. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 2. Umur 3. Pendidikan terakhir 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Sarjana/Universitas 4. Suku 1. Bali 2. Jawa 3. Luar Bali/Jawa:... 5. Lama di tahan... tahun,... bulan 6. Masa pidana...tahun,... bulan 7. Status penangkapan 1. Narkotika 2. Kriminal 8. Riwayat dipenjara sebelumnya,... kali 9. Ikut serta dalam salah satu kegiatan pembinaan di LP? 10. Jika Ya, kegiatan apa yang diikuti? (Jawaban boleh lebih satu) 11. Berapa kali dalam sebulan Anda mengikuti kegiatan tersebut? Bagian II a. Perbengkelan b. Yoga c. Kesehatan d. Kesenian e. Lain-lain,... a. Perbengkelan:... b. Yoga:... c. Kesehatan:... d. Kesenian:... e. Lain-lain:...

II. PERILAKU BERISIKO DAN PERILAKU PENCEGAHAN INFEKSI HIV A. Pengetahuan (penularan dan pencegahan HIV) 1. Apakah pernah mendengar tentang HIV dan AIDS? 2. Sepengetahuan Anda, bagaimana cara penularan HIV? (Boleh lebih dari satu pilihan. Probing: apalagi?) 3. Sepengetahuan Anda, bagaimana cara mencegah penularan HIV? (Boleh lebih dari satu pilihan. Probing: apalagi?) 4. Darimana Anda mengetahui hal-hal yang tersebut di atas? (Boleh lebih dari satu pilihan. Probing: apalagi?) Bag. B a. Hubungan seks tanpa pelindung b. Berganti-ganti pasangan c. Tranfusi darah yang tercemar d. Dari Ibu hamil dengan HIV ke bayi e. Penggunaan jarum suntik yang telah tercemar e. Lainnya,... a. Hubungan seks berisiko selalu memakai kondom b. Tidak berganti pasangan c. Tidak melakukan hubungan seks e. Tidak berbagi jarum dengan penasun lain f. Tidak berbagi peralatan lain (pisau cukur) g. Lainnya,... a. TV/Radio/Koran b. Petugas Penyuluh/klinik di LP c. Petugas Penyuluh di luar LP d. Teman sesama warga binaan e. Teman di luar LP f. Brosur di dalam LP g. Brosur di luar LP f. Lainnya,... B. Perilaku dan Pressure Teman Sesama Napi 1. Dalam setahun terakhir, sepengetahuan Anda, apakah ada teman-teman Anda yang menggunakan obat-obat narkotika? 2. Sepengetahuan Anda, berapa teman-teman Anda yang menggunakan narkotika tersebut? p 5... orang

3. Narkotika jenis apa yang dipergunakan? 1. Ekstasi/ineks 2. Narkotika suntik 3. Narkotika lainnya,... 4. Apakah teman-teman Anda tersebut pernah mengajak Anda untuk ikut menggunakan narkotika? 5. Sepengetahuan Anda, adakah teman-teman Anda yang melakukan hubungan seks dengan teman sesama WB di dalam LP? 6. Jika Ya, berapa banyak teman-teman yang Anda tahu melakukan hal tersebut? 7. Sepengetahuan Anda, apakah mereka yang melakukan hal tersebut melakukan hubungan seks dengan sesama jenis, lain jenis atau keduanya? p 9... orang 1. Sesama jenis 2. Lain Jenis 3. Keduanya 8. Apakah teman-teman Anda tersebut pernah mengajak Anda untuk berhubungan seks? C. Perilaku terkait penggunaan jarum suntik narkotika 1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anda menggunakan obat-obat narkotika? 2. Sejak kapan Anda menggunakan narkotika tersebut, sebelum atau setelah berada di LP? Bagian D Bagian D 1. Sebelum di LP 2. Setelah di LP 3. Jika Ya, obat-obat apa saja yang pernah Anda gunakan? (Probing: Apalagi?) Disuntikkan Tidak disuntikkan Tidak a. Heroin (putauw) 1 2 3 b. Diazepam (valium, xanax,..) 1 2 3 c. Amphetamine (Shabu-shabu) 1 2 3 d. Subutex (Buprenorphine) 1 2 3 e. Methadone 1 2 3 f. Codein 1 2 3 g. Opium/Candu 1 2 3 h. Ketamine 1 2 3 i. Extasi 1 2 3 j. LSD 1 2 3 k. Lainnya:... 1 2 3

4. Jika disuntikkan: a. Jika dirata-rata, berapa kali dalam seminggu Anda menggunakan narkotika yang disuntikkan? b. Jika setiap hari, berapa kali dalam sehari Anda menggunakan narkotika yang disuntikkan? 5. Dalam seminggu terakhir, berapa orang yang menyuntik narkotika bersama-sama Anda? 6. Dalam seminggu terakhir, darimana Anda memperoleh jarum suntik? (Boleh lebih dari satu. Probe: Apalagi?) 7. Dari semua jawaban tersebut, mana yang paling sering?... 8. Ketika menyuntikkan narkotika yang terakhir dengan teman-teman Anda, apakah Anda menggunakan jarum yang sama yang telah digunakan oleh orang lain? 9. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan memperoleh jarum suntik baru? 10. Jika Ya, seberapa sering Anda mengalaminya? 11. Apakah Anda memiliki kebiasaan mencuci jarum yang telah digunakan orang lain sebelum Anda gunakan sendiri?... kali... kali... orang a. Klinik LP b. Petugas Klinik c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP d. Meminjam dari teman e. Petugas outreach f. Membuat sendiri g. Penjual narkotika h. Penjual jarum suntik i. Petugas LP j. Lainnya,... p 11 p 11 p 11 1. Setiap hari 2....x/minggu 3....x/bulan 4. Lainnya,... p 13 p 13 p 13 12. Jika Ya, cairan apa yang Anda gunakan untuk mencuci jarum tersebut? 1. Air 2. Air bekas 3. Air Panas 4. Alkohol 5. Sabun/detergen

6. Pemutih 7. Lainnya,... 13. Selama seminggu terakhir, cairan apa yang paling sering Anda gunakan untuk mencuci jarum tersebut? 14. Apakah Anda pernah menggunakan cairan pemutih untuk mencuci jarum? 15. Jika Ya, dimana Anda memperoleh cairan pemutih tersebut? 16. Jika Ya, seberapa sering Anda menggunakan cairan pemutih tersebut? 17. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan mendapatkan cairan pemutih tersebut? 18. Jika Ya, seberapa sering Anda mengalaminya? 19. Apakah Anda memiliki kebiasaan menggunakan sendok atau wadah pencampur heroin bersama-sama dengan teman lain? 20. Jika Ya, seberapa sering Anda melakukannya? Tuliskan satu pilihan sesuai dengan option di pertanyaan no 10:... p 19 p 19 p 19 a. Klinik LP b. Petugas Klinik c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP d. Meminjam dari teman e. Petugas outreach f. Petugas LP j. Lainnya,... 1. Setiap hari 2....x/minggu 3....x/bulan 4. Lainnya,... p 19 p 19 p 19 1. Setiap hari 2....x/minggu 3....x/bulan 4. Lainnya,... Bagian E Bagian E Bagian E 1....x/hari 2....x/minggu 3....x/bulan 4. Lainnya,...

21. Apakah Anda memiliki kebiasaan mencuci atau membersihkan alat-alat tersebut sebelum Anda gunakan sendiri? E. Perilaku terkait hubungan seksual 1. Selama di LP, apakah Anda pernah melakukan hubungan seks? 2. Jika Ya, seberapa sering Anda melakukan hubungan seks dalam seminggu terakhir? 3. Jika Ya, hubungan seks jenis yang mana yang Anda lakukan dalam seminggu terakhir? (Bisa lebih dari satu. Probing: Apalagi?) 4. Jika Ya, dengan berapa orang yang berbeda anda melakukan hubungan seks dalam seminggu terakhir? 5. Apakah Anda/pasangan Anda menggunakan kondom pada saat hubungan seks yang terakhir? 6. Apakah Anda/pasangan Anda selalu menggunakan kondom setiap kali berhubungan seks di LP? 7. Dimana atau dari siapa Anda memperoleh kondom untuk berhubungan seks? (Boleh lebih dari satu. Probing: Apalagi?) 8. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan memperoleh kondom untuk hubungan seks? 9. Jika Ya, seberapa sering Anda mengalaminya? p 14... kali a. Vaginal b. Anal c. Oral d. Lainnya,...... orang a. Klinik LP b. Petugas Klinik c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP d. Meminjam dari teman e. Petugas outreach f. Petugas LP j. Lainnya,... p 10 p 10 1....x/minggu 2....x/bulan 3....x/3 bulan 4. Lainnya,...

10. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks karena dipaksa oleh orang lain, selama di LP? 11. Jika Ya, berapa kali Anda mengalaminya selama di LP? 12. Apakah dalam hubungan seks saat itu, Anda atau pasangan Anda menggunakan kondom? 13. Hubungan seks jenis mana yang Anda lakukan saat itu? 14. Sebelum di LP, apakah Anda pernah membeli/membayar orang lain untuk berhubungan seks dengan Anda? 15. Jika Ya, apakah Anda/pasangan Anda selalu menggunakan kondom? 16. Sebelum di LP, apakah Anda pernah dibayar orang lain untuk berhubungan seks dengan Anda? 17. Jika Ya, apakah Anda/pasangan Anda selalu menggunakan kondom? p 14 p 14... kali a. Vaginal b. Anal c. Oral d. Lainnya,... p 16 p 16 p 16 p 16 E. Perilaku terkait cara penularan selain hubungan seks dan jarum suntik 1. Apakah Anda memiliki tato? p 8 p 8 2. Jika Ya, apakah Anda memiliki tato tersebut sebelum atau setelah di LP? 3. Jika setelah di LP, siapa yang membuat tato tersebut? 4. Apakah jarum yang digunakan tersebut juga digunakan untuk teman-teman Anda di LP? 1. Sebelum di LP 2. Setelah di LP 1. Petugas klinik LP 2. Teman warga binaan 3. Lainnya,...

5. Apakah jarum yang digunakan tersebut adalah jarum baru? 6. Apakah jarum yang digunakan tersebut telah dibersihkan dengan alkohol atau sejenisnya? 7. Apakah teman-teman Anda di LP juga membuat tato pada orang yang sama dengan Anda? 8. Apakah Anda memasang sesuatu perhiasan ataupun yang lain di salah satu bagian di tubuh Anda selama di LP? 9. Jika Ya, siapa yang memasang aksesoris atau alat tersebut? 10. Apakah alat-alat yang digunakan tersebut juga digunakan untuk teman-teman Anda di LP? 11. Apakah jarum yang digunakan tersebut telah dibersihkan dengan alkohol atau sejenisnya? 12. Apakah teman-teman Anda di LP juga memasang aksesoris atau alat tertentu pada orang yang sama dengan Anda? 13. Apakah Anda pernah berbagi alat cukur dengan teman Anda selama di LP? Bagian F Bagian F 1. Petugas klinik LP 2. Teman warga binaan 3. Lainnya,... Bagian F 14. Jika Ya, seberapa sering? 1.... x/hari 2....x/minggu 3....x/bulan 4. Lainnya,...

E. KONTRIBUSI PROGRAM PENYULUHAN DAN SUBSTITUSI METHADON Pertanyaan untuk semua responden 1. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan atau mendapat informasi tentang HIV selama di LP? p disesuaikan perilaku p disesuaikan perilaku 2. Jika Ya, informasi apa saja yang pernah Anda peroleh selama di LP? (Jangan dibacakan, probing: Apalagi?) a. Penularan HIV melalui hubungan seks tanpa kondom b. Penularan HIV lebih tinggi pada anal seks c. Penularan melalui pemakaian jarum suntik bersama-sama d. Penularan melalui pemakaian sendok/wadah pencampur heroin bersama-sama d. Pencegahan melalui pemakaian kondom yang konsisten e. Pencegahan melalui pemakaian pemutih f. Pencegahan melalui program tukar jarum suntik dengan PL g. Pencegahan melalui program methadon Pertanyaan Untuk Responden Pengguna Narkotika Jarum Suntik 3. Apakah Anda menjadi peserta program methadon saat ini? 4. Jika Tidak, alasan tidak menjadi peserta program methadon. 5. Jika Ya, apakah saat ini Anda masih aktif sebagai peserta program tersebut? p 5 p 5............... p 7 6. Jika Tidak, mengapa?......... 7. Apakah sewaktu menjadi peserta program ini, Anda masih menyuntik heroin atau obat lainnya?

8. Apakah Anda pernah menerima jarum suntik baru dari petugas outreach di LP? 9. Jika Ya, seberapa sering Anda menerima jarum suntik baru tersebut? 10. Menurut Anda, apakah jarum suntik yang dibagikan tersebut telah mencukupi kebutuhan Anda p 12 (sesuaikan perilaku) p 12 (sesuaikan perilaku) 1.... x/minggu 2.... x/bulan 3. Lainnya,... 11. Jelaskan alasan jawaban no 10 tersebut 12. Apakah Anda pernah melakukan tes untuk mengetahui status HIV Anda selama di LP? 13. Jika Ya apakah tes tersebut adalah inisiatif Anda sendiri atau setelah mendapatkan konseling dr petugas kesehatan/petugas lapangan? Pertanyaan Untuk Responden Yang Mengaku Berhubungan Seksual di LP 14. Menurut Anda, apakah program penyediaan kondom untuk hubungan seks di LP telah sesuai kebutuhan? 15. Jelaskan alasan jawaban no 14 16. Apakah Anda pernah melakukan tes HIV selama di LP untuk mengetahui status HIV Anda? 17. Jika Ya apakah tes tersebut adalah inisiatif Anda sendiri atau setelah mendapatkan konseling dr petugas kesehatan/petugas lapangan? 1. Sendiri 2. Petugas 3. Keduanya

Hambatan-hambatan lain dalam berperilaku aman 18. Apakah hambatan-hambatan Anda, selain dari yang telah disebutkan sebelumnya, dalam upaya mencegah penularan HIV di LP? Wawancara telah selesai sampai disini Kami mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini